夏鳳梅，李 芳，鄒 陽，隋 雯，劉永芳，李金芳，童明富

(1.江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院腎病科/國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科/江西省中醫(yī)腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，江西 九江 332000；2.九江學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 九江 332001)

早期慢性腎衰竭癥狀不明顯，少數(shù)可出現(xiàn)腰酸膝軟、神疲乏力、氣短懶言等輕度不適，一旦進入腎衰竭期后上述癥狀逐漸加重，患者生活質(zhì)量差。慢性腎衰竭起病緩慢，病程遷延，在機制上表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。本虛尤以脾腎虛損為主，或由于水氣、濕濁、瘀血、濁毒等病邪損傷腎臟，逐漸發(fā)展成慢性腎衰竭[1]。故而中醫(yī)提出補腎健脾是脾腎氣虛型慢性腎衰竭的治療根本，并根據(jù)兼證不同輔以滲濕利水，活血化瘀的治療方案[2]。然而，慢性腎衰竭患者因體內(nèi)代謝產(chǎn)物的積聚，消化道癥狀明顯，無法服用過多中藥。近年來，中醫(yī)外治法因其不良反應(yīng)小、作用廣泛等特點受到關(guān)注，但是相關(guān)臨床研究較少，未形成規(guī)范化操作[3]。本研究選擇中藥封包聯(lián)合隔姜灸外治于脾、腎俞穴位以期達到補脾健腎之目的，評估兩者聯(lián)合治療脾腎氣虛型慢性腎衰竭患者的臨床療效及其安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 回顧性分析江西省九江市中醫(yī)醫(yī)院2020年9月至2021年9月腎內(nèi)科收治的慢性腎衰竭患者93例。其中，男47例，女46例；年齡22～71歲，平均(54.3±10.7)歲；腎功能1期患者28例，2期患者40例，3期患者25例。入組患者經(jīng)中醫(yī)辨證為脾腎氣虛型，根據(jù)中醫(yī)外治方法的不同分聯(lián)合治療組34例、中藥封包組42例、隔姜灸組17例。見表1。中藥封包組患者年齡大于隔姜灸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)；3組患者在性別、腎功能分期、病程等資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

1.1.2西醫(yī)診斷標準 符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[4]標準中慢性腎功能衰竭1～3期標準，血肌酐水平(Scr)為133～707 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)為10～80 mL/min。慢性腎功能衰竭臨床分期標準：(1)1期，腎功能不全代償期，Scr為133～177 μmol/L，Ccr為50～80 mL/min；(2)2期，腎功能不全失代償期，Scr為>177～442 μmol/L，Ccr 20～<50 mL/min；(3)3期，腎功能衰竭期，Scr為>442～707 μmol/L，Ccr為10～<20 mL/min；(4)4期，尿毒癥期：Scr>707 μmol/L，Ccr<10 mL/min。

1.1.3中醫(yī)辨證標準 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]篩選脾腎氣虛證患者。主證：神疲乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟。次癥：脘腹脹滿，口淡不渴，大便不實。舌脈：舌淡有齒痕，脈沉細。具備主癥2項，次證1項或主證1項，次證2項，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.1.4納入標準 (1)滿足上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；(2)年齡為18～75歲；(3)患者知情同意；(4)中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛型；(5)未進行透析治療。

1.1.5排除標準 (1)合并嚴重感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂；(2)合并重度營養(yǎng)不良、惡性腫瘤等嚴重疾病；(3)合并嚴重高血壓、心力衰竭、肝病、精神??；(4)既往或正在進行血液透析；(5)過敏體質(zhì)或處于妊娠、哺乳期；(6)正在接受激素或免疫抑制劑治療。

1.2方法

1.2.1西醫(yī)常規(guī)治療 予以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，糾正水電解質(zhì)紊亂，控制血壓，改善貧血，控制血糖，糾正心力衰竭，抗感染等，避免使用影響腎功能的藥物。

1.2.2中醫(yī)外治方法 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別給予中藥封包、隔姜灸及聯(lián)合治療。(1)中藥封包治療：用純棉布袋盛裝中藥藥粉制成藥包，用清水淋濕微波爐加熱至50～60 ℃外敷于腎俞、脾俞穴位，在此期間觀察患者有無燙傷及過敏現(xiàn)象。每天1次，7 d為1個療程，共2個療程。藥粉組成：麻黃30 g、桂枝30 g、羌活10 g、冰片3 g、菟絲子20 g、透骨草30 g、丹參20 g、川芎20 g、杜仲50 g，研磨成粉。(2)隔姜灸治療：將新鮮老姜切成厚約0.2～0.3 cm的姜片，在姜面上用針灸針刺數(shù)個小孔，置于腎俞、脾俞穴位。將艾絨搓成棗粒大小置于姜片上點燃灸之，姜片不能烤干烤皺，以皮膚潮紅為止。每天1次，7 d為1個療程，共2個療程。(3)聯(lián)合治療：將上述2種方法聯(lián)合，每天1次，7 d為1個療程，共2個療程。

1.2.3療效觀察 觀察指標：(1)主要中醫(yī)癥狀：腰酸膝軟、神疲乏力、氣短懶言、食少納呆、口淡不渴、腕腹脹滿、大便不實等；(2)不良反應(yīng)：治療期間出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、燙傷、頭暈、惡心、嘔吐等。療效評定標準：中醫(yī)證候積分按照《中藥新藥治療慢性腎衰竭臨床研究引導(dǎo)原則》[5]中脾腎氣虛證之證候分級量化表制定。中醫(yī)癥狀：主癥按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分。次癥按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。舌脈象異常記1分，無異常記0分。在治療前、后評定患者證候積分，積分越高表示癥狀越重。療效評定標準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定。臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，有效率大于或等于90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，有效率為70%～<90%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，有效率為30%～<70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，有效率低于30%。計算公式(尼莫地平法)：=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

2 結(jié) 果

2.13組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 3組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合治療組和中藥封包組患者治療后中醫(yī)證候積分較治療前均有顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而隔姜灸組患者治療后中醫(yī)證候積分下降不明顯。聯(lián)合治療組患者治療后中醫(yī)證候積分較中藥封包組下降更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.23組患者治療后臨床癥狀療效比較 聯(lián)合治療組、中藥封包組和隔姜灸組治療總有效率分別為97.1%、90.5%、64.7%，其中聯(lián)合治療組有效率最高，與其他2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者治療后臨床癥狀療效比較

2.3不良反應(yīng)的觀察 各組患者在治療前、后進行生命體征、心電圖、血常規(guī)、肝功能等指標檢測，未發(fā)現(xiàn)有與治療藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。在治療過程中及治療后，各組患者未出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、燙傷、頭暈、惡性、嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討 論

慢性腎衰竭的病因和發(fā)病機制復(fù)雜，其辨證分型分為正虛五型(脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛)和兼證五型(濕濁、濕熱、熱毒、瘀血、風(fēng)動)[6]。脾腎氣虛型是慢性腎衰竭中的一個重要證型，臨床多表現(xiàn)為神疲乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟，脘腹脹滿，口淡不渴，大便不實。中醫(yī)認為脾為后天之本，腎為先天之本，兩者相互輔助，相互促進，缺一不可。腎氣腎陽虧損，導(dǎo)致脾氣不足，運化無權(quán)。脾氣虛弱，生化之源不足，水谷精微吸收過少，氣血兩虛，先天之精無后天之精補充，臟腑經(jīng)絡(luò)及四肢百骸失于滋養(yǎng)，則見神疲乏力、氣短懶言、面色萎暗、腰酸膝軟等[2]。學(xué)者認為，慢性腎衰竭治療需根據(jù)時期不同進行辨證論治，盡早給予補腎健脾，并輔以活血化瘀、滲濕利水和胃止吐等治療[7]。然而，慢性腎衰竭患者因體內(nèi)代謝產(chǎn)物的積聚，并發(fā)惡性、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，無法服用過多中藥。

中醫(yī)外治法如中藥封包和隔姜灸均具有扶正祛邪、益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)通絡(luò)之功效。研究認為，中藥封包可以改善痛經(jīng)、消化道功能紊亂、骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀[8-10]，延緩腎病進展，減少并發(fā)癥發(fā)生[11-13]。隔姜灸以經(jīng)絡(luò)、臟腑理論為指導(dǎo)，利用艾絨溫烤或熏熨穴位，借其溫經(jīng)散寒、理氣活血功效和生姜的散寒解表、溫中降逆的藥性作用于特定的穴位，對呼吸、消化、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨關(guān)節(jié)疾病具有積極治療作用[14]。腎俞穴是足太陽膀胱經(jīng)的常用腧穴之一，現(xiàn)代中醫(yī)常用于治療腎炎、慢性腎病、腎絞痛等疾病[11,15]。脾俞穴為足太陽膀胱經(jīng)循行路線上位于背部的背俞穴之一，除可治療背痛等局部病癥外，還善于治療脾胃疾患如腹脹、腹瀉、惡性嘔吐、呆納、水腫等[16]。本研究基于慢性腎衰竭早期需補脾健腎的中醫(yī)理念，將中醫(yī)封包聯(lián)合隔姜灸作用于脾腎氣虛性慢性腎衰竭患者的腎俞、脾俞穴位，觀察兩者聯(lián)合治療脾腎氣虛型慢性腎衰竭的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，比較于其他治療組，聯(lián)合治療組中醫(yī)證候積分明顯下降，總有效率最高，表明中藥封包聯(lián)合隔姜灸治療脾腎氣虛型慢性腎衰竭療效確切，顯著改善患者生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單一治療組。中藥封包通過布包的溫熱傳導(dǎo)作用，使局部的毛細血管擴張，血液循環(huán)增加，達到活血化瘀、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之療效[11]。所選中藥如金櫻子、菟絲子、茯苓、川白術(shù)、黃芪、黨參、山茱萸、芡實、紅花等具有補脾健腎之功效。方中黃芪性甘味微溫，具有健脾補中、補氣升陽、托毒生肌、利水消腫等功效；黨參性平味甘，具有補中益氣、生津止渴、健脾益肺等功效；金櫻子性酸味平，具有補腎固精縮尿、澀腸止瀉等功效；菟絲子性平味辛，具有補益肝腎、固精縮尿、明目止瀉等功效；山茱萸味酸、味溫，具有補益肝腎、固虛脫等功效；芡實性平味甘，具有補中益氣、補平止瀉、益腎固精、助氣固元等功效；紅花性辛，具有活血通經(jīng)、散瘀止痛等功效。隔姜灸借助艾柱的溫熱作用，通過生姜的穿透力和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，達到扶正祛邪、溫經(jīng)通絡(luò)等功效[14]；腎俞和脾俞穴均屬于足太陽膀胱經(jīng)，是調(diào)理腎臟和脾胃疾病的要穴[17]，中藥封包和隔姜灸聯(lián)合作用于腎俞和脾俞穴位，兩者發(fā)揮協(xié)同作用。

3組患者一般資料中，中藥封包組年齡高于隔姜灸組，可能與隔姜灸患者入組數(shù)量較少有關(guān)。在研究過程中，聯(lián)合治療組和單一治療組中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，表明中藥封包聯(lián)合隔姜灸治療并不會提高不良事件發(fā)生率，具有良好的安全性。

綜上所述，中藥封包聯(lián)合隔姜灸治療脾腎氣虛型腎衰竭可顯著改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，同時具有操作簡單、經(jīng)濟實用、患者易于接受、不良反應(yīng)小等優(yōu)點。