蔡科，劉一平

(福建師范大學(xué) 體育科學(xué)學(xué)院運(yùn)動(dòng)與健康福建省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350007)

糖尿病是導(dǎo)致不良糖尿病足(diabetic foot，DF)結(jié)局的主要原因，全球范圍內(nèi)每30秒就有1例因?yàn)樘悄虿《ブw的患者，造成DF截肢的主要原因是足潰瘍，其中75.0%～80.0%的足潰瘍可以通過防控來避免其發(fā)生[1]。建立和發(fā)展DF疾病的預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，監(jiān)測具有高危因素的糖尿病患者，通過鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)管理模式，以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，一直是國內(nèi)外專家研究的熱點(diǎn)[2]。DF預(yù)測是根據(jù)患者基本特征、輔助檢查結(jié)果，對疾病未來的發(fā)展趨勢開展分析，預(yù)測疾病發(fā)生，并盡可能進(jìn)行預(yù)防從而降低疾病發(fā)生率；而預(yù)警多是在預(yù)測的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，往往是對疾病早期的異常情況發(fā)出警報(bào)，啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)，及時(shí)干預(yù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。DF疾病預(yù)防和控制的最終目的是盡可能降低DF致死、致殘結(jié)局發(fā)生率。但DF疾病具有多因素和個(gè)體發(fā)病的異質(zhì)性，糖尿病發(fā)病時(shí)期各種影響因素疊加更誘發(fā)了疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展和轉(zhuǎn)化[3]。因此，對糖尿病患者開展積極“風(fēng)險(xiǎn)識別—風(fēng)險(xiǎn)評估—風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)管理模式，提供有效精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)和干預(yù)服務(wù)對DF疾病的發(fā)生與發(fā)展具有更重要的價(jià)值。

一、糖尿病足與鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)的概念、意義

糖尿病指由高血糖為主要特征引起機(jī)體代謝紊亂的一組代謝性疾病[4]。DF是嚴(yán)重影響糖尿病患者生命健康指數(shù)的危險(xiǎn)因素。當(dāng)糖尿病患者合并下肢大、小血管病變導(dǎo)致血供不足及營養(yǎng)障礙，神經(jīng)病變產(chǎn)生感覺減退，再有任何皮膚感染即可導(dǎo)致下肢感染性病變且難以治愈，以至于感染病灶不斷擴(kuò)大形成DF[5]。筆者認(rèn)為，DF的主要誘因可分為不可控制性因素和可控制性因素。不可控制性因素主要分為：遺傳因素、年齡因素和性別因素；可控制性因素主要有生活方式(飲食結(jié)構(gòu))、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、健康教育、藥物治療、血糖自我檢測管理和精神因素。可控制性和不可控制性因素對DF的影響主要有以下幾個(gè)方面：(1)社會(huì)學(xué)方面，DF對個(gè)人、家庭及社會(huì)醫(yī)療資源造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，治療費(fèi)用的支出包括直接費(fèi)用和間接費(fèi)用，其中對于DF患者長期隨訪的費(fèi)用比例也在逐年增加。(2)生理健康方面，DF會(huì)導(dǎo)致周圍血管病變(peripheral vascular disease，PVD)，影響下肢供血，造成肢體缺血現(xiàn)象，增加了缺血性潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)；周圍神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致足部感覺缺少或明顯減退，出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，成為足感染性潰瘍、足底胼胝和足畸形發(fā)生的重要原因，影響患者機(jī)體健康狀態(tài)。(3)心理方面，長期DF容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁和焦慮的心理問題，機(jī)體愉悅感和幸福感系數(shù)下降，會(huì)影響血糖的控制，增加血管病的危險(xiǎn)性，使足潰瘍愈合時(shí)間延長、截肢風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。

鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)亦稱鏈環(huán)節(jié)結(jié)構(gòu)，屬于動(dòng)型結(jié)構(gòu)基本形態(tài)之一，其特點(diǎn)是事件與事件或因素與因素之間以某種線索縱向串連，形成一種鏈環(huán)式的脈絡(luò)，彼此間呈套構(gòu)嚴(yán)密、橫向發(fā)散的關(guān)系[6]。DF風(fēng)險(xiǎn)是指不同程度糖尿病事件未來發(fā)生的可能性及其可能導(dǎo)致患者死亡、殘疾結(jié)局的不可控制(遺傳因素、年齡因素、性別因素)和可控制因素[生活方式(飲食結(jié)構(gòu))、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、健康教育、藥物治療、血糖自我檢測管理、精神因素]，也可以理解為DF發(fā)生的可能性與其可能造成危害之間的鏈?zhǔn)疥P(guān)系。換言之，DF患病風(fēng)險(xiǎn)防控可借鑒這種鏈?zhǔn)絺鬟f結(jié)構(gòu)，使其朝著有利于健康促進(jìn)的方向轉(zhuǎn)變。因此，在DF預(yù)防和控制過程中，改善DF高危人群周圍神經(jīng)、血管病變及相關(guān)生化指標(biāo)偏離正常值的病理生理狀況，合理、正確識別可控制性因素和不可控制性因素及降低其交互作用的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，通過科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估手段和方法，可以有效降低DF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率，起到預(yù)警作用[7]。同時(shí)，建立“風(fēng)險(xiǎn)識別—風(fēng)險(xiǎn)評估—風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)可以有效地對DF風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行劃分與評估，并且在順利開展DF風(fēng)險(xiǎn)評估工作時(shí)，采用“問題清單”模式對各風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行有針對性的預(yù)防和控制。研究表明，在發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素后，采取有效的措施可能會(huì)降低不可控制性因素和可控制性因素對DF的影響，從而提升糖尿病患者生存質(zhì)量以及降低致殘致死率[8]。綜上，基于DF風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)傳遞機(jī)理，DF風(fēng)險(xiǎn)防范旨在把“區(qū)域”DF風(fēng)險(xiǎn)程度積極調(diào)控至預(yù)定目標(biāo)范圍，本質(zhì)上歸為可調(diào)控和積極優(yōu)化的問題，可以按照組成的風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警三要素來對現(xiàn)有不可控制和可控制因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)優(yōu)化，下面分別對這些可調(diào)控和優(yōu)化的DF風(fēng)險(xiǎn)防控策略進(jìn)行分析。

二、基于鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)糖尿病足的防控

(一)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)因素的識別

糖尿病被發(fā)現(xiàn)具有滯后性，一旦發(fā)現(xiàn)后相關(guān)并發(fā)癥存在很難被控制的特點(diǎn)。相關(guān)研究顯示，我國糖尿病患者足潰瘍發(fā)生率、愈合后的復(fù)發(fā)率分別為8.1%和31.6%，DF潰瘍患者的截肢率為19.0%[7]。因此，對DF高?；颊弑M早識別并采取個(gè)體化的預(yù)防措施至關(guān)重要。同時(shí)，對DF的早期危險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行有效識別，可以提前預(yù)防DF的發(fā)生和發(fā)展，甚至可以消除DF的發(fā)病[4]，這對促進(jìn)大眾健康具有重要的意義。

對于DF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)識別過程中，針對其特征性危險(xiǎn)因素的識別作用明顯。相關(guān)研究指出，心腦血管疾病、不良生活方式、血糖控制不良、周圍神經(jīng)和血管病變、人口學(xué)特征、足部皮膚異常及畸形、文化與社會(huì)發(fā)展是DF最具特征性的危險(xiǎn)因素[8]?？悼萚9]研究指出，冠心病患者中75.0%～85.0%有不同程度的糖代謝障礙，下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者合并心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是無此病的2～4倍。因此，心腦血管疾病也是DF的高危因素。近40年來，人們的日常生活方式發(fā)生了很大的變化，不良的生活方式會(huì)危害人們的身體機(jī)能健康[1]。常見的不良生活方式包括：吸煙、酗酒、缺乏體力活動(dòng)、膳食結(jié)構(gòu)不良、精神因素和足部防護(hù)習(xí)慣缺乏。其中，吸煙會(huì)引起空腹血糖水平增高，誘發(fā)胰島素抵抗。由于糖尿病患者中小動(dòng)脈病變最多，吸煙對其血管內(nèi)皮功能損害較大，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣和發(fā)生閉塞、血漿纖維蛋白原升高，影響下肢供血。有研究顯示，對比不吸煙者，吸煙者下肢動(dòng)脈發(fā)病率的危險(xiǎn)系數(shù)會(huì)增加2～6倍[10]。循證醫(yī)學(xué)研究顯示，飲酒是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與糖尿病的發(fā)病率呈U形或J形曲線關(guān)系[11-12]。適量飲酒可以增強(qiáng)胰島素敏感性，有效降低基礎(chǔ)胰島素分泌和空腹胰高血糖濃度；過度飲酒或酗酒習(xí)慣分別會(huì)導(dǎo)致胰島細(xì)胞及胰島素受體底物RNA分泌和表達(dá)下降，容易引起血糖控制不良，增加糖尿病及其并發(fā)癥DF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACSM)相關(guān)研究指出，體力活動(dòng)不足容易引起機(jī)體發(fā)生肥胖和脂肪含量超標(biāo)，而脂肪也是重要的內(nèi)分泌器官，腹部脂肪過度積增會(huì)導(dǎo)致高密度脂蛋白水平下降、高胰島素血癥和胰島素抵抗及糖脂代謝異常和(或)功能紊亂。因此，肥胖是糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素，增加了DF的發(fā)生率[13]。有越來越多的證據(jù)顯示，快節(jié)奏的生活和工作模式以及西式的生活膳食結(jié)構(gòu)，造成“三高”人群越來越多，高血糖、高血脂、高血壓是糖尿病及其并發(fā)癥DF患病風(fēng)險(xiǎn)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[14]。同時(shí)，精神壓力和抑郁癥現(xiàn)已成為糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，精神壓力過大會(huì)促使糖尿病患者發(fā)生DF的危險(xiǎn)增加2倍[15]。蔣媛等[14]研究表明，糖尿病患者會(huì)發(fā)生周圍神經(jīng)和血管病變，引起足部痛、溫覺減退或消失及發(fā)生供血不足，由于患者自我察覺變?nèi)?，足部容易發(fā)生外傷和感染(約57.1%的DF發(fā)生是因?yàn)橥鈧透腥?。相關(guān)研究已證實(shí)，有效地對糖尿病患者進(jìn)行DF風(fēng)險(xiǎn)識別可以降低其周圍神經(jīng)和血管病變的發(fā)生率[16]。這提示有效的風(fēng)險(xiǎn)識別可以減少DF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在日常生活中，如果糖尿病患者沒有養(yǎng)成良好的足部護(hù)理和保健的習(xí)慣，會(huì)大大增加DF的風(fēng)險(xiǎn)，且足部皮膚異常、足趾和趾甲畸形也是DF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。有研究表明，糖尿病患者年齡越大、病程越長，并發(fā)DF的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2～4倍，對50～59歲組、60～69歲組和70歲組及以上的糖尿病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生DF的概率分別為24.7%、28.6%和31.8%[15-16]，這提示老年人及自我護(hù)理能力較弱的糖尿病患者與DF的發(fā)生密切相關(guān)。現(xiàn)已研究證實(shí)，糖尿病患者教育程度和經(jīng)濟(jì)收入與DF的風(fēng)險(xiǎn)因素存在相關(guān)性。大學(xué)以下的人群患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5.0%，且高收入群體糖尿病患病率是低收入人群的2～3倍[17]。綜上所述，有效地識別DF特征性危險(xiǎn)因素是預(yù)防DF的重要治療手段，這可能成為未來研究的熱點(diǎn)之一。

(二)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)評估

近年來，對于DF的風(fēng)險(xiǎn)評估主要采取以下幾個(gè)方法：糖尿病風(fēng)險(xiǎn)模型、血糖篩查和代謝綜合征人群的診斷[9]。風(fēng)險(xiǎn)評估為防止遺漏潛在患者，一般多會(huì)尋求經(jīng)濟(jì)有效、合理科學(xué)和方便可行的評估策略，以期發(fā)現(xiàn)早期的DF危險(xiǎn)人群。國外多采用DF風(fēng)險(xiǎn)評分模型和系統(tǒng)，這為評估DF風(fēng)險(xiǎn)提供了一種手段。例如，F(xiàn)INDRISC評分對機(jī)體不會(huì)造成創(chuàng)傷，且評估準(zhǔn)確性較高，因此關(guān)注較多[10]。但由于人群特征和種族的差異性，這一方法是否適合在我國相關(guān)人群中開展DF評估還有待進(jìn)一步在國內(nèi)對其實(shí)用性和結(jié)果的可靠性進(jìn)行驗(yàn)證。國內(nèi)也有相關(guān)DF風(fēng)險(xiǎn)評估模型和測試問卷，其中測試和評估的內(nèi)容主要為家族遺傳病史、社會(huì)人口學(xué)、腰臀圍、體質(zhì)指數(shù)和相關(guān)血液指標(biāo)，經(jīng)過臨床和公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)實(shí)踐也取得了一些成果[3-4]。研究顯示，血糖控制不良是DF重要危險(xiǎn)因素，糖化血紅蛋白(HbA1c)和血糖指標(biāo)檢測是DF風(fēng)險(xiǎn)評估的有效方法，但是也有學(xué)者提出HbA1c只能反映一段時(shí)間的血糖水平，可靠性、有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證[18]?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)評估是早期預(yù)測DF發(fā)生率的有效方法，對其有效評估并采取科學(xué)干預(yù)措施可以降低DF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[19]。尤其對于年齡超過60歲，BMI>25kg/的老年男性人群，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期自查和就近前往社區(qū)醫(yī)院檢測。但由于糖耐量試驗(yàn)具有創(chuàng)傷性和操作性差的特點(diǎn)，且只能反映短時(shí)的血糖水平。因此，它對預(yù)防控制的意義尚存不足，有待于進(jìn)一步尋找有效的方法[12]。而有越來越多的證據(jù)顯示，代謝綜合征有預(yù)測DF發(fā)生的作用，屬于DF早期表現(xiàn)。代謝綜合征指標(biāo)相較于前兩種評估方法具有獲取方便、控制難度低的特點(diǎn)，無論在糖尿病危險(xiǎn)性預(yù)報(bào)還是在并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)方面，均越來越得到重視[14]?，F(xiàn)已研究證實(shí)，在預(yù)防和控制DF的過程中，高血糖、高血壓、高血脂和肥胖都能有效預(yù)測糖耐量降低，其可行性高。在相關(guān)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，DF危險(xiǎn)評分系統(tǒng)納入上述指標(biāo)時(shí)，表現(xiàn)出較好的操作性和高預(yù)測敏感度，已被芬蘭國家糖尿病預(yù)防計(jì)劃所采用[16]。目前，我國患有代謝綜合征的病人已達(dá)到約20.0%，在代謝綜合征人群中潛在的DF患者人數(shù)預(yù)計(jì)占50.0%～56.0%，且存在50.0%以上的代謝綜合征人群會(huì)出現(xiàn)負(fù)荷后血糖異?，F(xiàn)象[20]。因此，控制代謝綜合征是預(yù)防DF的重要治療手段，這可能成為未來研究的熱點(diǎn)之一。

(三)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

Ming等[21]研究指出，早期預(yù)警對解決DF問題意義重大。判斷高危DF患者以及預(yù)警其結(jié)局的相關(guān)因素較多，對周圍血管指標(biāo)、周圍神經(jīng)指標(biāo)、足底壓力測定和實(shí)驗(yàn)室檢查都是預(yù)警DF風(fēng)險(xiǎn)水平的重要依據(jù)。而周圍血管指標(biāo)、周圍神經(jīng)指標(biāo)是最常用的預(yù)警指標(biāo)[4,22]。周圍血管病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通過采用DF動(dòng)脈觸診、足表皮溫度檢查、足動(dòng)脈多普勒超聲檢查、經(jīng)皮氧分壓測定、甲皺微循環(huán)檢查和下肢血管造影、X線檢查和下肢血管成像等指標(biāo)，可以有效提高DF的遠(yuǎn)期不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警準(zhǔn)確性[11]。通過觸診足背動(dòng)脈或靜后動(dòng)脈搏動(dòng)來掌握足部大血管病變情況，一般主要分為正常、減弱、可疑和消失四個(gè)水平；在足表溫度檢查中，正常時(shí)皮膚溫度為24℃～25℃，如果下肢血管發(fā)生病變時(shí)，皮膚溫度會(huì)下降，兩側(cè)肢體溫度不對稱時(shí)(相差≥2℃)，提示溫度低側(cè)有血管病變的征兆；而在足動(dòng)脈多普勒超聲檢查中踝肱指數(shù)(ABI)正常值為0.9～1.3，<0.8時(shí)提示周圍血管有中度病變的可能，<0.5和(或)>1.3時(shí)預(yù)示血管壁可能鈣化及收縮功能喪失，提示有重度病變的可能；且當(dāng)踝部血壓<50 mmHg或足趾血壓<30 mmHg，及多普勒信號的不同變化，都是下肢缺血的表現(xiàn)；經(jīng)皮氧分壓測定中，≥40 mmHg提示血管正常，<20 mmHg預(yù)示重度缺血病變，20 mmHg～39 mmHg之間預(yù)示輕度缺血病變[3-4,23]。其中，周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警主要是對足部的痛、溫、振動(dòng)刺激和神經(jīng)反射的檢查，主要篩查DF保護(hù)性感覺的缺失，是國際通用的評價(jià)神經(jīng)病變的方法[24]。一般對足外觀的檢查主要分為三級：皮膚干燥、汗液減少，腳趾出現(xiàn)裂痕、龜裂，關(guān)節(jié)變形；而觸覺檢查較方便和多采用，利用10g尼龍絲對足部進(jìn)行檢查，測試同一個(gè)點(diǎn)3次有2次或以上感覺為正常，反之為感覺缺失。其他感覺檢查也是根據(jù)檢查區(qū)域反映的數(shù)值情況來判斷風(fēng)險(xiǎn)水平。目前，足底壓力測定也是評估DF發(fā)生的一個(gè)早期預(yù)測因素，對糖尿病患者進(jìn)行足底壓力檢測，根據(jù)檢測結(jié)果能有針對性地開展保護(hù)措施，及早預(yù)防[22]。根據(jù)足底壓力檢測儀中壓力敏感器反映的數(shù)據(jù)和得出的足壓分布直觀圖預(yù)警水平判斷，并進(jìn)一步處理。同時(shí)，在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，高危險(xiǎn)人群進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)滿足以下條件，預(yù)警可能或已經(jīng)發(fā)生DF：血脂異常，出現(xiàn)低蛋白血癥，并且血紅蛋白水平明顯降低，糖化血紅蛋白水平超出正常值；血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原指標(biāo)明顯升高[24]。這些指標(biāo)可作為DF的診斷依據(jù)，若上述檢查結(jié)果均出現(xiàn)了異常現(xiàn)象，可預(yù)警DF的發(fā)生。

(四)糖尿病足的防控策略

近年來，隨著對1型糖尿病和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制研究逐步深入，DF的預(yù)防研究也取得了長足進(jìn)展。研究表明，有效和科學(xué)的DF防控及策略的建立，可以明顯降低DF風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)病率[25-26]。公共衛(wèi)生學(xué)在危害因素控制方面提出了三級疾病預(yù)防控制體系[27]。主要從生活方式、藥物干預(yù)、健康教育、體育鍛煉、自我血糖監(jiān)測和護(hù)理、心理干預(yù)方面開展DF危險(xiǎn)因素預(yù)防和控制。相關(guān)研究顯示，通過生活方式干預(yù)、有效控制體重并結(jié)合降糖藥治療、積極學(xué)習(xí)相關(guān)預(yù)防知識、培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、及時(shí)關(guān)注自身血糖水平變化情況、調(diào)節(jié)好自身情緒、保持積極心態(tài)等方式進(jìn)行有效的干預(yù)，可大幅度降低DF高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高大眾人群的健康水平[28-29]。

1986年我國采用生活方式干預(yù)手段在大慶研究糖耐量異常人群后發(fā)現(xiàn)，飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉能有效降低2型糖尿病的患病率，并提出了糖尿病可以通過生活方式的干預(yù)和預(yù)防的結(jié)論，這可以理解為運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)證以及“體醫(yī)融合”前期成功范例[3,30]?，F(xiàn)已證實(shí)，在為兒童青少年、老年人、慢性病和代謝綜合征患者等有特殊需要的人群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)鍛煉時(shí)，運(yùn)動(dòng)處方與醫(yī)學(xué)處方具有相同的效果，能有效提高這些特定人群的運(yùn)動(dòng)處方治療效果[31-32]。DF存在發(fā)生的基礎(chǔ)和誘發(fā)始動(dòng)因素，又有患糖尿病期間不良環(huán)境的促發(fā)影響因素，因此，對于DF預(yù)防和控制需要精準(zhǔn)化干預(yù)，精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方就是一個(gè)重要的控制手段和研究方向。

目前，國內(nèi)對于DF精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方的研究和提法鮮有報(bào)道。錢貞等[33]研究表明，精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方能有效改善腦卒中患者心肺適能和睡眠質(zhì)量。王曉東等[34]相關(guān)研究指出，個(gè)體化強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以有效改善代謝綜合征患者的心肺功能，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。這提示從運(yùn)動(dòng)干預(yù)的角度，探索精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方對DF的影響是一個(gè)重要的防控策略。精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方是指根據(jù)個(gè)體差異性和身體活動(dòng)水平，實(shí)行“一人一策”、分級治療，并集合精準(zhǔn)化措施對個(gè)體制訂和實(shí)施的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃與方案[35-36]。精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方模式采取健康風(fēng)險(xiǎn)評級、分層措施，實(shí)行“一人一策”的精準(zhǔn)化綜合干預(yù)，同時(shí)根據(jù)個(gè)體預(yù)測與預(yù)警指標(biāo)制定科學(xué)的、定量化和周期性的干預(yù)方式。在建立精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方模式時(shí)，充分運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算和大數(shù)據(jù)、“體醫(yī)工”技術(shù)，開展醫(yī)生、營養(yǎng)師和運(yùn)動(dòng)處方師合作模式的分級，精準(zhǔn)化DF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測預(yù)警與干預(yù)。“一人一策”健康自我管理處方根據(jù)防控對象的基線健康資料信息制定飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥指導(dǎo)、緩解身心壓力、定期評估自我管理行為、定期復(fù)查及健康咨詢等一套精準(zhǔn)化處方和干預(yù)方案[36-37]。雖然精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方對糖尿病患者的DF風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測預(yù)警還需要進(jìn)一步的實(shí)證研究，但是結(jié)合前期的研究效果可知，精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方值得推廣使用[38]。綜上所述，如何采用簡單易行、結(jié)果可靠的DF潛在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方式對糖尿病患者進(jìn)行分層管理、分級診斷和個(gè)性化干預(yù)是改善患者結(jié)局的關(guān)鍵，也是筆者后期努力的方向(圖1)。

圖1 基于鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)視角下糖尿病足的防控流程

三、小 結(jié)

目前，DF對大眾健康的影響已被證實(shí)且也是多維的。通過鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)從“風(fēng)險(xiǎn)識別—風(fēng)險(xiǎn)評估—風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”模式有效地把糖尿病患者的DF患病風(fēng)險(xiǎn)“關(guān)口”前移，在原有的預(yù)防和控制的基礎(chǔ)上，積極實(shí)踐精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方，依據(jù)個(gè)體的遺傳、膳食和身體活動(dòng)等特征，綜合社會(huì)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)和生物學(xué)等多源信息制定個(gè)性化、精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)方案是可行的。關(guān)于精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方對慢性病癥的影響和促進(jìn)健康行為，其受到社會(huì)學(xué)、心理學(xué)以及個(gè)體差異的生物學(xué)特征等因素的影響，也需要政府支持、社會(huì)資源的投入、體育和衛(wèi)生人員之間的協(xié)作等。將理想的預(yù)測預(yù)警和控制方法有效對接臨床實(shí)踐，實(shí)施分級預(yù)警和個(gè)性化評估，且有效掌握內(nèi)部規(guī)律性和糖尿病患者DF發(fā)展趨勢是我們可以預(yù)見及努力的方向。隨著5G技術(shù)的廣泛運(yùn)用、物聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)人工智能化技術(shù)的不斷發(fā)展，有效地將人工智能化、數(shù)字化、信息化和精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)手段運(yùn)用到健康促進(jìn)的實(shí)踐中，并根據(jù)我國人口、文化特征和體質(zhì)情況，建立個(gè)性化精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)方案平臺、體醫(yī)融合技術(shù)與精準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方系統(tǒng)是信息化和智能化時(shí)代發(fā)展的必然需求和發(fā)展方向。