趙錦勝，曹漢岐，楊寒石

（淮安市第二人民醫(yī)院 骨科，江蘇 淮安 223001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上較為常見的一種退行性疾病，多發(fā)生于老年患者中，該病多由退變和纖維環(huán)撕裂等導致，幾乎不會因為外力導致[1]。隨著我國老齡化加劇，超過5.00%的中老年患者會出現腰腿疼痛，而這些癥狀好發(fā)的疾病就是腰椎間盤突出癥[2]，臨床上一般行保守治療，但治療效果不佳，反復治療后仍要進行手術，以改善患者生活質量。傳統(tǒng)的腰椎間盤突出手術由于創(chuàng)口大，術中失血量較多，費用較高，已不被臨床所接受[3]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)領域的發(fā)展，經皮內鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endosopic lumbar discectomy，PELD）在臨床中廣泛應用，且取得了不錯的效果。本研究選擇保守治療無效的LDH 患者，對患者采用PELD治療，療效滿意?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2020年12月本院收治的60 例經保守治療無效的LDH 患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。其中，男34 例，女26 例，年齡18～65 歲，平均（39.6±6.2）歲；突出節(jié)段：L3/420例，L4/528例，L5/S112例；隨訪時間12～18個月，平均（14.5±2.0）個月。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核并批準通過。

納入標準：①臨床表現為下肢放射性疼痛，伴或不伴腰痛；②經保守治療3 個月以上，癥狀無緩解者；③經腰椎影像學證實為LDH，且具有與影像學一致的臨床癥狀者；④治療前知情同意，且具有高依從性。排除標準：①LDH 不同進展階段者；②合并骨化、黃韌帶增生等其他腰椎疾病者；③病變節(jié)段極度狹窄者；④有其他系統(tǒng)疾病不適宜手術治療者；⑤腰椎過伸過屈位X 線片提示存在腰椎節(jié)段性不穩(wěn)者；⑥高度移位游離的椎間盤脫出者。

1.2 器械

椎間孔鏡（生產廠家：德國SPINENDOS 公司），射頻機（生產廠家：西安高通科技發(fā)展有限公司）。

1.3 方法

所有患者均采用PELD 術?；颊呷「┡P位，架空腹部，使用局部麻醉，麻醉位置在棘突中線旁。在“C”臂下將穿刺針引導至病變椎間盤中心，注入造影劑（9.0 mL歐乃派克+1.0 mL亞甲藍），觀察正側位椎間盤形態(tài)和椎間盤纖維化是否伴有撕裂及撕裂程度。在病變椎間盤原穿刺點處做小切口，將三級擴張?zhí)坠苤饾u向病變椎間盤擴張，將內鏡置于責任椎間盤內，進行沖洗（3 000.0 mL 生理鹽水+慶大霉素32 萬u+腎上腺素0.5 mL），摘除染色突出變性髓核組織，用生理鹽水灌洗，稀釋炎性致痛因子。術中對病變的椎間盤進行觀察，使用造影技術觀察病變的形態(tài)和性質等，同時，對患者椎間盤的狀態(tài)進行評估，使用上一椎間盤作為對照，用MRI對病變椎間盤進行分析。術后2 d 根據患者情況，帶腰圍下床活動，活動時間控制在30 min內。術后1個月坐、站及走等非臥床姿勢固定，均在30 min 內。術后使用消炎止疼、消腫及神經營養(yǎng)藥物行對癥處理，也可結合中醫(yī)藥、針灸理療和磁熱療等進行輔助治療，必要時給予微創(chuàng)手術處理。術后3 個月內避免劇烈運動及重體力勞動，術后6和12個月門診隨訪復查。

1.4 評價指標

1.4.1 疼痛情況采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價疼痛情況，0 分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4.2 恢復情況采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association）評分進行評價，JOA 評分涉及臨床體征、主觀癥狀、活動受限及膀胱功能等內容，分值為0～29 分，分值越低，代表功能障礙越嚴重。

1.4.3 改良Macnab 優(yōu)良率優(yōu)：患者能夠正常生活，體征和癥狀均消失；良：癥狀和體征有所改善，可獨立進行日常生活及工作；中：癥狀及體征稍微改善，不能獨立進行日常工作及生活；差：癥狀及體征未得到改善，甚至加重，日常工作及生活完全不能自理。

1.4.4 復發(fā)及并發(fā)癥情況并發(fā)癥包括硬脊膜破損、神經根損傷、術后切口感染、腰背僵硬疼痛和左下肢麻木等。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數據。計數資料以例（%）表示，采用四格表χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 手術前后VAS比較

患者術前VAS 為（5.41±2.72）分，術后6 個月VAS為（1.12±0.54）分，術后12個月VAS為（0.25±0.11） 分，3 個時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.12，P<0.05）；經兩兩比較，術后6 和12 個月VAS 明顯低于術前（t=4.27，t=4.31，均P<0.05），且術后12 個月VAS 低于術后6個月（t=4.06，P<0.05）。

2.2 手術前后JOA評分比較

患者術前JOA 評分為（8.20±7.32）分，術后6個月JOA評分為（20.72±2.24）分，術后12個月JOA評分為（28.45±3.10）分，3 個時間點比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.74，P<0.05）；經兩兩比較，術后6 和12 個月JOA 評分明顯高于術前（t=5.89，t=7.45，均P<0.05）；術后12 個月的JOA 評分高于術后6個月，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.11，P<0.05）。

2.3 術后患者改良Macnab優(yōu)良率比較

術后3個月，患者改良Macnab優(yōu)良率為90.00%，術后12個月，患者改良Macnab優(yōu)良率為93.34%，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.44，P>0.05）。見附表。

附表 術后患者改良Macnab優(yōu)良率比較 例（%）Attached table Comparison of the excellent and good rate of modified Macnab in postoperative patients n（%）

2.4 術后復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率比較

所有患者均順利完成手術，且無復發(fā)。術后6個月，有1 例發(fā)生切口感染，1 例發(fā)生腰背僵硬疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；術后12個月，有1例發(fā)生腰背疼痛，1例發(fā)生左下肢麻木，1例發(fā)生硬脊膜破裂，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，術后6和12個月的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.21，P>0.05）。

2.5 典型病例

患者男，55 歲，腰部疼痛2年，伴左下肢放射痛，再發(fā)加重半個月。查體：腰背部壓痛，伴左下肢放射痛，左小腿外側及足背感覺麻木，左趾長伸肌肌力減弱，左下肢直腿抬高試驗20°陽性。術前MRI顯示L5～S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊（圖1）；術前X線片顯示高髂嵴，髂嵴連線超過L5椎弓根中線以上（圖2）；鏡下可見突出的椎間盤被切除，神經根減壓滿意（圖3）。

圖1 術前MRI顯示Fig.1 Preoperative MRI findings

圖2 術前X線顯示Fig.2 Preoperative X-ray findings

圖3 經皮內鏡顯示Fig.3 Results of percutaneous endoscopy

3 討論

3.1 LDH的治療現狀

LDH 是臨床較為常見的一種退行性病變，大多數患者表現為腰腿疼痛、下肢麻木和酸脹等，LDH多發(fā)于老年人，與職業(yè)存在較大關系。有研究[4-5]表明，外傷史及背部受寒是疾病最為常見的誘因，L4/5、L5和S1是好發(fā)部位，也是腰椎間盤突出最易受累的節(jié)段，占所有發(fā)病患者的95.00%以上。影像學技術的發(fā)展，促進了臨床治療技術的進步，尤其是腰椎間盤摘除術，已廣泛應用于臨床，但選擇手術治療的患者較少，大多以理療和藥物治療等為首選，當疾病進展，出現嚴重癥狀時，才會采取手術治療[6]。開放探查減壓+椎間融合內固定手術是治療腰椎間盤突出的主要手段，治療效果顯著，但有手術出血量大、創(chuàng)傷大、切口易感染和異物排斥反應等缺點[7-8]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，脊柱外科手術技術得到了較大發(fā)展，微創(chuàng)技術已成為外科領域的焦點，特別適用于脊柱外科疾病的治療。

3.2 PELD的優(yōu)缺點

3.2.1 PELD 的優(yōu)點PELD是一種微創(chuàng)脊柱外科手術，適用于保守治療無效的患者[9]。PELD 的優(yōu)點在于：術中能夠有效減少患者的出血量，并且能獲得較為清晰的術中視野，能清楚地觀察到患者的病變椎間盤，常規(guī)需進行局麻，術中能知曉患者的狀態(tài)，及時了解患者的神經、血管損傷情況。PELD 在手術中采取局部麻醉的方式，能有效減少費用，避免全身麻醉帶來的術后并發(fā)癥，容易被患者所接受。PELD 能直接到達髓核突出的部位，且工作通道較小，不容易破壞周圍椎旁肌群、軟組織及其他重要骨質結構，真正達到了微創(chuàng)的效果[10-11]。通過影像學技術輔助PELD，能在直視下對病變椎間盤組織直接進行病變摘除，對于椎管內較大的椎間盤突出物，可以通過技術手段去除，并且能在術中直接對硬膜囊、神經根進行減壓觀察，明確是否減壓充分。因此，在臨床上，PELD 技術更適用于包含型椎間盤突出、巨大和游離的椎間盤突出、伴有椎間孔狹窄的突出和極外側型椎間盤突出。術中采用亞甲藍，能夠選擇酸性髓核進行染色，方便鏡下發(fā)現突出的病變髓核，并能在直視下切除病變的髓核及鈣化的后縱韌帶、纖維環(huán)等[12]。PELD 較傳統(tǒng)手術具有諸多優(yōu)勢[13-14]：①出血量少，一般少于50 mL，有利于患者的術后恢復；②術后并發(fā)癥發(fā)生率低，幾乎不存在軟組織粘連和切口感染等問題；③可避免血管和硬脊膜等重要器官受損，由于PELD是借助內鏡實現直視處理，可保證解剖位置的安全性；④局部麻醉術后，患者自主活動并不會受限，費用較低，患者的治療依從性高。本研究顯示，患者術后VAS明顯降低，而JOA評分明顯升高，術后6和12個月的改良Macnab 優(yōu)良率均較高，分別為90.00%和93.34%，術后隨訪，所有患者均無復發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療效果較為顯著。

3.2.2 PELD 的局限性準確地將工作套管置入突出的髓核區(qū)域是PELD成功的關鍵，但是對于移位較高的游離髓核，手術效果一般，往往會殘留髓核，需進行二次手術[15]。在進行PELD 手術時，術中需充分暴露手術部位，以找出病變髓核，術后要對神經根進行松解，保證硬膜規(guī)律的波動[16]。

3.3 PELD術后發(fā)生并發(fā)癥的主要原因

3.3.1 硬脊膜破裂游離型椎間盤突出、中央型椎間盤突出和復發(fā)性椎間盤突出在手術精密操作過程中，會出現硬脊膜破裂，與操作的精細程度密切相關，但僅有極少數患者會發(fā)生。

3.3.2 神經根壓迫LDH 的發(fā)病機制多是由于神經根出現壓迫，造成神經根血運障礙，炎性物質長期刺激，導致出現病變。病情長時間進展，遷延不愈，導致神經根發(fā)生變化，結構損傷。雖在手術時解除了壓迫，但由于神經根的適應作用，不能馬上解除癥狀，需要一定時間恢復。

3.3.3 神經根缺氧在手術中，要對硬膜囊和神經根進行多次牽拉，且多為可持續(xù)性操作，會對神經根造成進一步的損傷，加重神經根缺氧。

3.3.4 疼痛和麻木對于全身而言，腰部神經根沒有束膜和神經外膜，無法阻擋有害物質，缺血后機體不能耐受，導致炎癥和水腫等病理情況時常發(fā)生，使神經內壓增高，氧氣供應不足，出現缺氧，長時間后，會造成局部神經控制區(qū)域出現疼痛和麻木等癥狀。

3.3.5 腰椎不穩(wěn)定髓核摘除能使椎體的承受應力發(fā)生改變，應力分布不均勻及增大后，會導致腰椎不穩(wěn)定，應力過大會損傷腰椎，破壞了血液循環(huán)和神經通道，影響神經功能的恢復。

綜上所述，PELD 作為一種微創(chuàng)脊柱外科手術方式，能明顯改善VAS 和JOA 評分，改良Macnab 優(yōu)良率較高，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效顯著，但同時要正視該術式的局限性。