萬(wàn) 林，劉培蓮，余 蓉，羅利娟，李 紅，侯思閃，陶 敏

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，安徽 合肥 230031)

近年來(lái)，慢性腎臟疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)成年人群中慢性腎臟病(CKD)的患病率已達(dá)10.8%(約有1.2億患者)[1]，終末期腎臟疾病(ESRD)是慢性腎臟疾病發(fā)展最嚴(yán)重的階段，其最主要的腎臟替代治療方法是維持性血液透析(MHD)，約90.3%以上腎衰患者依靠MHD維持生命[2]。MHD治療雖然給患者帶來(lái)有益治療效果，但也需要患者終生面對(duì)疾病和治療帶來(lái)的生理、心理和社會(huì)問(wèn)題。生活方式的改變、各種并發(fā)癥的產(chǎn)生、不可逆轉(zhuǎn)的腎功能下降、藥物的不良反應(yīng)、高額的醫(yī)療費(fèi)用等各種因素使MHD患者承擔(dān)著巨大的心理壓力[3-4]。因此，在充分透析的基礎(chǔ)上，如何發(fā)揮透析患者的主觀能動(dòng)性，改善其身心健康狀況，是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》[5]顯示，截至2018年12月，中國(guó)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)8.29億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)到59.6%，手機(jī)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)8.17億。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和普及，移動(dòng)醫(yī)療已成為全新的醫(yī)療服務(wù)模式[6]。本研究基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將MHD患者的健康教育主動(dòng)延伸至院外，融入患者的日常生活中，以促進(jìn)健康行為，提高其疾病的自我管理水平和生活質(zhì)量，具體研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便取樣法，選擇2019年12月至2020年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心確診為ESRD并進(jìn)行MHD治療的患者作為研究對(duì)象共83例，采用完全隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，其中對(duì)照組40例，干預(yù)組43例，干預(yù)組為每周一、三、五進(jìn)行透析的患者，對(duì)照組為每周二、四、六進(jìn)行透析的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲；每周透析≥2次，透析時(shí)間≥3個(gè)月；意識(shí)清楚，知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有嚴(yán)重的心、腦、肺等并發(fā)癥；不能合作者。干預(yù)組和對(duì)照組患者在年齡、性別、婚姻等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻等人口學(xué)資料。(2)自我管理行為問(wèn)卷：由王愛(ài)平等[7]研發(fā)，問(wèn)卷以MHD患者為研究對(duì)象，主要了解透析患者自我管理行為水平。該問(wèn)卷包括25個(gè)條目，分為4個(gè)維度：“液體和離子的限制行為”“飲食量的管理行為”“軀體和社會(huì)心理活動(dòng)”“一般狀態(tài)的管理和社會(huì)心理行為”。計(jì)分方式采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，1～4分表示“從不這樣”至“總是這樣”，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的自我管理行為越好。該問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.812，各緯度的Cronbach′s α系數(shù)分布于0.716～0.826。(3)護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表：表示MHD患者對(duì)目前護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意程度，分值為0～100分,每10分為一個(gè)等級(jí)選項(xiàng)[8]。

1.2.2團(tuán)隊(duì)成員 由6名護(hù)士、2名醫(yī)生組成。其中，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師1名，均從事血液凈化專(zhuān)科護(hù)理5年以上，具有較強(qiáng)的溝通能力；醫(yī)生為血液凈化中心主治醫(yī)師，具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2.3干預(yù)方法 (1)對(duì)照組：給予MHD患者常規(guī)護(hù)理和健康教育。宣教內(nèi)容與干預(yù)組相同，先設(shè)定主題，然后分階段依次推送健康教育內(nèi)容；宣教時(shí)間與干預(yù)組同步；宣教形式主要以口頭講解為主，并發(fā)放紙質(zhì)講義。(2)干預(yù)組：給予MHD患者常規(guī)護(hù)理和“互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”，健康教育形式多樣化，包括微視頻、PPT、動(dòng)畫(huà)、小講課、病例照片等。以時(shí)間進(jìn)展分階段依次推送內(nèi)容，各階段設(shè)定主題，以主題展開(kāi)健康教育內(nèi)容。第1～6周主題內(nèi)容包括：(1)微時(shí)代線(xiàn)上健康教育模式；(2)腎臟功能與CKD的介紹；(3)加速腎功能損傷的因素；(4)透析相關(guān)知識(shí)普及；(5)健康行為對(duì)MHD患者的重要性；(6)心理調(diào)節(jié)與社會(huì)應(yīng)對(duì)。第7～24周主題內(nèi)容包括：(1)平衡膳食；(2)合理水分控制；(3)營(yíng)養(yǎng)治療方案；(4)食品交換份的說(shuō)明；(5)常用藥物的選擇及注意事項(xiàng)；(6)適合的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；(7)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及留置導(dǎo)管的日常護(hù)理；(8)日常自我監(jiān)測(cè)；(9)透析前后指導(dǎo)；(10)常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防；(11)負(fù)性情緒合理釋放及社會(huì)應(yīng)對(duì)障礙的調(diào)節(jié)；(12)鈉、鈣、磷各類(lèi)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及異常處理。第25～36周推送主題包括：(1)消極病例的危害及影響；(2)營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)；(3)鈉、鈣、磷各類(lèi)指標(biāo)異常的危險(xiǎn)；(4)禁忌及謹(jǐn)慎的食物；(5)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及留置導(dǎo)管異常狀況；(6)并發(fā)癥的影響及危害。第37～48周推送主題包括：(1)針對(duì)分析各患者綜合反饋及有效應(yīng)對(duì)；(2)常見(jiàn)障礙問(wèn)題應(yīng)對(duì)。每周推送1個(gè)主題內(nèi)容，分成多個(gè)部分展開(kāi)，以2～3種不同的形式呈現(xiàn)。第25～48周反復(fù)穿插推送第7～24周的主題內(nèi)容，幫助患者強(qiáng)化和鞏固宣教內(nèi)容。每次線(xiàn)上開(kāi)展健康教育后，鼓勵(lì)患者給予及時(shí)反饋，團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)反饋內(nèi)容及時(shí)討論、解答。由團(tuán)隊(duì)成員和干預(yù)組患者組建微信群，群內(nèi)包括6名護(hù)士、2名醫(yī)生、43例透析患者，由2名醫(yī)生和2名護(hù)士負(fù)責(zé)線(xiàn)上交流、討論及咨詢(xún)，其余4名護(hù)士負(fù)責(zé)健康教育內(nèi)容的制作和推送。

2 結(jié) 果

2.12組患者自我管理得分比較 干預(yù)前，2組患者自我管理各領(lǐng)域得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，2組患者自我管理各領(lǐng)域得分均有提高，干預(yù)組患者在“液體和離子的限制行為”“軀體和社會(huì)心理活動(dòng)”2個(gè)領(lǐng)域的得分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)12個(gè)月后，干預(yù)組患者自我管理各領(lǐng)域得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2～4。

表2 干預(yù)前2組患者自我管理各領(lǐng)域得分比較分)

表3 干預(yù)6個(gè)月2組患者自我管理各領(lǐng)域得分比較分)

表4 干預(yù)12個(gè)月2組患者自我管理各領(lǐng)域得分比較分)

2.22組干預(yù)6、12個(gè)月后護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度得分比較 干預(yù)6、12個(gè)月后，干預(yù)組患者的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組干預(yù)6、12個(gè)月后護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度得分比較分)

3 討 論

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為MHD患者提供了一種新型健康教育模式。傳統(tǒng)健康宣教多是對(duì)既定健康教育內(nèi)容的照本宣科，缺少反饋信息和效果評(píng)價(jià)，且地點(diǎn)局限于醫(yī)院，健康教育的深度有限，忽視了對(duì)患者居家期間飲食、生活、運(yùn)動(dòng)等的指導(dǎo)，對(duì)健康行為的影響往往不明顯[9]。與傳統(tǒng)健康宣教模式不同，互聯(lián)網(wǎng)的普及和發(fā)展使移動(dòng)醫(yī)療成為當(dāng)下一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式?；ヂ?lián)網(wǎng)作為信息傳遞和交流的工具，與健康教育相結(jié)合，能為MHD患者提供一種簡(jiǎn)單、方便、有效、新型的移動(dòng)化健康教育模式。其內(nèi)容和形式豐富多樣，信息傳播方便快捷，覆蓋面積廣，不再局限于患者住院治療期間，主動(dòng)延伸至院外，融入患者的日常生活中，符合時(shí)代需求[10-11]。

應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的健康教育更有助于提高M(jìn)HD患者自我管理水平。研究結(jié)果顯示，干預(yù)6、12個(gè)月后，患者的自我管理得分明顯提高，干預(yù)組在“液體和離子的限制行為”“軀體和社會(huì)心理活動(dòng)”2個(gè)維度的得分明顯高于對(duì)照組。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為MHD患者提供健康教育指導(dǎo)，方便患者及其家屬進(jìn)行在線(xiàn)或離線(xiàn)學(xué)習(xí)，增加他們對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解。患者利用碎片化的時(shí)間學(xué)習(xí)健康宣教內(nèi)容，也能對(duì)其不健康行為有提醒作用，且不受限于院內(nèi)，不受透析治療的干擾，易于患者融入生活中。在醫(yī)生、護(hù)士、病友長(zhǎng)期的網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)下，不斷強(qiáng)化患者正確的自我管理意識(shí)，有助于持續(xù)性提高和改善患者自我管理行為。DIAMANTIDIS等[12]和BENNETT等[13]研究也顯示，借助互聯(lián)網(wǎng)建立健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，能有效提高自我管理水平，促進(jìn)患者有效實(shí)施自我管理、自我監(jiān)測(cè)，提高患者疾病治療依從性，促進(jìn)患者健康行為的改變，是一項(xiàng)提高患者生活質(zhì)量的有效措施。傳統(tǒng)宣教模式所提供的信息相對(duì)抽象和專(zhuān)業(yè)化，不具備通俗易懂性，操作的可行性低；互聯(lián)網(wǎng)多媒體技術(shù)使宣教形式豐富多樣，將復(fù)雜枯燥的知識(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)單、通俗化，更容易讓患者接受和理解，動(dòng)畫(huà)、視頻、圖片能夠更形象、客觀地展示如何做到平衡膳食、選擇適宜的運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行有效的疾病自我監(jiān)測(cè)。

應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的健康教育提高了MHD患者滿(mǎn)意度。臨床上衡量護(hù)理質(zhì)量的重要核心指標(biāo)之一是患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度，其反映了患者所期望和實(shí)際接受護(hù)理服務(wù)相吻合的程度。護(hù)理滿(mǎn)意度高的患者個(gè)體能夠更好地接受醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議，整體醫(yī)療護(hù)理配合度高[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，能在治療和長(zhǎng)期健康管理上為MHD患者提供足夠、合理的支持，滿(mǎn)足患者對(duì)健康教育的需求；由于互聯(lián)網(wǎng)具有及時(shí)性、有效性，滿(mǎn)足了患者隨時(shí)隨地在線(xiàn)反饋和咨詢(xún)需求，增強(qiáng)了護(hù)患間的溝通效率，提升了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)的信任和依從性。

健康教育借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，打破了空間和時(shí)間的局限。多樣化的健康教育形式和豐富的內(nèi)容也更能滿(mǎn)足患者的需求，提高了患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度，加強(qiáng)了患者有效的自我管理，促進(jìn)了健康行為的改變，提升了患者疾病治療依從性、MHD患者生活質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度。