雷 澍，朱美飛，智屹惠，夏國蓮，夏婷婷，黃立權(quán)，毛詩昊，陳哲奇

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科·浙江 杭州 310006)

膿毒癥是ICU常見的危重癥,具有高發(fā)病率、高死亡率以及高治療費用的“三高”特點。急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)是膿毒癥常見并發(fā)癥，臨床上常表現(xiàn)為腹脹、便秘、反流嘔吐、胃殘留量(GRV)增多、喂養(yǎng)不耐受甚至腹內(nèi)壓增高及腸屏障功能損害。AGI導(dǎo)致的喂養(yǎng)不耐受往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良甚至免疫力下降，進而容易繼發(fā)嚴(yán)重的感染甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，最終加重膿毒癥，增加死亡風(fēng)險[1-2]。筆者既往研究發(fā)現(xiàn)臨床上膿毒癥急性胃腸損傷患者中醫(yī)辨證以氣機阻滯型為主，且應(yīng)用中醫(yī)中藥治療取得了一定的療效[3]。鑒于此，本文對采用自擬理氣方治療膿毒癥氣機阻滯型急性胃腸損傷患者進行系統(tǒng)觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機單盲對照研究方法，選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2019年1月—2021年6月連續(xù)收治的膿毒癥合并中醫(yī)辨證為氣機阻滯型AGI患者。 入ICU第1天納入110例患者且按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，5 d治療觀察過程中有10例退出研究，其中2例轉(zhuǎn)院、4例轉(zhuǎn)科，4例自動出院。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn)最后實際入組100例，觀察組和對照組分別為50例和50例。兩組患者年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、基礎(chǔ)疾病等入住ICU時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組膿毒癥患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入住本院ICU，符合膿毒癥(參照2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn))診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且AGI為Ⅱ 級和Ⅲ 級(參照歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)制訂的AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5])，同時中醫(yī)證型分型診斷為氣機阻滯[6-7]；年齡滿18周歲的成人患者；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲；預(yù)計入ICU后生存時間<3 d；既往存在嚴(yán)重胃腸道疾病者，如消化道潰瘍、炎癥性腸病、消化道腫瘤等；正在參加其他藥物臨床試驗者；孕產(chǎn)婦；入ICU 24 h后血流動力學(xué)仍未穩(wěn)定；家屬拒絕參與者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 中途終止試驗，如中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，患者或患者家屬自動放棄治療等。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均給予原發(fā)疾病及積極抗感染治療、留置鼻胃管每6 h回抽胃內(nèi)容物量判斷GRV，在循環(huán)呼吸功能基本穩(wěn)定后實施腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)并根據(jù)GRV調(diào)整EN飼入量及速度等常規(guī)治療。觀察組則加用中藥自擬理氣方：枳實15 g、厚樸15 g、黃芩12 g、木香6 g、大腹皮15 g、檳榔15 g、青皮9 g、六神曲10 g；腹脹殊甚，大便不通者，加大黃15 g(后下)、芒硝15 g(沖服)；噯氣嘔惡明顯，或伴舌苔厚膩者，加姜半夏12 g、陳皮12 g；每天1劑，濃煎100 mL，分早晚兩次，或根據(jù)腹脹情況分多次鼻飼或口服，共治療5 d(入組后第1～5日)。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 腹內(nèi)壓(IAP) 每6 h監(jiān)測1次IAP，采用間接測量法[8]，取其平均值為當(dāng)日IAP，記錄治療前和治療3、5 d的IAP。

2.2.2 血清二胺氧化酶(DAO)活性 于治療前和治療3、5 d采集患者外周靜脈血，用ELISA法檢測DAO活性，試劑盒購自Sigma-aldrich公司。

2.2.3 胃腸功能衰竭評分(GIF) 按照Annika R等[9]制訂的評分方法。

2.2.4 ICU院內(nèi)獲得性肺炎(HAP-ICU) 記錄入ICU 48 h后發(fā)生或出ICU后48 h內(nèi)發(fā)生肺炎患者數(shù)。

2.2.5 機械通氣(MV)時間、入住ICU時間及28 d病死率 觀察兩組患者的MV時間、入住ICU時間及28 d病死率。

2.2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄觀察組中藥治療后是否出現(xiàn)肝腎功能損害、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不良反應(yīng)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者各時段胃腸功能比較 兩組治療3 d和5 d后DAO、IAP、GIF評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；觀察組治療5 d后DAO、IAP、GIF評分及均較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；見表2。

表2 兩組患者各時段胃腸功能指標(biāo)比較

3.2 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較 治療組患者MV時間較對照組顯著縮短、HAP-ICU發(fā)生率較對照組顯著降低(均P<0.05)，入住ICU時間和28 d病死率兩組間比較無顯著性差異(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較

3.3 觀察組中藥治療不良反應(yīng)發(fā)生情況 未見患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

急性胃腸損傷是膿毒癥臨床常見合并癥，可以表現(xiàn)為惡心嘔吐、胃潴留、腹瀉、腸鳴音異常、腸道擴張、喂養(yǎng)不耐受綜合征(Feeding Intolerance Syndrome，F(xiàn)IS)、腹腔內(nèi)高壓(Intraabdominal Hypertension，IAH)、腹腔間隔室綜合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)、消化道出血、下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)等，目前國內(nèi)外已有的研究均未在單純西醫(yī)治療膿毒癥并發(fā)急性胃腸損傷方面取得顯著的療效,但是急性胃腸損傷的救治對膿毒癥患者的預(yù)后非常重要,而中醫(yī)藥可能成為突破性的措施,因此進行中西醫(yī)結(jié)合的方法防治膿毒癥急性胃腸損傷的研究顯得更為迫切。

筆者以往的研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)中醫(yī)理論采用的中醫(yī)藥手段治療膿毒癥急性胃腸損傷具有一定的療效[10-11]，本文在既往研究的基礎(chǔ)上進一步觀察自擬理氣方對膿毒癥氣機阻滯型急性胃腸損傷患者的干預(yù)效果?！端貑枴れ`蘭秘典論》有云：“脾胃者,倉廩之官?！崩顤|垣在脾胃論中指出：“內(nèi)傷脾胃,百病由生?！北砻髌⑽腹δ茉诩膊∞D(zhuǎn)歸中的重要作用,說明了“得胃氣則生,無胃氣則死”的理論。根據(jù)臨床癥狀及體征,膿毒癥急性胃腸損傷中醫(yī)當(dāng)屬“痞滿”“泄瀉”“腹脹”“腹痛”“便秘”等范疇。前期的研究,經(jīng)過辨證分析將膿毒癥急性胃腸功能損傷主要分成4個證型：氣機阻滯、濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀以及脾胃虛弱[12]。ICU中的病人有其特殊性，由于長期臥床、情志抑郁、飲食不能自調(diào)等原因，急性胃腸損傷往往以氣機郁滯為其基本病機，除臨床氣機阻滯證型最為常見外，其余各證往往均伴有氣滯之象，因此治療時，在辨證施治的前提下，強調(diào)行氣導(dǎo)滯，在此基礎(chǔ)上，再配合燥濕、活血、健脾，并貫穿于急性胃腸損傷治療的始終。對于氣機阻滯型患者，辨證論治時主張胃氣以通為和，以降為順，治療之要，無論虛實，皆以理氣為先。故自擬理氣導(dǎo)滯方，本方系由枳實導(dǎo)滯丸及木香檳榔丸加減化裁而來。方中枳實、厚樸行氣消積；木香、檳榔行氣導(dǎo)滯；大腹皮行氣寬中，又可行水消腫；黃芩清熱燥濕；青皮疏肝理氣，且可消積化滯；六神曲消食和胃。諸藥合用，行氣導(dǎo)滯、清熱消積、疏肝理氣，可用于飲食內(nèi)停及肝氣郁結(jié)所導(dǎo)致的氣機阻滯而見脘腹脹滿，甚則脹痛，大便秘結(jié)，噯氣矢氣等癥。若大便不通，腹脹殊甚，則加用大黃、芒硝攻積泄熱，潤燥軟堅，合方中枳實、厚樸即為大承氣湯，峻下熱結(jié)，取急下存陰之意，但需注意中病即止。若噯氣嘔惡明顯，或伴舌苔厚膩，則加姜半夏、陳皮和胃降逆，燥濕化痰。

本研究則將膿毒癥氣機阻滯型急性胃腸損傷(AGI)Ⅱ級和Ⅲ級患者作為研究對象。其中的觀察指標(biāo)DAO是一種人類小腸黏膜上皮細胞胞漿中具有高度活性的細胞內(nèi)酶。正常狀態(tài)時DAO在外周血中活性穩(wěn)定，但當(dāng)機體受到嚴(yán)重應(yīng)激或創(chuàng)傷后致腸黏膜損傷時，血清DAO水平明顯升高[13]；因此在本研究采用血清DAO水平來反映膿毒癥AGI患者腸黏膜屏障的完整性和損傷程度。IAP升高常常是急性胃腸損傷的嚴(yán)重結(jié)果和臨床表現(xiàn)，GIF評分是客觀反映胃腸整體功能的指標(biāo)。由于胃腸功能比較復(fù)雜，故本研究采用DAO、IAP、GIF評分等多項指標(biāo)評估胃腸功能變化。本研究結(jié)果表明，在采取針對膿毒癥的常規(guī)治療后，多數(shù)患者的胃腸功能都能有所好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為DAO、IAP、GIF評分3項指標(biāo)在兩組治療3 d和5 d時都比治療前有明顯好轉(zhuǎn)，說明膿毒癥規(guī)范的常規(guī)治療非常重要。在本研究中，入組第3天治療組與對照組對比，IAP、DAO及GIF評分的差異尚不顯著，但第5天觀察組與對照組對比，IAP、DAO及GIF均顯著降低；可能是由于早期中藥尚未完全起效；而隨著治療時間的延長，中醫(yī)辨證治療的作用逐漸顯現(xiàn)，患者的腸黏膜通透性降低，胃腸動力得以改善，腹內(nèi)壓降低，胃腸功能障礙得到糾正。本研究還顯示，隨著觀察組胃腸動力、腸屏障功能的改善，其HAP發(fā)生率較對照組顯著降低，MV時間明顯縮短；提示膿毒癥氣機阻滯型急性胃腸損傷患者中藥改善胃腸功能后不但能減低HAP-ICU發(fā)生，還可以改善營養(yǎng)狀態(tài)和降低腹腔壓力，從而有助于早日脫機成功。

綜上所述，自擬理氣方治療能有效地改善膿毒癥氣機阻滯型AGIⅡ級和Ⅲ級患者的胃腸動力和腸屏障功能，且能進一步減少HAP的發(fā)生，縮短機械通氣時間，但對入住ICU時間和28 d死亡率影響不顯著。但由于本研究納入對象老年人偏多，觀察時間不長，樣本量偏小，可能使臨床研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，以后應(yīng)進行更大樣本量的研究，制訂中遠期療效評價指標(biāo)，同時進行更進一步的作用機制的相關(guān)研究。