曾凡英 廖 琪 嚴(yán)來秀

贛州市中醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

肱骨骨折是骨科臨床常見癥，常發(fā)生于肱骨干、外頸等部位，多由間接暴力或直接暴力所致。老年人群肱骨骨折發(fā)生率較高，且老年患者多存在骨質(zhì)疏松，病情一般較為嚴(yán)重。有研究證實，肱骨骨折易引發(fā)患者出現(xiàn)活動障礙和牙痛、局部性疼痛及腫脹等表現(xiàn)。手術(shù)治療是目前臨床治療此病的常用方法，通常術(shù)后疼痛劇烈，疼痛所誘發(fā)血管痙攣與炎性反應(yīng)因子釋放不但會對患肢恢復(fù)產(chǎn)生影響，而且患者還會因懼怕疼痛而不敢進(jìn)行早期功能鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，因此，實現(xiàn)良好鎮(zhèn)痛效果非常重要。患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient–controlled intravenous analgesia，PCIA）是目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效手段，應(yīng)用于骨科、婦科等多個領(lǐng)域。有研究指出，臨床進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時，常使用阿片類藥物舒芬太尼，鎮(zhèn)痛效果佳。而且也有報道表明，術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛對手術(shù)患者恢復(fù)有積極意義。鑒于此，本研究分析并比較不同鎮(zhèn)痛藥物方案下，PCIA 對老年肱骨骨折術(shù)后疼痛的干預(yù)作用，旨在探究更優(yōu)的鎮(zhèn)痛藥物方案，現(xiàn)做分析研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至12 月贛州市中醫(yī)院收治的80 例患者，根據(jù)治療方法不同將其分為A、B、C、D 組，每組各20 例。4 組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性，見表1。本研究已征得贛州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：20201201）。

表1 4 組患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行上腹部手術(shù)，具有手術(shù)指征；②年齡≥60 歲；③術(shù)前無認(rèn)知功能低下；④對本研究均知曉同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對研究開展不配合者；②失訪者或依從性低下者；③伴其他重度系統(tǒng)性病癥者。

1.3 治療

4 組患者術(shù)前均進(jìn)行禁食、禁飲等準(zhǔn)備，開放靜脈通道，加強(qiáng)心率、血壓、血氧飽和度與心電監(jiān)測?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽砗停ɑ颍┥窠?jīng)阻滯麻醉。麻醉結(jié)束后給予4 組患者術(shù)后PCIA，各組具體方案如下。

A 組患者采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼治療，具體用法：右美托咪啶1μg/kg+舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊10mg 加0.9%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）氯化鈉注射液稀釋至100ml，2ml/h，追加每次2ml，鎖定時間15min。

B 組患者采用右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼治療，具體用法：右美托咪啶1.5μg/kg+舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊10mg 加0.9%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）氯化鈉注射液稀釋至100ml，2ml/h，追加每次2ml，鎖定時間15min。

C 組患者采用右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼治療，具體用法：右美托咪啶2μg/kg+舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊10mg 加0.9%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）氯化鈉注射液稀釋至100ml，2ml/h，追加每次2ml，鎖定時間15min。

D 組患者采用舒芬太尼治療，具體用法：舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊10mg 加0.9%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）氯化鈉注射液稀釋至100ml，2ml/h，追加每次2ml，鎖定時間15min。采用PCIA 進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛過程中密切監(jiān)測患者基本生命體征情況，如血壓、心率等，如發(fā)生異常應(yīng)及時給予干預(yù)措施?；颊叱鲈汉蟛杉嚓P(guān)信息進(jìn)行分析比較。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，總分為10 分，于術(shù)后4h、8h、24h、36h 分別對患者進(jìn)行疼痛評估，0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛；②鎮(zhèn)靜效果采用鎮(zhèn)痛程度評估表（Richmond Agitation–Sedation Scale，RASS）進(jìn)行評估，評分為0 分時為最佳鎮(zhèn)靜療效，評分范圍為4～5 分，分值與鎮(zhèn)痛效果呈反比，即評分越高代表鎮(zhèn)靜效果較差，評分越低代表鎮(zhèn)靜過度；③不良事件發(fā)生情況：嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留；④統(tǒng)計PCIA 按壓次數(shù)與藥物用量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 4 組患者術(shù)后疼痛VAS 比較

術(shù)后疼痛VAS 分析顯示，A、B、C 組均低于D組，B 組低于A、C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表2。

表2 4 組患者術(shù)后疼痛VAS 評分比較（，分）

2.2 4組患者舒芬太尼用藥總量和PCIA按壓次數(shù)比較

舒芬太尼用藥總量和PCIA 按壓次數(shù)分析顯示，相比于D 組，A、B、C 組更少，且A、C 組均高于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表3。

表3 4 組患者舒芬太尼用藥總量和PCIA 按壓次數(shù)比較（）

2.3 4 組患者不良事件發(fā)生率比較

與D 組比較，A、B、C 組的不良事件發(fā)生率更低，與B 組比較，A、C 組不良事件發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（=5.243，<0.05），見表4。

表4 4 組患者不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 4 組患者鎮(zhèn)靜評分比較

與A 組[（3.89±0.15）分]比較，B 組[（2.03±0.15）分]、C 組[（0.13±0.01）分]、D 組[（2.19±0.26）分]評分更低，且C 組評分低于B、D 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（=5.983，<0.05）。

3 討論

肱骨骨折在老年人群中發(fā)生率較高，對老年患者危害較大。疼痛是老年肱骨骨折患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。臨床中針對術(shù)后疼痛的主要治療手段是術(shù)后PCIA。術(shù)后鎮(zhèn)痛雖然可顯著緩解患者疼痛癥狀，但藥物帶來的不良反應(yīng)問題也不容忽視。部分患者在使用術(shù)后PCIA 時可能發(fā)生低血壓、呼吸抑制等癥狀，易危及生命。多項臨床研究表明，藥物的選擇對術(shù)后PCIA 療效的影響較大。因此，選擇合適的藥物是提高術(shù)后PCIA 療效及安全性的重要因素。

右美托咪定是一種α腎上腺素受體激動藥，其有較高選擇性，利用血液循環(huán)進(jìn)入腦脊液，能對中樞神經(jīng)纖維αA 受體作用，可將鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用效果充分發(fā)揮出來，而且還能對血管平滑肌受體予以刺激，使血管收縮，延長局部麻醉藥物作用時間。另外，右美托咪定藥物呈一定的劑量依賴性，因此藥物劑量越高鎮(zhèn)痛效果越好，但該藥物可能存在封頂效應(yīng)，因此探究右美托咪定的最佳應(yīng)用劑量具有重大的臨床價值。本研究以舒芬太尼單藥為對照，分析比較不同劑量右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼對老年肱骨骨折患者術(shù)后疼痛的影響，以探究右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼在PCIA 中的臨床價值及右美托咪啶的最優(yōu)應(yīng)用劑量。本研究結(jié)果顯示，與D 組比較，A、B、C 組患者疼痛評分更低，PCIA 按壓次數(shù)更少，舒芬太尼用藥總量更少，不良事件發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。B 組患者上述指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于A、C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。從上述結(jié)果中可看出，右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼PCIA 療效顯著優(yōu)于舒芬太尼單藥。分析發(fā)現(xiàn)，中劑量右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼PCIA 療效更佳。鎮(zhèn)靜評分分析顯示，C 組患者的鎮(zhèn)靜評分偏低，鎮(zhèn)靜過度，A 組和D 組患者的鎮(zhèn)靜評分過高，鎮(zhèn)痛稍有不足，B 組患者的鎮(zhèn)靜效果最佳，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。分析發(fā)現(xiàn)，B組方案的鎮(zhèn)靜效果最佳。上述結(jié)果顯示，中劑量右美托咪啶+舒芬太尼+托烷司瓊鎮(zhèn)痛效果最佳，提示中劑量是右美托咪啶應(yīng)用的最佳劑量，其原因可能與該藥物的劑量依賴性和封頂效應(yīng)相關(guān)。

綜上所述，右美托咪啶1.5μg/kg+舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊10mg 聯(lián)合鎮(zhèn)痛在臨床中顯示出更優(yōu)的療效，該鎮(zhèn)痛方案具備良好的臨床應(yīng)用價值。但是本次研究時間較短，選取患者數(shù)量較少，因此，關(guān)于該麻醉方案的其他優(yōu)勢還需要賴于后續(xù)研究進(jìn)行更深入的探究。