張有強 龍 龍 董廷陽 石朝鑫 王 允 高鵬

遵義市第五人民醫(yī)院骨科，貴州遵義 563000

脛骨是人體承重的重要骨骼，是小腿雙骨之一，位于小腿的內側，承擔了5/6 的下肢體重。由于脛骨前方皮下組織和肌肉較為薄弱，血液供應也相對較差，缺乏脂肪及肌肉的防護，易受到直接暴力損傷從而導致骨折。脛骨骨折主要根據(jù)骨折部位及嚴重程度進行針對性治療，穩(wěn)定骨折可通過手法復位、石膏固定及骨牽引技術等治療；不穩(wěn)定性骨折、多段骨折及開放性骨折，鋼板固定能為其提供可靠固定，使得脛骨骨折端解剖復位，也是治療脛骨骨折的常用方法。脛骨表淺，鋼板固定本身會對骨血供造成一定影響，容易出現(xiàn)延遲愈合、不愈合甚至皮膚軟組織感染、骨髓炎等。近年來隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，骨科醫(yī)師對于生物力學的重視程度越來越高，生物力學負荷分擔裝置——髓內釘也隨之應運而生。髓內釘不但能提高內固定的穩(wěn)定性，且能使應力均勻分布，對軟組織的損傷小，對骨折端血運干擾小，能促進骨折愈合，減少脛骨骨折相關并發(fā)癥的發(fā)生。本文對脛骨骨折患者采用髓內釘內固定治療的研究進展等進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 髓內釘?shù)膽眠M展

髓內釘于20 世紀80 年代中期正式使用，美國軍事外科醫(yī)生Nicholas Senn 率先進行了髓內釘固定試驗。髓內釘對骨折的固定原理屬于對稱的中央型內夾板固定，也屬于軸心固定，應力分布均勻，固定后骨折端即可獲得較好的對位、對線，負重時骨折端的應力可通過主釘和鎖定釘傳導，允許骨折端有微動，可刺激骨痂生長，從而促進骨愈合。脛骨骨折行髓內釘固定具有手術操作簡單、切口小、損傷少、失血少等優(yōu)點；患者可早期下地負重活動，避免局部或全身并發(fā)癥等諸多優(yōu)點，得到了不斷發(fā)展和廣泛應用。隨著醫(yī)療技術水平的不斷發(fā)展，髓內釘?shù)倪m用范圍得到了進一步擴展。多方向鎖定螺釘進一步增加了其穩(wěn)定性，角穩(wěn)定鎖釘利用髓內釘及鎖釘建立了角穩(wěn)定結構，使得髓內釘固定的穩(wěn)定性得到了進一步提高。因此，髓內釘技術的不斷發(fā)展也使得髓內釘內固定成為治療脛骨骨折的可靠選擇。陳寧等研究顯示，脛骨下端關節(jié)骨折患者使用髓內釘進行固定后均未出現(xiàn)骨折不愈；戚珊紅等、陳安富等同樣對脛骨下端骨折（遠端關節(jié)面未受損）者進行髓內釘治療，結果同樣顯示具有良好的治療效果；李國勝等對髓內釘及鋼板治療脛骨骨折的成本及收費費用進行比對，結果顯示髓內釘內固定治療性價比更高，能代替鎖定鋼板成為更加經(jīng)濟有效的治療手段。

2 髓內釘內固定在脛骨骨折中的應用

2.1 在脛骨近端骨折中的應用

脛骨近端骨折多是暴力創(chuàng)傷所致，易累及周圍軟組織、血管及神經(jīng)，嚴重者甚至會遺留關節(jié)功能障礙。由于脛骨髓腔解剖結構呈漏斗狀，從而縮小了髓內釘與骨骼的接觸面積，主釘直徑與脛骨近端髓腔存在明顯差異，導致主釘在髓腔內出現(xiàn)滑動現(xiàn)象，穩(wěn)定性相較于鋼板差。近年來隨著髓內釘?shù)陌l(fā)展，阻擋釘有效彌補了這一缺陷，阻擋釘能縮小髓腔內空隙，有效增強固定效果，改善骨折復位，糾正脛骨近端骨折的成角移位，限制髓內釘主釘旋轉；同時克服應力遮擋效應，增加髓內釘與骨骼的接觸面積，使用時能更加穩(wěn)定并符合人體生物力學。

2.2 在脛骨中段骨折中的應用

脛骨中段骨折通常指脛骨骨干骨折，一旦出現(xiàn)骨折會對下肢的負重能力產(chǎn)生嚴重影響，其治療方法也從傳統(tǒng)的鋼板固定逐步發(fā)展至髓內釘內固定。傳統(tǒng)鋼板固定治療脛骨骨干骨折容易對周圍軟組織及血供造成一定程度的破壞，術后還可能遺留大片瘢痕，進而導致內固定手術失敗，從美觀、心理或生理均會對患者來帶一定程度的傷害。脛骨骨干屬于長狀骨，髓腔較為狹窄，使用髓內釘進行內固定時很少發(fā)生主釘滑動現(xiàn)象，更利于骨折端的對位、對線，更好地閉合復位，對骨折周圍軟組織及血液供應形成的破壞極小，骨折延遲愈合、不愈合及感染等并發(fā)癥罕見。研究顯示，脛骨中段骨折患者在髓內釘內固定術后復查時未發(fā)現(xiàn)骨痂生長，此時可去除遠端鎖釘，由靜態(tài)固定轉變?yōu)閯討B(tài)固定，對骨折端形成適當壓力，促進骨細胞分化，更有利于骨痂形成，促進骨折愈合。在固定時進行的擴髓所產(chǎn)生的骨碎屑還具備內植骨的作用，能進一步促進骨折愈合，有效縮短恢復時間。

2.3 在脛骨遠端骨折中的應用

脛骨遠端骨折多指累及踝關節(jié)的骨折，多由高能量損傷所致，會導致關節(jié)面破損，引起脛骨負重面解剖結構的改變。生物力學研究發(fā)現(xiàn)，用髓內釘內固定進行治療時所用主釘難以與遠端髓腔完全匹配，進行固定時缺少足夠的骨皮質進行支撐，且近端鎖釘也無法較好地維持脛骨力線。因此，對于早期脛骨遠端骨折，髓內釘內固定治療受到了極大的限制甚至直接禁用。但隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，髓內釘內固定憑借著微創(chuàng)、低感染風險及中軸固定等優(yōu)點，尤其阻擋釘、多平面螺釘以及超遠交鎖脛骨髓內釘?shù)炔煌鑳柔數(shù)某霈F(xiàn)，降低了復位難度以及畸形愈合率，使得髓內釘內固定能應用于脛骨遠端骨折的治療中。

3 鋼板內固定與髓內釘內固定的療效及并發(fā)癥比較

目前，臨床對于鋼板及髓內釘治療脛骨骨折的療效究竟哪個更勝一籌，仍舊存在較大爭議。馮健及趙梁等研究表明，相對于鋼板固定，雖然髓內釘內固定患者的膝關節(jié)疼痛發(fā)生率較高，但其手術時間更短，術中進行透視時間及手術創(chuàng)口更小，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生率。脛骨骨折使用髓內釘內固定固然具有愈合率高，對人體軟組織損傷較小等優(yōu)點，但醫(yī)師技術水平不同，髓內釘內固定同樣也存在因復位困難、鎖定不當及內固定失敗等技術問題而導致的畸形愈合。前膝疼痛同樣也是髓內釘內固定的常見并發(fā)癥，究其原因，可能與在進行髓內釘內固定時造成的關節(jié)內結構與髕下神經(jīng)受損以及髓內釘突出等有關。

周劍等對脛骨骨折患者應用髓內釘治療后膝關節(jié)疼痛進行了前瞻性研究，結果表明，術后出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛者多為髓內釘至脛骨近端關節(jié)面及脛骨前緣距離較短者，髓內釘取出后患者的疼痛得到明顯改善，但目前臨床對于髓內釘取出的時機尚未有統(tǒng)一的標準。傳統(tǒng)鋼板固定雖然能對骨折部位提供絕對穩(wěn)定且有助于骨折復位，但該方式手術切口較大，導致傷口崩裂、皮膚軟組織感染、骨髓炎等風險增加，致使二次手術風險提高。雖然近些年隨著科技水平的不斷發(fā)展，對于鋼板固定也進行了相應的改良，但其作為內置固定物仍舊會對靜脈及隱神經(jīng)造成一定損傷，且同髓內釘一樣，需要移除鋼板后才能減輕患者的不良反應。

4 總結與展望

隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，交通事故導致脛骨骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高趨勢。鋼板固定和髓內釘內固定是治療脛骨骨折的常用治療方法，雖然兩種治療方法均在不斷改良，但隨著髓內釘類型的不斷改進、增多，克服了髓內釘與骨髓腔不匹配的重大難題后，髓內釘內固定便以其獨特的優(yōu)勢逐漸成為臨床治療更為偏好的治療方式。尤其是隨著交鎖髓內釘?shù)某霈F(xiàn)更使其成為脛骨骨折治療的常用治療方法，但術后患者出現(xiàn)膝前慢性疼痛、畸形愈合等并發(fā)癥，仍舊是目前臨床急需攻克的難題。國內諸多醫(yī)師嘗試新的手術入路以及研究新的諸如延長髓內釘?shù)扔靡猿C正畸形愈合，但手術入路的改變是否能減輕術后膝前慢性疼痛尚未得到證實，需要更進一步的研究以獲取更多的臨床證據(jù)。