萬星延，孫曉川△，程崇杰，鄧永兵

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400016；2.重慶市急救中心神經(jīng)外科，重慶 400010)

研究表明，中風是全球第二大死亡原因，也是導致殘疾的主要原因之一[1-2]。自發(fā)性腦出血(ICH)是卒中的一種重要亞型，ICH患者在所有卒中患者中的比例為10%～20%[3]。ICH作為一種高病死率的破壞性疾病，受到持續(xù)關(guān)注。6%～10%的自發(fā)性ICH發(fā)生于腦干[4]。腦干是支配心跳、呼吸、消化在內(nèi)的一系列重要功能的神經(jīng)中樞。腦干出血的病死率極高[5]，僅關(guān)于腦橋出血的相關(guān)研究表明，發(fā)生在腦橋部位的ICH患者整體病死率高達40%～50%[6]。目前雖然針對腦干出血的治療方案仍存在爭議，但腦干出血的患者在疾病早期即存在快速且劇烈的病情變化[7-9]，能夠盡快識別相關(guān)危險信號，盡早做出相應(yīng)對策，對患者的診治和預后評估具有重要意義。

對于ICH患者而言，由于臨床癥狀具有非特異性，有必要進行神經(jīng)影像學檢查?；跈z查的快速性及適用性，目前快速診斷的首選成像方式仍是計算機斷層掃描(CT)，盡早進行CT掃描對明確腦干出血診斷同樣具有顯著意義[9]。研究已經(jīng)證實，某些CT平掃征象能夠獨立預測ICH患者血腫擴大事件的發(fā)生和患者的不良結(jié)局[10]，血腫擴大通常被定義為在重復CT掃描中，血腫體積的絕對值增加超過12.5 mL或大于33%[11]。而準確、有效且及時地預測顱內(nèi)血腫擴大，能夠為早期干預提供信號和靶點。因此，通過CT平掃征象快速識別有血腫擴大風險的患者是一個活躍的研究領(lǐng)域。近年來，隨著不規(guī)則形狀[12]、黑洞征[13]、混合密度征[14]、低密度影[15]、旋渦征[16]等CT平掃征象被報道，CT平掃征象與患者預后的相關(guān)性也逐漸被證實，一部分CT征象的出現(xiàn)能夠獨立預測患者的不良預后。

但是，目前的研究未考慮到小腦幕上和幕下ICH的差異性，現(xiàn)有研究證實的CT平掃征象是否對腦干出血的患者同樣具有預測意義和價值，尚缺乏針對性的研究?；谝陨显?，作者假設(shè)在腦干出血的患者中同樣可以出現(xiàn)類似的CT平掃征象，本研究的目的是探討腦干出血患者的CT平掃征象對患者的不良結(jié)局是否同樣具有預測作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性納入了2014年12月至2021年10月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、重慶市急救中心所收治的腦干出血患者307例。按以下標準納入患者：(1)患者經(jīng)放射科醫(yī)師及神經(jīng)外科醫(yī)師診斷為腦干出血；(2)入院首次頭顱CT時間在患者起病24 h內(nèi)。基于以下條件排除患者：(1)缺失早期影像學資料的患者；(2)有明確創(chuàng)傷性腦損傷、腦腫瘤卒中等診斷的繼發(fā)性ICH患者；(3)合并小腦幕上出血的患者，排除了血腫主體位于小腦的患者。研究收集了人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、心臟病史、抗凝和抗板藥物史。入院血壓、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、CT影像結(jié)果等資料。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學倫理委員會批準。所有研究方案和程序均按照赫爾辛基宣言進行。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑 本研究CT圖像采集儀器來源于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科及重慶市急救中心影像科，包括佳能Aquilion ONE鐠黃金640層動態(tài)容積CT、西門子雙源SOMATOM Force X射線計算機體層攝影設(shè)備、飛利浦IQon X射線掃描儀、GE 16排螺旋CT、GE 64排128層螺旋CT、聯(lián)影64排128層高端全身螺旋CT機。

1.2.2檢測方法 采用出院時格拉斯哥預后量表(GOS)評分對患者預后進行評估，GOS>3分的患者為預后良好，納入觀察組；GOS≤3分的患者為預后不良，納入對照組[17-18]。選取患者入院的首次頭部CT平掃圖像作為目標，所有CT檢查均使用軸向5 mm切片厚度的多排CT掃描儀進行。由2名神經(jīng)外科醫(yī)生對CT圖像進行共同評估。作者分別根據(jù)以上4種CT平掃征象提出者所訴的定義來判斷患者的CT圖像中是否存在該征象，對于血腫橫斷位最長徑線則選取血腫最大的掃描切片進行數(shù)據(jù)測量并記錄，判讀過程中同時記錄CT圖像的其他特征性表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1研究人群一般資料比較 研究共納入腦干出血患者307例，其中男235例(占76.5%)，女72例(占23.5%)。觀察組和對照組患者在性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、心臟病史、抗凝和抗板藥物史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組患者入院時收縮壓略高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者在入院時的GCS評分低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者腦干血腫最長徑線長于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。307例腦干出血患者中，接受手術(shù)治療的患者為43例(占14.0%)，其中觀察組為5例(占3.7%)，對照組為38例(占22.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

續(xù)表1 2組患者一般資料比較

2.2CT檢查結(jié)果

2.2.14種CT平掃征象 對307例患者的入院首次CT進行評估后，發(fā)現(xiàn)腦干出血患者同樣存在4種CT平掃征象，分別為低密度影、不規(guī)則形狀、混合密度征、黑洞征，如圖1。未發(fā)現(xiàn)其他的CT平掃征象。

2.2.22組患者CT檢查結(jié)果比較 2組患者中，低密度影、混合密度征出現(xiàn)的頻率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有不規(guī)則形狀血腫CT平掃征象的患者共76例，觀察組11例(占8.2%)，對照組65例(占37.6%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。具有黑洞征的患者共64例，觀察組12例(占9.0%)，對照組52例(占30.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。按解剖位置，腦干出血受累部位分為中腦、橋腦及延髓。血腫累及中腦的患者共91例，觀察組18例(占13.4%)，對照組73例(占42.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；血腫累及橋腦、延髓對患者的不良結(jié)局無顯著影響。共有24例腦干出血患者CT影像上可見血腫局部侵入小腦，其中觀察組3例(占2.2%)，對照組21例(占12.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。ICH破入腦室是不良預后的危險因素，此類患者共82例，對照組72例(占41.6%)，觀察組10例(占7.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。見表2。

表2 2組患者的CT檢查結(jié)果比較[n(%)]

續(xù)表2 2組患者的CT檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.3對不良預后的多變量分析 使用logistic回歸模型調(diào)整入院GCS評分、血腫最長徑線、收縮壓、不規(guī)則形狀血腫、黑洞征、中腦血腫、腦室內(nèi)出血、血腫局部侵及小腦、手術(shù)干預的影響后，入院GCS評分、血腫橫斷位最長徑線仍然是患者不良預后的獨立預測因素。見表3。

表3 多變量回歸分析結(jié)果

3 討 論

研究結(jié)果顯示，對于腦干出血的患者而言，本研究中所提及的黑洞征、混合密度征、低密度影及不規(guī)則形狀這4種CT平掃征象不能作為獨立因素來預測患者的不良結(jié)局。盡管在單因素分析中，不規(guī)則形狀、黑洞征在2組患者之間表現(xiàn)出了明顯的差異性，但經(jīng)過多因素回歸調(diào)整影響后，這種差異的顯著性降低了。研究證實，黑洞征、混合密度征、低密度影、不規(guī)則形狀這4種標志物在自發(fā)性ICH中對不良結(jié)局存有獨立預測作用[19-22]，但這些研究中，默認了腦干出血患者與小腦幕上原發(fā)性ICH患者的一致性，并未加以區(qū)分敘述。本研究的結(jié)果與既往研究結(jié)果不一致，進一步明確了CT平掃征象的適用范圍。

在腦干出血患者的自然病史中，由于疾病早期迅速加重，大部分患者不具備重復CT檢查的條件，缺乏相應(yīng)的影像學資料進行對比，難以判斷患者是否明確存在血腫擴大。307例患者中僅有6例(2.0%)明確了血腫擴大情況，難以獲得具有說服力的結(jié)論。因此，作者僅探討首次CT平掃征象與腦干出血患者預后之間的聯(lián)系。

本研究發(fā)現(xiàn)血腫橫斷位最長徑線可以作為預測患者不良結(jié)局的獨立因素，因腦干血腫體積較小，作者在使用傳統(tǒng)的多田公式(V=A×B×C/2)計算體積時發(fā)現(xiàn)[23]，5 mm的切片厚度會導致C值誤差較大，不能夠真實反映患者腦干血腫的體積，因此作者采用血腫橫斷位最長徑線這一指標來反映腦干血腫的體積情況[24-25]。針對位于腦干的ICH患者而言，現(xiàn)有文獻報道認為，腦干出血的不良結(jié)局與血腫大小密切相關(guān)，部分研究認為腦干血腫體積與患者不良結(jié)局相關(guān)的閾值為4 mL(使用多田公式計算)[26-27]。與本研究相同的，使用血腫最長徑線體現(xiàn)血腫體積的研究則認為，血腫橫斷位最長徑線的閾值為20～27 mm[24-25]。本研究中，對照組患者血腫橫斷位最長徑線為(33.6±9.2)mm，觀察組患者血腫橫斷位最長徑線為(18.0±7.0)mm，與既往研究結(jié)果符合，證明了腦干血腫體積與患者不良預后的相關(guān)性。

同時，在某些針對黑洞征、混合密度征、低密度影、不規(guī)則形狀等CT平掃征象的研究中可以看到[12-14,19-21]，具有CT平掃征象的試驗組血腫體積較對照組更大，經(jīng)過回歸模型調(diào)整后，CT平掃征象仍然可以作為獨立因素預測患者的不良結(jié)局。已有研究表明，CT平掃征象與ICH患者血腫擴大事件的發(fā)生密切相關(guān)[28-29]。這一差異提示，腦干出血中，初始血腫體積對患者預后的影響較潛在的血腫擴大風險更為顯著。這應(yīng)該與腦干所處的解剖位置密切相關(guān)。顱腔中小腦幕下的空間較小腦幕上更小，初始血腫所帶來的顱內(nèi)壓迅速升高對患者病情的影響較小腦幕上出血而言更明顯。

入院時的GCS評分依舊可靠，能夠作為獨立危險因素預測腦干出血患者的不良結(jié)局。入院GCS評分越低，患者出現(xiàn)不良預后的可能性越高。近期研究結(jié)果表明，血腫橫斷位最長徑線與患者意識障礙程度(GCS評分)呈強負相關(guān)[30]。本研究結(jié)果也提示了血腫橫斷位最長徑線與入院GCS評分在預測不良預后上具有一致性。另外，出血累及中腦、破入腦室及血腫邊緣累及小腦的患者更易出現(xiàn)不良預后，當腦干患者的首次頭部CT平掃出現(xiàn)以上情況時，臨床醫(yī)生應(yīng)更為警惕。對照組患者入院時的收縮壓較觀察組更高，這可能提示針對腦干出血患者，急性期的降壓治療很有意義。

盡管結(jié)果存在差異，但能夠在腦干出血的患者中檢測到以上CT平掃征象，可能提示臨床在腦干出血疾病變化的早期，同樣存在相同或者類似的病理生理變化。各種CT平掃征象出現(xiàn)機制尚未被證實，這或許是接下來研究的主要方向。單種CT平掃征象無法獨立預測腦干出血患者的預后，可聯(lián)合多種CT平掃標志物建立預測模型，以提高預測的特異度及敏感度，這也是未來潛在的研究方向之一。

本研究的優(yōu)勢在于包含2個區(qū)域醫(yī)療中心的臨床數(shù)據(jù)，且樣本量較大，更能夠客觀地反映現(xiàn)實世界中腦干出血人群的真實情況，保障了研究的外部有效性。目前的分析仍存在局限性：(1)本研究回顧性的設(shè)計對研究結(jié)果有影響。(2)有文獻報道，腦橋出血的位置分型(旁正中型、被蓋外側(cè)型)與患者結(jié)局相關(guān)[24]，作者沒有評估橫斷位上血腫位置與患者結(jié)局之間的關(guān)系，會對研究內(nèi)部有效性產(chǎn)生了一定程度的影響。(3)作者尚未完成對患者遠期結(jié)局的隨訪，這是后續(xù)研究需要關(guān)注的內(nèi)容。

綜上所述，對于自發(fā)性腦干出血的患者而言，黑洞征、混合密度征、不規(guī)則形狀、低密度影這4種CT平掃征象不能夠獨立預測患者的不良結(jié)局，腦干初始血腫的大小對患者不良預后產(chǎn)生的影響比潛在血腫擴大的風險更為顯著。針對腦干出血患者，應(yīng)當以初始血腫體積或血腫橫斷位最長徑線作為更明確干預靶點，血腫橫斷位最長徑線和入院時GCS評分可以作為獨立因素預測患者不良結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)果進一步闡述了CT平掃征象的適用范圍，為腦干出血患者的臨床診療思路提供了依據(jù)和方向。