洪珊珊，莊端端，沈曉娜，金潤(rùn)女，韓延澤△

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院：1.護(hù)理部；2.呼吸內(nèi)科；3.神經(jīng)內(nèi)科，福建 泉州 362000)

煙霧吸入性損傷的發(fā)生率極高，通常是由煙霧、熱力等造成的呼吸道、肺實(shí)質(zhì)損傷，常見(jiàn)于大面積燒傷患者[1-2]。治療煙霧吸入性損傷時(shí)，通常會(huì)建立人工氣道，維持呼吸暢通，保證通氣量，排出氣道分泌物，因此氣道管理是該疾病的關(guān)鍵治療措施[3-4]。但對(duì)于同一事故中的不同煙霧吸入性損傷患者，其病情嚴(yán)重程度也會(huì)因各種因素而產(chǎn)生差異，批量傷需成立專(zhuān)項(xiàng)救護(hù)小組，散發(fā)傷則需針對(duì)患者傷情采取針對(duì)性干預(yù)[5]，所以對(duì)不同損傷程度的患者采取分級(jí)救護(hù)模式顯得尤為重要。分級(jí)救護(hù)模式是通過(guò)分級(jí)調(diào)度、資源配置、分類(lèi)服務(wù)等方式，對(duì)患者劃分級(jí)別實(shí)施救護(hù)，充分考慮患者的個(gè)體及群體差異，采取針對(duì)性的措施，改善患者預(yù)后。本研究對(duì)煙霧吸入性損傷患者施行分級(jí)救護(hù)模式和常規(guī)救護(hù)模式，并對(duì)2組患者的身體指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分等方面進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年2月至2020年2月實(shí)施分級(jí)救護(hù)模式前收治的煙霧吸入性損傷患者40例納入對(duì)照組，患者均為散發(fā)傷；選取2020年3月至2022年3月實(shí)施分級(jí)救護(hù)模式后收治的煙霧吸入性損傷患者40例納入觀察組。觀察組男22例，女18例；年齡19～48歲，平均(35.82±4.32)歲；體重46～84 kg，平均(64.03±8.77)kg。對(duì)照組男23例，女17例；年齡21～52歲，平均(35.69±4.11)歲；體重47～85 kg，平均(63.27±8.51)kg。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意(倫理批號(hào)：2020-14號(hào))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)確診煙霧吸入性損傷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《吸入性損傷臨床診療全國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]；(2)年齡大于或等于18歲；(3)所有患者(或家屬)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心肺疾病史或其他基礎(chǔ)疾??；(2)已知對(duì)所使用藥物過(guò)敏者；(3)患精神類(lèi)疾病者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)患者依從性差，不能遵從醫(yī)囑。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組管理方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)氣道管理，包括CT檢查、氣管鏡檢查、血液化驗(yàn)及適量激素應(yīng)用、霧化吸入、輔助呼吸、靜脈用藥、排痰、翻身等常規(guī)干預(yù)。

1.2.2觀察組管理方法 觀察組患者采取分級(jí)救護(hù)氣道管理模式。(1)根據(jù)《吸入性損傷臨床診療全國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]及臨床癥狀、胸部CT結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等將觀察組患者按照嚴(yán)重程度分為輕、中、重、特重度。其中，輕度為患者癥狀不明顯或輕度胸悶、干咳，血常規(guī)、血?dú)夥治?、肺CT等檢查指標(biāo)正常，患者可生活自理；中度為患者有不同程度的刺激性干咳、咽喉灼痛、氣喘、胸悶等癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)少量增加，患病第3～5天胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部斑片、絮狀影，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶、咽喉、氣管黏膜水腫充血；重度為患者出現(xiàn)陣發(fā)性干咳、呼吸困難、氣喘胸悶、急性呼吸窘迫綜合征等情況，動(dòng)脈血?dú)夥治鲚p度缺氧，血氧分壓(PaO2)<95 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2.10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比大于94.01%，入院日胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺斑片影，雙側(cè)胸腔少量積液，氣管鏡發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管黏膜水腫、出血潰爛；特重度為患者出現(xiàn)陣發(fā)性干咳、胸痛、急性呼吸窘迫綜合征等情況，并發(fā)多器官功能衰竭，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档?，氧合指?shù)降低，入院日胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺廣泛斑片影，肺大泡、雙側(cè)胸腔積液，第2～15天癥狀進(jìn)行性加重，氣管鏡發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管黏膜廣泛水腫、出血潰爛、壞死脫落。根據(jù)不同等級(jí)，制定對(duì)應(yīng)的分級(jí)氣道管理救護(hù)模式。(2)特重度患者救護(hù)。特重度患者于中心重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療，實(shí)施保護(hù)性隔離，層流病房濕度為50%～60%，溫度為20～22 ℃，使用動(dòng)態(tài)空氣消毒器空氣凈化，無(wú)人情況下紫外線燈照射消毒，以減少肺部、呼吸道感染的發(fā)生率；建立2條中心靜脈通道，使用大量激素進(jìn)行沖擊治療；早期氣管切開(kāi)后使用呼吸機(jī)，進(jìn)行體外膜肺氧合治療并行保護(hù)性通氣肺復(fù)張策略；吸痰動(dòng)作輕柔，保持氣道濕潤(rùn)，加強(qiáng)口腔護(hù)理；行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；每天進(jìn)行胸CT、血常規(guī)、血?dú)夥治?、氣管鏡檢查并給予對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥。(3)重度患者救護(hù)。重度患者于呼吸科ICU(RICU)治療，嚴(yán)格消毒隔離以預(yù)防感染；使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，行面罩吸氧；鼓勵(lì)患者有效咳嗽；建立2條靜脈通道，使用大量激素以控制病變；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，早期予流質(zhì)半流質(zhì)飲食，注意進(jìn)食溫度；行胸CT、血常規(guī)、血?dú)夥治?、氣管鏡檢查4項(xiàng)跟蹤檢查；行霧化吸入等對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥。(4)中度患者救護(hù)。中度患者于呼吸科普通病房治療，行靜脈用藥、霧化吸入、吸氧等治療，注意飲食。(5)輕度患者救護(hù)。輕度患者于呼吸科門(mén)診部治療，霧化吸入平喘消炎藥物，調(diào)節(jié)飲食并行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)2組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)。在2組干預(yù)前及干預(yù)后第14天使用肺功能測(cè)定儀(浙江億聯(lián)康醫(yī)療科技有限公司，浙械注準(zhǔn)20182210345)檢測(cè)患者的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)。(2)2組干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分。在2組干預(yù)前及干預(yù)后第14天，使用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[8]對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。SAS包括了20個(gè)項(xiàng)目的自我評(píng)分，各項(xiàng)目以1～4分等級(jí)計(jì)分，總分最高為80分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越嚴(yán)重。SDS包括了20個(gè)項(xiàng)目的自我評(píng)分，各項(xiàng)目以1～4分等級(jí)計(jì)分，總分最高為80分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁越嚴(yán)重。(3)2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分。在2組干預(yù)前及干預(yù)后第14天使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[9]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括總體健康、精神健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)職能、軀體疼痛、精力情況等8個(gè)方面，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 2組患者干預(yù)前FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者干預(yù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平均明顯高于干預(yù)前，觀察組患者干預(yù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平明顯高于對(duì)照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.22組干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，且觀察組患者干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后心理狀態(tài)評(píng)分比較分)

2.32組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組患者干預(yù)后總體健康、精神健康、生理功能、生理職能、情感職能、社會(huì)職能、軀體疼痛、精力情況評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后總體健康、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力情況評(píng)分均明顯高于對(duì)照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

煙霧吸入性損傷患者由于吸入了過(guò)量蒸汽、高熱空氣、有害氣體或煙霧等，極易出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征和肺損傷，有極高的致死率，其中重度患者的致死率達(dá)到了80%[10-11]。而由于該疾病發(fā)生機(jī)制具有特殊性，患者病情嚴(yán)重程度往往有較大差別[12]，因此對(duì)不同情況的患者采取合適的救護(hù)模式顯得尤為重要。本研究對(duì)煙霧吸入性損傷患者采取分級(jí)救護(hù)模式進(jìn)行氣道管理的價(jià)值進(jìn)行研究，以期為此類(lèi)疾病的臨床救護(hù)提供幫助。

在肺部指標(biāo)方面，觀察組患者干預(yù)后FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred水平明顯高于對(duì)照組干預(yù)后，提示應(yīng)用了分級(jí)救護(hù)模式的患者肺部改善情況明顯更好。在觀察組患者中，特重度患者采用體外膜肺氧合治療并行保護(hù)性通氣肺復(fù)張策略，能夠盡量減少I(mǎi)CU呼吸機(jī)通氣患者常見(jiàn)的機(jī)械性肺損傷，另通過(guò)灌注量、氧合器等監(jiān)測(cè)及時(shí)防治溶血、肺部感染和血管栓塞等并發(fā)癥，從而更好地保護(hù)患者的肺部功能。重度患者未切開(kāi)氣管，故使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，便于根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整相對(duì)壓力，也能減輕氣道壓力對(duì)患者肺部造成的消極影響，同時(shí)面罩吸氧接替呼吸機(jī)使用的方式也更為靈活，能夠減少對(duì)患者呼吸道和肺部的刺激損傷[13]。

在生活質(zhì)量和心理狀態(tài)評(píng)分方面，觀察組干預(yù)后總體健康、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力情況評(píng)分均明顯高于對(duì)照組干預(yù)后，SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組干預(yù)后，說(shuō)明觀察組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量明顯更高，焦慮、抑郁情況也得到了更好地改善。分級(jí)救護(hù)模式鼓勵(lì)重癥患者有效咳嗽，相較于特重度患者的被動(dòng)吸痰，這樣更利于排出體內(nèi)的壞死組織等，出現(xiàn)異常組織時(shí)能夠得到及時(shí)檢查與對(duì)癥治療[14]。同時(shí)，不同吸痰方式明顯更適合不同病情的患者。由于重度及特重度患者的氣管食管等部位損傷都較嚴(yán)重，插管和留置都極易再次對(duì)食管黏膜等組織造成損傷，因此相對(duì)于中、輕度患者，重度、特重度患者更頻繁的胸部CT檢查和氣管鏡檢查及干預(yù)也對(duì)防治氣管食管瘺等具有重要積極作用，進(jìn)而取得更好的治療效果[15]。另外，不同嚴(yán)重程度的患者應(yīng)采取不同營(yíng)養(yǎng)支持方式。特重癥患者由于無(wú)吞咽能力，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠更好地避免對(duì)食管等組織形成刺激；重癥患者流質(zhì)、半流質(zhì)飲食方式也能較好地避免對(duì)口咽黏膜的損傷，且營(yíng)養(yǎng)吸收又優(yōu)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康[16]。病情的進(jìn)一步緩解明顯提高了觀察組患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也緩解了患者緊張焦慮的心情。觀察組輕、中度患者的治療方式相對(duì)簡(jiǎn)單，治療周期也相對(duì)較短，對(duì)保持患者的積極心態(tài)具有良好作用，多種因素共同提高了患者的心理狀態(tài)評(píng)分[17]。分級(jí)救護(hù)氣道管理模式有利于對(duì)患者傷情進(jìn)行早期評(píng)估，識(shí)別病情變化及安全隱患，避免救治的滯后性，從而為有效搶救贏得寶貴時(shí)間。

本研究也存在一定局限，如納入患者均為散發(fā)病例，考慮散發(fā)病例與批量傷在救治措施上存在一定差異，如批量傷需成立專(zhuān)項(xiàng)救護(hù)小組，所涉及醫(yī)療資源、人力調(diào)配等要求更高，需觀察分級(jí)救護(hù)在此類(lèi)型患者中的應(yīng)用效果，從而合理分配醫(yī)療資源，達(dá)到最好的救治效果。同時(shí)，針對(duì)分級(jí)救護(hù)還需進(jìn)一步規(guī)范救護(hù)流程，明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，從而避免救治相關(guān)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)煙霧吸入性損傷患者行分級(jí)救護(hù)模式能夠更有針對(duì)性地干預(yù)患者，使患者的肺功能、生活質(zhì)量評(píng)分等均有更明顯的改善。