錢瑾 李國棟 李為民 王仲略 應(yīng)蘇回

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，浙江杭州 310015

結(jié)直腸癌是全球第3 大常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第2 大原因，5 年生存率在疾病早期為90%，而在疾病晚期只有14%，且發(fā)病率和病死率還在逐年增加，嚴(yán)重影響患者的生命健康。大腸息肉尤其是腺瘤性息肉被認(rèn)為是結(jié)直腸最常見的癌前病變，其發(fā)生率隨著年齡增加而增高，因此，發(fā)現(xiàn)大腸息肉應(yīng)盡早治療，以防其發(fā)展為癌。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡下切除已成為治療大腸息肉的首選治療方法，但仍會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，如出血、穿孔等，以出血最為常見，尤其是術(shù)后遲發(fā)性出血，若處理不恰當(dāng)，可造成嚴(yán)重后果。本研究通過觀察大腸息肉內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）術(shù)后嚴(yán)重遲發(fā)性出血患者的急診腸鏡下止血效果并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為臨床治療遲發(fā)性出血提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2022 年3 月于杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心行EMR 治療大腸息肉并發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血的15 例患者為研究對(duì)象?；颊逧MR術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血，經(jīng)藥物保守治療后仍有活動(dòng)性出血，均給予急診腸鏡下止血治療。納入患者均為男性，年齡34～72 歲，平均（53±11）歲；合并高血壓2 例，鎖骨下動(dòng)脈夾層1 例，合并冠心病且長期口服阿司匹林和氯吡格雷1 例。本研究經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施[倫理審批號(hào)：2022（E2）–KS–067]。

1.2 方法

1.2.1 器械 電子結(jié)腸鏡（奧林巴斯貿(mào)易有限公司）、金屬鈦夾及推送器（南微醫(yī)學(xué)科技有限公司）。

1.2.2 急診腸鏡操作方法 電子結(jié)腸鏡從肛門進(jìn)鏡，找到出血部位后，予0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗出血病灶，經(jīng)腸鏡活檢孔道置入金屬鈦夾推送器，調(diào)整鈦夾角度對(duì)準(zhǔn)病灶輕輕按壓，釋放鈦夾，將出血部位或裸露血管夾閉。在原鈦夾部位出血者，于周邊增加鈦夾加固止血，鈦夾使用個(gè)數(shù)根據(jù)止血效果及病變范圍而定。再次于0.9%氯化鈉溶液沖洗，觀察5～10min 確認(rèn)無出血后退鏡。該操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生完成，檢查前所有患者均簽署知情同意書后再行腸鏡治療。

1.2.3 術(shù)后處理 患者經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后，囑臥床休息，監(jiān)測心率、血壓等生命體征，常規(guī)禁食24h、補(bǔ)液等治療，關(guān)注患者黑便或便血的情況。

1.3 出血的判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 遲發(fā)性出血的判定標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡切除大腸息肉手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時(shí)至30d 內(nèi)發(fā)生的消化道出血，且滿足以下兩條及兩條以上：①患者出現(xiàn)黑便、便血或頭暈癥狀；②血紅蛋白下降2g/dl 以上；③血壓降低20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或脈搏頻率增加基線的20%以上，再次進(jìn)行腸鏡檢查時(shí)見腸道出血。

1.3.2 再出血的判定標(biāo)準(zhǔn) 在最初結(jié)腸鏡成功止血后發(fā)生的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸出血，且需要再次干預(yù)。滿足以下兩條及兩條以上：①黑便或便血次數(shù)較前明顯增加；②治療后癥狀無改善，或改善后再次加重；③血紅蛋白進(jìn)行性降低；④內(nèi)鏡檢查提示再出血。

1.3.3 止血效果評(píng)價(jià) 止血效果判定標(biāo)準(zhǔn)：即刻止血為內(nèi)鏡下見出血停止，觀察5～10min 未見再出血表現(xiàn)，癥狀較前改善，生命體征穩(wěn)定。有效止血為術(shù)后24h～7d 內(nèi)未觀察到再出血表現(xiàn)，且患者生命體征穩(wěn)定。徹底止血為內(nèi)鏡治療后7～30d 內(nèi)無再出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 出血部位

15 例患者均行急診腸鏡止血，1 例患者內(nèi)鏡下僅見大量暗紅色血液及血凝塊，未見活動(dòng)性出血，其余14 例患者共發(fā)現(xiàn)18 處息肉切除術(shù)后創(chuàng)面或裸露血管出血。出血部位分別為右半結(jié)腸6 處，橫結(jié)腸7 處，左半結(jié)腸5 處。

2.2 術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的息肉直徑

18 處發(fā)生遲發(fā)性出血的息肉中，直徑10mm 的7處（38.9%），直徑≥10mm且<20mm的7處（38.9%），直徑≥20mm 的4 處（22.2%）。其中直徑≥10mm 的共11 處（61.1%）。

2.3 息肉病理類型

18 處發(fā)生出血息肉的病理類型分別為：管狀絨毛狀腺瘤5 處（27.8%），其中1 處合并局部腺上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，管狀腺瘤10 處（55.6%），絨毛狀腺瘤1 處（5.6%），增生性息肉2 處（11.1%），前3 種息肉屬于腺瘤性息肉，共16 處，占88.9%。

2.4 術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生時(shí)間

15 例患者中，24h 內(nèi)發(fā)生遲發(fā)性出血4 例，最短發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6h。其余患者于術(shù)后24h 發(fā)生遲發(fā)性出血，多發(fā)生在術(shù)后1～4d。

2.5 急診腸鏡治療評(píng)價(jià)

1 例患者行腸鏡下見全結(jié)腸腸腔內(nèi)大量暗紅色血液及血凝塊，沖洗后未見活動(dòng)性出血，分別在病灶處鈦夾邊緣增加鈦夾夾閉創(chuàng)面后觀察無活動(dòng)性出血后退鏡，該患者術(shù)后拒絕住院觀察，予門診隨訪。14 例患者均發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，出血原因多為息肉切除術(shù)后創(chuàng)面邊緣滲血或見裸露血管出血，大部分鈦夾仍在位，均于出血病灶處或鈦夾邊緣增加鈦夾進(jìn)行加固止血。所有患者均成功止血，即刻止血率100%。14 例患者術(shù)后住院觀察，24h～7d 均無再出血表現(xiàn)，達(dá)到有效止血，有效止血率93.3%。1 例患者首次腸鏡下止血后2d 再次發(fā)生活動(dòng)性出血，再出血率為6.7%，再次行急診腸鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)為另一息肉切除創(chuàng)面滲血，鈦夾夾閉創(chuàng)面后止血。術(shù)后觀察24h后至7d 無再出血表現(xiàn)，達(dá)到有效止血?；颊叽蟊銤撗D(zhuǎn)陰，確認(rèn)無再出血者予出院。術(shù)后繼續(xù)隨訪至30d，所有患者均未發(fā)生再次出血及并發(fā)癥，徹底止血率為100%。

3 討論

美國癌癥協(xié)會(huì)指南指出，存在3 個(gè)以上的腺瘤、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或具有絨毛特征的，或息肉直徑1cm 以上的患者更容易進(jìn)展為結(jié)直腸癌。因此，早期切除大腸息肉尤其是高危腺瘤可降低大腸癌的發(fā)生率和病死率。經(jīng)內(nèi)鏡切除大腸息肉已成為目前最常用的治療方法，主要的手術(shù)方式包括EMR 和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)安全性高，操作簡便，創(chuàng)傷小，不僅患者的住院費(fèi)用低，而且大大縮短住院時(shí)間。但治療過程中也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、穿孔、電凝綜合征等，其中以出血最為常見，包括術(shù)中即刻出血和術(shù)后遲發(fā)性出血。即刻出血通常在息肉切除后立即發(fā)生，大多數(shù)可在內(nèi)鏡手術(shù)過程中立即進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，很少造成嚴(yán)重后果。遲發(fā)性出血的發(fā)生率為0.3%～6.1%，通常在手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時(shí)至30d 內(nèi)發(fā)生，部分患者出血較為嚴(yán)重，若早期未識(shí)別或處理不及時(shí)，可造成嚴(yán)重后果。

一項(xiàng)回顧性的隊(duì)列研究對(duì)3788 例患者的5981次息肉切除術(shù)進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)息肉直徑>10mm、息肉位于右半結(jié)腸、尤其是有蒂型和亞蒂型的息肉及內(nèi)鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)均是發(fā)生遲發(fā)性出血的潛在危險(xiǎn)因素。王嘉琪等對(duì)825 例大腸息肉患者的基本信息和息肉特征進(jìn)行了多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有高血壓病史、術(shù)中出血和息肉直徑≥10mm 等因素與遲發(fā)性出血密切相關(guān)。另一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，合并心血管疾病、高血壓、息肉直徑>10mm 和息肉位于右半結(jié)腸被認(rèn)為是遲發(fā)性出血的重要危險(xiǎn)因素。Okugawa等發(fā)現(xiàn)使用抗血栓藥物也是發(fā)生遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素之一，正在服用抗血栓藥物的患者更容易發(fā)生即刻出血和遲發(fā)性出血。潘宜久等對(duì)近10 年的國內(nèi)外數(shù)據(jù)進(jìn)行了Meta 分析，指出男性、高血壓、糖尿病、息肉直徑>10mm、腺瘤性息肉均為影響結(jié)直腸遲發(fā)性出血的主要危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)結(jié)直腸息肉EMR 術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的15 例患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)所有患者均為男性，2 例合并高血壓病，1 例合并冠心病且長期口服抗血小板藥物，息肉直徑≥10mm 的患者占61.1%，腺瘤性息肉占88.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，但本研究患者的出血部位無明顯特異性。本研究中有1 例患者止血后再次出血，該患者長期口服阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板治療，雖術(shù)前已停藥6d，但仍發(fā)生較為嚴(yán)重的遲發(fā)性出血，考慮可能與該患者合并冠心病長期口服多種抗血小板藥且息肉≥10mm 并位于升結(jié)腸等多個(gè)高危因素有關(guān)。因此，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，提前采取恰當(dāng)措施進(jìn)行預(yù)防，可減少術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。

對(duì)于遲發(fā)性出血患者的治療，如少量出血，可不干預(yù)，經(jīng)禁食、補(bǔ)液及使用止血藥物等保守治療后出血可停止，部分患者出血較嚴(yán)重，經(jīng)保守治療無效的，應(yīng)積極行急診腸鏡尋找出血部位及出血原因，并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡下止血的方法很多，包括黏膜下注射腎上腺素、電凝止血、金屬鈦夾止血等。黏膜下注射腎上腺素短期內(nèi)可取得較好的效果，但遠(yuǎn)期效果不佳，可能會(huì)發(fā)生再出血。電凝止血產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)容易造成腸黏膜損傷，急診止血時(shí)病灶處大多數(shù)仍有鈦夾殘留，故操作難度較大，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生穿孔。金屬鈦夾可通過牢固鉗夾組織，阻斷動(dòng)靜脈血流，達(dá)到止血效果，是目前常用的預(yù)防和治療出血方法，但也存在鈦夾脫落或移位、或沒有將血管完全閉合等因素而發(fā)生再出血。因此使用鈦夾止血與操作者的經(jīng)驗(yàn)、鈦夾鉗夾的位置、牢固程度及是否將出血血管完全機(jī)械性閉合等有關(guān)。一項(xiàng)Meta 分析顯示，內(nèi)鏡下切除≥10mm 的大腸息肉后，預(yù)防性使用鈦夾在一定程度上可降低術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的患者是否有較好的治療效果，并未提到。Guo等研究顯示，對(duì)于結(jié)直腸小息肉（≤10mm）術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的患者，使用至少2 個(gè)以上的鈦夾進(jìn)行止血更安全。本研究中操作者均采用鈦夾止血，在出血病灶處或在原鈦夾邊緣增加鈦夾，將出血部位或裸露血管完全夾閉，從而達(dá)到較好的止血效果。

綜上所述，息肉≥10mm 的腺瘤性息肉術(shù)后更容易發(fā)生遲發(fā)性出血，多發(fā)生在術(shù)后4d 內(nèi)，術(shù)后需密切關(guān)注。發(fā)生遲發(fā)性出血的患者保守治療不能緩解時(shí)，急診腸鏡止血是最及時(shí)、最有效的方法，在止血過程中應(yīng)用金屬鈦夾或再增加鈦夾個(gè)數(shù)進(jìn)行止血可達(dá)到滿意效果。