溫馨 張明 王惠丹 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院

醫(yī)保是患者獲得醫(yī)療補(bǔ)償?shù)挠行緩剑彩侵萍s并引導(dǎo)醫(yī)療資源合理分配、提高服務(wù)質(zhì)量的一種方法。我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)保支付模式還處于傳統(tǒng)的數(shù)量付費(fèi)階段，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)作為主要的付費(fèi)方式。這種傳統(tǒng)的支付模式，相關(guān)部門往往只是對(duì)醫(yī)療付費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，缺乏對(duì)醫(yī)療付費(fèi)行為的有效控制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出大幅上漲，醫(yī)院財(cái)務(wù)成本上升。加快醫(yī)保支付方式的改革，提出新的DRGs 支付模式勢(shì)在必行，不僅能促進(jìn)醫(yī)療模式的健康化，而且可以合理分配資源，與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)相契合；從病患的角度來(lái)看，基于高質(zhì)量付費(fèi)、高服務(wù)模式下，進(jìn)行供給側(cè)改革，有意識(shí)地降低成本，延緩醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的趨勢(shì)，控制醫(yī)保超標(biāo)現(xiàn)象，從源頭解決病患“看病難，看病貴”的問(wèn)題。

一、現(xiàn)階段支付方式

目前醫(yī)保支付方式主要分為兩大類：預(yù)付制和后付制，每一類中又有不同的支付形式。

①預(yù)付制是指在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之前，保方按照標(biāo)準(zhǔn)將費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院，其中支付標(biāo)準(zhǔn)在短期內(nèi)是固定不變的，一段時(shí)期后會(huì)按實(shí)際具體變化再做調(diào)整。預(yù)付制主要包括總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)和DRGs 支付等支付方式。

②后付制是指保方在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生之后，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用向醫(yī)院支付。后付制主要包括按服務(wù)項(xiàng)目支付和按服務(wù)單元支付等。其中按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)泛指對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所涉及的每一種服務(wù)項(xiàng)目單獨(dú)定價(jià)，統(tǒng)一由醫(yī)院提供的服務(wù)項(xiàng)目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的形式；按服務(wù)單元付費(fèi)是一種特殊的支付方式，它是介于按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)之間的支付方式，又稱平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，通過(guò)抽樣部分的門診處方和住院病歷，剔除不合理的支出費(fèi)用后再統(tǒng)計(jì)的支付形式。

目前，大部分醫(yī)院主要還是采用傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，未來(lái)會(huì)逐步引入并細(xì)化DRGs 支付方式的先進(jìn)理念。

二、DRGs 支付方式

（一）DRGs 概念

按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）支付方式是將住院患者診斷情況分組成若干DRGs，根據(jù)病情程度和服務(wù)強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGs 分別指定價(jià)格，患者在診療過(guò)程中需一次性支付該指定價(jià)格。其核心目的是使整體的醫(yī)療支付過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，將患者的診療過(guò)程可以看作一個(gè)整體，醫(yī)院的收入與實(shí)際成本無(wú)關(guān)，而與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)。

（二）DRGs 支付流程

目前DRGs 支付分組方案有CN-DRGs、C-DRGs 等多個(gè)版本，版本間的分組、編碼和個(gè)體因素等方面略有不同。文章以CN-DRGs 分組方案為例，介紹醫(yī)院在流程上主要分為四部分實(shí)現(xiàn)DRGs 付費(fèi)，如圖1 所示。一是由門診或急診診斷后，做入院準(zhǔn)備，填寫病案，采集完整患者信息，建立規(guī)范的診斷數(shù)據(jù)庫(kù)；二是完成疾病分組及ICD 編碼；三是辦理核算，完成編碼、價(jià)格、醫(yī)保等信息審查，患者由DRGs 付費(fèi)出院；四是醫(yī)院結(jié)算，病歷歸檔保存，并上傳到數(shù)據(jù)庫(kù)中。其中CN-DRGs 分組路徑是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。根據(jù)病案首頁(yè)的主要診斷，將病例分成26 個(gè)組，提取疾病和手術(shù)操作的ICD 編碼，考慮個(gè)體因素、伴隨病、合并癥及并發(fā)癥等狀況，分入相應(yīng)的DRGs 組別中。ICD 編碼的準(zhǔn)確性是影響DRGs入組的最關(guān)鍵因素。

圖1 DRGs 支付流程

三、DRGs 支付制度的影響分析及應(yīng)對(duì)策略

引入DRGs 支付制度，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出新的標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療服務(wù)科學(xué)化和規(guī)范化，充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，促使醫(yī)院完善現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理機(jī)制，控制醫(yī)療支出，降低運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)的健康發(fā)展，同時(shí)可以減輕患者醫(yī)療花費(fèi)，使患者得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（一）病案的規(guī)范化

在DRGs 應(yīng)用過(guò)程中，病案的規(guī)范化管理是首要影響因素，病案首頁(yè)填寫的內(nèi)容主要有患者信息、診斷信息、住院信息和費(fèi)用信息等，這些信息的正確性決定著下一階段的病案編碼和分組治療，進(jìn)而直接關(guān)系到后期DRGs 付費(fèi)和財(cái)務(wù)核算。所以，填寫準(zhǔn)確的病案信息，對(duì)應(yīng)正確的醫(yī)療編碼，科學(xué)地建立病案管理系統(tǒng)，可以減少相關(guān)醫(yī)者和財(cái)務(wù)人員的額外人工消耗。

（二）預(yù)算控制

目前醫(yī)院主要收入來(lái)源于政府的財(cái)政補(bǔ)貼和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展更注重醫(yī)療服務(wù)的收入。DRGs 支付方式的推進(jìn)，可以直接影響醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、現(xiàn)金流以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況，同時(shí)財(cái)務(wù)管理對(duì)預(yù)算和成本的控制更加精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。通過(guò)對(duì)收入/支出、材料采購(gòu)、專項(xiàng)/自籌經(jīng)費(fèi)以及醫(yī)院基建工程等預(yù)算統(tǒng)籌分配和控制，利用各部門、各業(yè)務(wù)之間的資源調(diào)配，從業(yè)務(wù)預(yù)算開始到資本和籌資預(yù)算編制，再到財(cái)務(wù)預(yù)算結(jié)束，形成一種鏈?zhǔn)娇烧{(diào)控、可調(diào)配、可量化的全面預(yù)算管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的全面性、制衡性以及適應(yīng)性。

（三）成本控制

相對(duì)于預(yù)算管理，成本管理控制需要進(jìn)一步提升，醫(yī)保部門以DRGs 編碼進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化付費(fèi)，對(duì)各個(gè)病組的成本信息完成精準(zhǔn)預(yù)測(cè)，同時(shí)醫(yī)院提出精細(xì)化的成本預(yù)測(cè)與分銷方法，準(zhǔn)確地計(jì)算出各病種組的標(biāo)準(zhǔn)成本。主要體現(xiàn)在采購(gòu)成本控制、潛在成本控制、人工成本控制、醫(yī)療安全成本控制、運(yùn)營(yíng)成本控制以及成本核算六大方面。DRGs 支付方式應(yīng)用下，財(cái)務(wù)成本核算專員需要進(jìn)行精準(zhǔn)細(xì)致的成本核算工作，從各科室的診療服務(wù)、臨床路徑及成本項(xiàng)目分解、患者DRGs 付費(fèi)等全部成本費(fèi)用，并確定合適的成本要素、計(jì)量方法與成本攤銷方式等，嚴(yán)格把控在DRGs 支付價(jià)格警示線以下，提升成本核算的精確性。

四、未來(lái)發(fā)展

未來(lái)，以DRGs 付費(fèi)制度革新為切入點(diǎn)，全面提升醫(yī)院的醫(yī)療診斷、醫(yī)療安全、服務(wù)質(zhì)量和績(jī)效管理等方面。在DRGs 控費(fèi)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)者和患者的多方共贏。

1.DRGs 基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)，準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)。

2.統(tǒng)一DRGs 版本，確定臨床術(shù)語(yǔ)、ICD 編碼、病種分組標(biāo)準(zhǔn)，明確臨床診療及標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院可以快速對(duì)?？七M(jìn)行定位。

3.搭建全國(guó)統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，健全住院病人電子信息，針對(duì)急性病人的并發(fā)癥和合并癥等情況，以及病情嚴(yán)重情況，劃分單獨(dú)模塊用于急性病人住院的臨床復(fù)雜程度系統(tǒng)分析。同時(shí)各個(gè)醫(yī)院增加醫(yī)療費(fèi)用管理信息化大數(shù)據(jù)分析。

圖2 多部門合作發(fā)展

4.在新的支付體系下，人才是醫(yī)院發(fā)展的持續(xù)動(dòng)力，加強(qiáng)人才培養(yǎng)有助于醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展，建立一套具有醫(yī)院發(fā)展特色的考核和績(jī)效體系，以工作飽和度為基礎(chǔ)，以服務(wù)質(zhì)量安全為核心，以高效率、低成本為支撐點(diǎn)，采取院科兩級(jí)核算和考核的方法提升醫(yī)務(wù)人員操作和患者滿意度。

5.財(cái)務(wù)科室的精細(xì)化管理，財(cái)務(wù)科室需建立精細(xì)化財(cái)務(wù)管理方法，全面梳理財(cái)務(wù)執(zhí)行流程，分工明確，加大監(jiān)管力度。以財(cái)務(wù)部門為牽頭人，將各臨床、病案管理、檔案信息等部門聯(lián)系在一起，搭建相互配合、相互協(xié)調(diào)的醫(yī)保管理系統(tǒng)。分析總結(jié)DRGs 支付方式帶來(lái)的影響并及時(shí)解決，與政府醫(yī)保管理部門對(duì)口接洽，進(jìn)行反饋和溝通。

五、結(jié)語(yǔ)

為了抑制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，國(guó)際已經(jīng)普及應(yīng)用了DRGs 支付方式，而我國(guó)在醫(yī)改變革發(fā)展大趨勢(shì)下，也已逐步應(yīng)用DRGs 付費(fèi)機(jī)制，引入新的支付方式給醫(yī)院帶來(lái)重大變化，不但可以在醫(yī)療服務(wù)下有效控制診治成本和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)可以提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)管理，減少不必要的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理和醫(yī)院未來(lái)健康發(fā)展提供有力的支持。