陳書梅，張又之，杜 紅，肖 娟，梁澤容△

[重慶市紅十字會醫(yī)院(江北區(qū)人民醫(yī)院)：1.內(nèi)分泌科；2.疼痛科，重慶 400020]

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥[1]。糖尿病診斷后10年內(nèi)，約60%～90%的患者會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)病變[2]，其中以疼痛為主要臨床癥狀的痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(PDPN)最為影響患者的生活質(zhì)量和工作能力，往往給患者及其家庭造成巨大的經(jīng)濟和心理負(fù)擔(dān)。PDPN是臨床上頗為棘手的問題，常規(guī)西醫(yī)治療效果較差。研究顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上分別加用中藥、針灸、穴位注射或神經(jīng)阻滯等其他治療措施，可在一定程度上提高PDPN的緩解率[3-5]。因此，本研究將進一步探討中藥、針灸等中醫(yī)綜合療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療PDPN的臨床效果和安全性，旨在為臨床治療PDPN提供新的思路?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2021年8月于本院內(nèi)分泌科住院治療的PDPN患者120例作為研究對象，其中男51例，女69例，年齡40 ～90歲。采用隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C、D組，每組各30例。治療過程中，D組脫落4例，其余3組無脫落。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。PDPN診斷標(biāo)準(zhǔn)：除符合2017年版《中國2型糖尿病防治指南》[6]對于糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)外，患者還有不同程度皮膚、肢體的疼痛，包括針刺痛、燒灼痛、撕裂樣疼痛等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述糖尿病和PDPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡大于或等于18歲；(3)自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病、特殊類型糖尿病或和妊娠期糖尿?。?2)患有糖尿病急性并發(fā)癥；(3)肝功能受損：有明顯臨床癥狀或體征的肝臟疾病、急性或慢性肝炎、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)大于或等于正常值上限的2.5倍；(4)腎功能受損，估算腎小球濾過率(eGFR)<45 mL/(min·1.73 m2)；(5)凝血功能異常；(6)急性心肌梗死，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ/Ⅳ級、左室射血分?jǐn)?shù)小于或等于40%的充血性心力衰竭及腦血管事件(卒中)；(7)合并嚴(yán)重缺氧及感染性疾?。?8)存在嚴(yán)重胃腸道疾患；(9)根據(jù)藥品說明書，存在對研究相關(guān)藥物過敏；(10)非糖尿病周圍神經(jīng)病變所致疼痛。

1.2方法

1.2.1治療方法 A組給予PDPN常規(guī)西醫(yī)治療。(1)控制血糖：進行糖尿病飲食及運動指導(dǎo)，使用口服降糖藥或胰島素將患者空腹血糖控制于4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖低于10.0 mmol/L，避免低血糖；(2)控制血壓：使用口服降壓藥，控制患者血壓低于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)控制血脂：根據(jù)患者血脂水平睡前口服辛伐他汀20 mg/d或阿托伐他汀20 mg/d；(4)抗血小板：睡前口服阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A，國藥準(zhǔn)字J20171021，100 mg/片)100 mg/d；(5)營養(yǎng)神經(jīng)：口服甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107，0.5 mg/片]0.5 mg，3次/天；(6)抗氧化應(yīng)激：采用硫辛酸(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20066706，0.15 g/支)，0.45 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1次/天；(7)改善微循環(huán)：注射用胰激肽原酶(常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023177，40單位/支)，40單位，肌肉注射，1次/天；(8)抑制醛糖還原酶：口服依帕司他膠囊(揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040840，50 mg/粒)50 mg，3次/天。B組在A組的基礎(chǔ)上，請中醫(yī)科醫(yī)師會診進行辨證論治，根據(jù)患者自身情況加用中藥內(nèi)服。C組在A組的基礎(chǔ)上，請中醫(yī)科醫(yī)師會診進行辨證論治，根據(jù)患者自身情況加用中醫(yī)綜合療法，包括中藥內(nèi)服、針灸、穴位注射等。D組在A組的基礎(chǔ)上，請中醫(yī)科醫(yī)師會診加用中醫(yī)綜合療法，并請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診，根據(jù)患者疼痛的神經(jīng)解剖范圍及肌電圖結(jié)果，在超聲引導(dǎo)下進行神經(jīng)阻滯。4組患者均持續(xù)治療14 d。

1.2.2指標(biāo)監(jiān)測 (1)視覺模擬評分法(VAS)：使用一條長約10 cm的標(biāo)尺表示疼痛的程度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分代表最劇烈的疼痛，請患者在標(biāo)尺上最能描述此刻疼痛程度的位置作出標(biāo)記，由臨床醫(yī)師測量其數(shù)值，作為疼痛評分[7]。(2)多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)：該評分為糖尿病周圍神經(jīng)病變的綜合評估工具，由癥狀評分(6分)、反射評分(8分)、感覺檢測評分(5分)等3個部分組成，其診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的適合截斷點為TCSS≥6分，具有較高的敏感度和準(zhǔn)確性。TCSS分值越高表示病情越嚴(yán)重[8]。(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)：該指數(shù)量表從睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間等7個方面評估所有患者治療前、后的睡眠質(zhì)量，總分為21分，評分越高表示睡眠質(zhì)量越差[9]。(4)安全性評估：觀察所有可能與本研究藥物、治療措施相關(guān)的不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、過敏、肌肉酸痛、眩暈、嗜睡、心悸等。

2 結(jié) 果

2.14組患者一般資料及生化資料比較 4組患者在性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)(BMI)、腰圍、血壓、糖化血紅蛋白、AST、ALT、尿素、肌酐、尿酸等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明4組患者具有可比性，見表1。

續(xù)表1 4組患者一般資料及生化資料比較

2.24組患者治療前后VAS評分比較 治療前，4組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，4組患者VAS評分與治療前比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，4組治療后VAS評分由高到低分別為A組、B組、C組、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 4組患者治療前后VAS評分比較[M(P25,P75),分]

2.34組患者治療前后TCSS評分比較 治療前，4組患者癥狀評分、反射評分、感覺評分及TCSS總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，4組患者癥狀評分、反射評分、感覺評分及TCSS總分與治療前比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。癥狀評分組間比較，B組、C組、D組治療后癥狀評分均顯著低于A組，D組治療后癥狀評分顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。反射評分組間比較，C組治療后反射評分顯著低于A組，D組治療后反射評分均顯著低于A組、B組、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。感覺評分組間比較，C組治療后感覺評分顯著低于A組，D組治療后感覺評分均顯著低于A組、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TCSS總分組間比較，4組治療后TCSS評分由高到低分別為A組、B組、C組、D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 4組患者治療前后TCSS評分比較[M(P25,P75),分]

2.44組患者治療前后PSQI評分比較 治療前，4組患者PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，4組患者PSQI評分與治療前比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，A組和B組治療后PSQI評分相近，C組和D組治療后PSQI評分相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但C組和D組治療后的PSQI評分均顯著低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5不良反應(yīng) 僅D組有1例患者在進行神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)明顯的下肢麻木感，觀察12 h后自行緩解，在后續(xù)神經(jīng)阻滯治療中未再出現(xiàn)該不良反應(yīng)。

表4 各組患者治療前后PSQI評分比較分)

3 討 論

PDPN患者數(shù)量眾多，但以積極控制血糖、血脂、血壓等危險因素，營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，抗氧化應(yīng)激，抑制醛糖還原酶及聯(lián)合止痛藥物為主的常規(guī)西醫(yī)治療效果較差，疼痛難以得到快速有效的緩解，嚴(yán)重影響患者的正常生理和心理狀態(tài)，可出現(xiàn)睡眠及情感障礙、營養(yǎng)失調(diào)、運動受限等問題，且醫(yī)療資源消耗較大。因此，探索治療PDPN的新思路迫在眉睫。

近年來，祖國醫(yī)學(xué)在治療PDPN上取得了一定進展。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“消渴痹癥”范疇，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上對PDPN患者進行辨證論治，分別或聯(lián)合加用中藥內(nèi)服、針灸、穴位注射等治療措施均能在不同程度上緩解PDPN患者的疼痛癥狀，VAS評分均有不同程度下降，且可有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[10-13]。方穎等[14]在糖尿病周圍神經(jīng)病變大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯能減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變的機制，可能是因為抑制核因子κB(NF-κB)激活并引發(fā)白細(xì)胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥細(xì)胞因子釋放，進而抑制氧化應(yīng)激和過度炎性反應(yīng)。既往研究表明，神經(jīng)阻滯對緩解神經(jīng)性疼痛也有較好的效果。周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)是麻醉疼痛科常用的麻醉和治療手段，以局部麻醉藥物浸潤神經(jīng)叢，阻斷疼痛信號傳入，可改善下肢的血液循環(huán)，快速有效地緩解疼痛[15]。研究顯示，腰2交感神經(jīng)節(jié)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯均能使PDPN患者的VAS評分明顯下降，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯提高[15-17]。但中藥、針灸、穴位注射等中醫(yī)綜合療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯是否能進一步提高PDPN的緩解率，國內(nèi)外尚少見相關(guān)報道。

本研究將PDPN患者分為4組，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，分別加用中藥、中醫(yī)綜合療法、中醫(yī)綜合療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯，探討聯(lián)合不同治療措施是否能進一步提高疼痛緩解率，顯著改善患者神經(jīng)損傷相關(guān)臨床表現(xiàn)。結(jié)果顯示，4組治療14 d后，VAS評分，TCSS中的癥狀評分、反射評分、感覺評分，以及TCSS總分均較治療前下降，這與趙瑩雪等[10]、鄧秀敏等[11]、張翼生等[16]的研究結(jié)果相一致。除此之外，本研究結(jié)果還顯示，4組治療后的VAS評分和TCSS總分隨著不同治療措施的增加呈逐漸下降趨勢，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯時下降幅度最為明顯，提示中醫(yī)綜合療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯能進一步提高PDPN患者疼痛緩解率，顯著改善神經(jīng)損傷相關(guān)臨床表現(xiàn)。研究表明，約85.5%的PDPN患者存在睡眠障礙，易合并或誘發(fā)焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[18]。因此，本研究應(yīng)用PSQI評分對各組患者治療前、后的睡眠質(zhì)量進行了評估。結(jié)果顯示，4組患者治療后的睡眠質(zhì)量均較治療前改善，而C組、D組對睡眠質(zhì)量的改善作用相較于A組和B組更為明顯，提示聯(lián)合不同治療措施能提高疼痛緩解率，改善患者神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀，從而進一步改善患者的睡眠質(zhì)量。而D組對睡眠質(zhì)量的改善情況未能優(yōu)于C組，考慮原因可能是睡眠受多種因素影響，如情緒、環(huán)境、生活習(xí)慣、其他糖尿病并發(fā)癥等，混雜因素較多，單一PDPN癥狀的改善不足以顯現(xiàn)出2組患者睡眠質(zhì)量的差異。安全性方面，本研究觀察了所有可能與藥物、治療措施相關(guān)的不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、過敏、肌肉酸痛、眩暈、嗜睡、心悸等，僅D組有1例患者在進行神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)明顯的下肢麻木感，觀察12 h后自行緩解，在后續(xù)神經(jīng)阻滯治療中未再出現(xiàn)該不良反應(yīng)，說明中醫(yī)綜合療法和神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)少，總體安全性較高。本研究有4例脫落病例，均為D組患者。究其原因，主要為患者在治療過程中認(rèn)為西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)綜合療法及神經(jīng)阻滯的治療方案較為繁瑣，當(dāng)疼痛癥狀得到有效緩解后，不愿再按此方案治療直至療程結(jié)束。這也提示臨床在實際操作過程中，可根據(jù)患者疼痛癥狀的嚴(yán)重程度及緩解情況，為患者個體化制定和調(diào)整治療方案。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)綜合療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯可快速有效緩解PDPN的疼痛癥狀，臨床療效顯著，且總體安全性較高。雖相較于其他PDPN研究，本研究選取的研究時間較短(14 d)，但更符合實際臨床工作中患者所期望的神經(jīng)性疼痛緩解時間，特別是對住院患者有較大的參考價值。本研究不足之處在于樣本量較小，且未對中醫(yī)綜合療法聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療PDPN的機制展開進一步的探討，后續(xù)的研究可利用動物模型從分子水平對其機制進行更深入的探索。