趙錦勝，曹漢岐，楊寒石

（淮安市第二人民醫(yī)院 骨科，江蘇 淮安 223001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上較為常見的一種退行性疾病，多發(fā)生于老年患者中，該病多由退變和纖維環(huán)撕裂等導(dǎo)致，幾乎不會(huì)因?yàn)橥饬?dǎo)致[1]。隨著我國(guó)老齡化加劇，超過5.00%的中老年患者會(huì)出現(xiàn)腰腿疼痛，而這些癥狀好發(fā)的疾病就是腰椎間盤突出癥[2]，臨床上一般行保守治療，但治療效果不佳，反復(fù)治療后仍要進(jìn)行手術(shù)，以改善患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的腰椎間盤突出手術(shù)由于創(chuàng)口大，術(shù)中失血量較多，費(fèi)用較高，已不被臨床所接受[3]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)領(lǐng)域的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endosopic lumbar discectomy，PELD）在臨床中廣泛應(yīng)用，且取得了不錯(cuò)的效果。本研究選擇保守治療無效的LDH 患者，對(duì)患者采用PELD治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2020年12月本院收治的60 例經(jīng)保守治療無效的LDH 患者作為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料。其中，男34 例，女26 例，年齡18～65 歲，平均（39.6±6.2）歲；突出節(jié)段：L3/420例，L4/528例，L5/S112例；隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（14.5±2.0）個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為下肢放射性疼痛，伴或不伴腰痛；②經(jīng)保守治療3 個(gè)月以上，癥狀無緩解者；③經(jīng)腰椎影像學(xué)證實(shí)為L(zhǎng)DH，且具有與影像學(xué)一致的臨床癥狀者；④治療前知情同意，且具有高依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①LDH 不同進(jìn)展階段者；②合并骨化、黃韌帶增生等其他腰椎疾病者；③病變節(jié)段極度狹窄者；④有其他系統(tǒng)疾病不適宜手術(shù)治療者；⑤腰椎過伸過屈位X 線片提示存在腰椎節(jié)段性不穩(wěn)者；⑥高度移位游離的椎間盤脫出者。

1.2 器械

椎間孔鏡（生產(chǎn)廠家：德國(guó)SPINENDOS 公司），射頻機(jī)（生產(chǎn)廠家：西安高通科技發(fā)展有限公司）。

1.3 方法

所有患者均采用PELD 術(shù)?；颊呷「┡P位，架空腹部，使用局部麻醉，麻醉位置在棘突中線旁。在“C”臂下將穿刺針引導(dǎo)至病變椎間盤中心，注入造影劑（9.0 mL歐乃派克+1.0 mL亞甲藍(lán)），觀察正側(cè)位椎間盤形態(tài)和椎間盤纖維化是否伴有撕裂及撕裂程度。在病變椎間盤原穿刺點(diǎn)處做小切口，將三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤饾u向病變椎間盤擴(kuò)張，將內(nèi)鏡置于責(zé)任椎間盤內(nèi)，進(jìn)行沖洗（3 000.0 mL 生理鹽水+慶大霉素32 萬u+腎上腺素0.5 mL），摘除染色突出變性髓核組織，用生理鹽水灌洗，稀釋炎性致痛因子。術(shù)中對(duì)病變的椎間盤進(jìn)行觀察，使用造影技術(shù)觀察病變的形態(tài)和性質(zhì)等，同時(shí)，對(duì)患者椎間盤的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，使用上一椎間盤作為對(duì)照，用MRI對(duì)病變椎間盤進(jìn)行分析。術(shù)后2 d 根據(jù)患者情況，帶腰圍下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間控制在30 min內(nèi)。術(shù)后1個(gè)月坐、站及走等非臥床姿勢(shì)固定，均在30 min 內(nèi)。術(shù)后使用消炎止疼、消腫及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物行對(duì)癥處理，也可結(jié)合中醫(yī)藥、針灸理療和磁熱療等進(jìn)行輔助治療，必要時(shí)給予微創(chuàng)手術(shù)處理。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，術(shù)后6和12個(gè)月門診隨訪復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛情況，0 分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4.2 恢復(fù)情況采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，JOA 評(píng)分涉及臨床體征、主觀癥狀、活動(dòng)受限及膀胱功能等內(nèi)容，分值為0～29 分，分值越低，代表功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 改良Macnab 優(yōu)良率優(yōu)：患者能夠正常生活，體征和癥狀均消失；良：癥狀和體征有所改善，可獨(dú)立進(jìn)行日常生活及工作；中：癥狀及體征稍微改善，不能獨(dú)立進(jìn)行日常工作及生活；差：癥狀及體征未得到改善，甚至加重，日常工作及生活完全不能自理。

1.4.4 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況并發(fā)癥包括硬脊膜破損、神經(jīng)根損傷、術(shù)后切口感染、腰背僵硬疼痛和左下肢麻木等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后VAS比較

患者術(shù)前VAS 為（5.41±2.72）分，術(shù)后6 個(gè)月VAS為（1.12±0.54）分，術(shù)后12個(gè)月VAS為（0.25±0.11） 分，3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.12，P<0.05）；經(jīng)兩兩比較，術(shù)后6 和12 個(gè)月VAS 明顯低于術(shù)前（t=4.27，t=4.31，均P<0.05），且術(shù)后12 個(gè)月VAS 低于術(shù)后6個(gè)月（t=4.06，P<0.05）。

2.2 手術(shù)前后JOA評(píng)分比較

患者術(shù)前JOA 評(píng)分為（8.20±7.32）分，術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分為（20.72±2.24）分，術(shù)后12個(gè)月JOA評(píng)分為（28.45±3.10）分，3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.74，P<0.05）；經(jīng)兩兩比較，術(shù)后6 和12 個(gè)月JOA 評(píng)分明顯高于術(shù)前（t=5.89，t=7.45，均P<0.05）；術(shù)后12 個(gè)月的JOA 評(píng)分高于術(shù)后6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.11，P<0.05）。

2.3 術(shù)后患者改良Macnab優(yōu)良率比較

術(shù)后3個(gè)月，患者改良Macnab優(yōu)良率為90.00%，術(shù)后12個(gè)月，患者改良Macnab優(yōu)良率為93.34%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.44，P>0.05）。見附表。

附表 術(shù)后患者改良Macnab優(yōu)良率比較 例（%）Attached table Comparison of the excellent and good rate of modified Macnab in postoperative patients n（%）

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率比較

所有患者均順利完成手術(shù)，且無復(fù)發(fā)。術(shù)后6個(gè)月，有1 例發(fā)生切口感染，1 例發(fā)生腰背僵硬疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；術(shù)后12個(gè)月，有1例發(fā)生腰背疼痛，1例發(fā)生左下肢麻木，1例發(fā)生硬脊膜破裂，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，術(shù)后6和12個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.21，P>0.05）。

2.5 典型病例

患者男，55 歲，腰部疼痛2年，伴左下肢放射痛，再發(fā)加重半個(gè)月。查體：腰背部壓痛，伴左下肢放射痛，左小腿外側(cè)及足背感覺麻木，左趾長(zhǎng)伸肌肌力減弱，左下肢直腿抬高試驗(yàn)20°陽性。術(shù)前MRI顯示L5～S1椎間盤突出，壓迫硬膜囊（圖1）；術(shù)前X線片顯示高髂嵴，髂嵴連線超過L5椎弓根中線以上（圖2）；鏡下可見突出的椎間盤被切除，神經(jīng)根減壓滿意（圖3）。

圖1 術(shù)前MRI顯示Fig.1 Preoperative MRI findings

圖2 術(shù)前X線顯示Fig.2 Preoperative X-ray findings

圖3 經(jīng)皮內(nèi)鏡顯示Fig.3 Results of percutaneous endoscopy

3 討論

3.1 LDH的治療現(xiàn)狀

LDH 是臨床較為常見的一種退行性病變，大多數(shù)患者表現(xiàn)為腰腿疼痛、下肢麻木和酸脹等，LDH多發(fā)于老年人，與職業(yè)存在較大關(guān)系。有研究[4-5]表明，外傷史及背部受寒是疾病最為常見的誘因，L4/5、L5和S1是好發(fā)部位，也是腰椎間盤突出最易受累的節(jié)段，占所有發(fā)病患者的95.00%以上。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)了臨床治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腰椎間盤摘除術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，但選擇手術(shù)治療的患者較少，大多以理療和藥物治療等為首選，當(dāng)疾病進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀時(shí)，才會(huì)采取手術(shù)治療[6]。開放探查減壓+椎間融合內(nèi)固定手術(shù)是治療腰椎間盤突出的主要手段，治療效果顯著，但有手術(shù)出血量大、創(chuàng)傷大、切口易感染和異物排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科手術(shù)技術(shù)得到了較大發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已成為外科領(lǐng)域的焦點(diǎn)，特別適用于脊柱外科疾病的治療。

3.2 PELD的優(yōu)缺點(diǎn)

3.2.1 PELD 的優(yōu)點(diǎn)PELD是一種微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)，適用于保守治療無效的患者[9]。PELD 的優(yōu)點(diǎn)在于：術(shù)中能夠有效減少患者的出血量，并且能獲得較為清晰的術(shù)中視野，能清楚地觀察到患者的病變椎間盤，常規(guī)需進(jìn)行局麻，術(shù)中能知曉患者的狀態(tài)，及時(shí)了解患者的神經(jīng)、血管損傷情況。PELD 在手術(shù)中采取局部麻醉的方式，能有效減少費(fèi)用，避免全身麻醉帶來的術(shù)后并發(fā)癥，容易被患者所接受。PELD 能直接到達(dá)髓核突出的部位，且工作通道較小，不容易破壞周圍椎旁肌群、軟組織及其他重要骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，真正達(dá)到了微創(chuàng)的效果[10-11]。通過影像學(xué)技術(shù)輔助PELD，能在直視下對(duì)病變椎間盤組織直接進(jìn)行病變摘除，對(duì)于椎管內(nèi)較大的椎間盤突出物，可以通過技術(shù)手段去除，并且能在術(shù)中直接對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根進(jìn)行減壓觀察，明確是否減壓充分。因此，在臨床上，PELD 技術(shù)更適用于包含型椎間盤突出、巨大和游離的椎間盤突出、伴有椎間孔狹窄的突出和極外側(cè)型椎間盤突出。術(shù)中采用亞甲藍(lán)，能夠選擇酸性髓核進(jìn)行染色，方便鏡下發(fā)現(xiàn)突出的病變髓核，并能在直視下切除病變的髓核及鈣化的后縱韌帶、纖維環(huán)等[12]。PELD 較傳統(tǒng)手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)[13-14]：①出血量少，一般少于50 mL，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)；②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，幾乎不存在軟組織粘連和切口感染等問題；③可避免血管和硬脊膜等重要器官受損，由于PELD是借助內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)直視處理，可保證解剖位置的安全性；④局部麻醉術(shù)后，患者自主活動(dòng)并不會(huì)受限，費(fèi)用較低，患者的治療依從性高。本研究顯示，患者術(shù)后VAS明顯降低，而JOA評(píng)分明顯升高，術(shù)后6和12個(gè)月的改良Macnab 優(yōu)良率均較高，分別為90.00%和93.34%，術(shù)后隨訪，所有患者均無復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療效果較為顯著。

3.2.2 PELD 的局限性準(zhǔn)確地將工作套管置入突出的髓核區(qū)域是PELD成功的關(guān)鍵，但是對(duì)于移位較高的游離髓核，手術(shù)效果一般，往往會(huì)殘留髓核，需進(jìn)行二次手術(shù)[15]。在進(jìn)行PELD 手術(shù)時(shí)，術(shù)中需充分暴露手術(shù)部位，以找出病變髓核，術(shù)后要對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解，保證硬膜規(guī)律的波動(dòng)[16]。

3.3 PELD術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的主要原因

3.3.1 硬脊膜破裂游離型椎間盤突出、中央型椎間盤突出和復(fù)發(fā)性椎間盤突出在手術(shù)精密操作過程中，會(huì)出現(xiàn)硬脊膜破裂，與操作的精細(xì)程度密切相關(guān)，但僅有極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生。

3.3.2 神經(jīng)根壓迫LDH 的發(fā)病機(jī)制多是由于神經(jīng)根出現(xiàn)壓迫，造成神經(jīng)根血運(yùn)障礙，炎性物質(zhì)長(zhǎng)期刺激，導(dǎo)致出現(xiàn)病變。病情長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)展，遷延不愈，導(dǎo)致神經(jīng)根發(fā)生變化，結(jié)構(gòu)損傷。雖在手術(shù)時(shí)解除了壓迫，但由于神經(jīng)根的適應(yīng)作用，不能馬上解除癥狀，需要一定時(shí)間恢復(fù)。

3.3.3 神經(jīng)根缺氧在手術(shù)中，要對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行多次牽拉，且多為可持續(xù)性操作，會(huì)對(duì)神經(jīng)根造成進(jìn)一步的損傷，加重神經(jīng)根缺氧。

3.3.4 疼痛和麻木對(duì)于全身而言，腰部神經(jīng)根沒有束膜和神經(jīng)外膜，無法阻擋有害物質(zhì)，缺血后機(jī)體不能耐受，導(dǎo)致炎癥和水腫等病理情況時(shí)常發(fā)生，使神經(jīng)內(nèi)壓增高，氧氣供應(yīng)不足，出現(xiàn)缺氧，長(zhǎng)時(shí)間后，會(huì)造成局部神經(jīng)控制區(qū)域出現(xiàn)疼痛和麻木等癥狀。

3.3.5 腰椎不穩(wěn)定髓核摘除能使椎體的承受應(yīng)力發(fā)生改變，應(yīng)力分布不均勻及增大后，會(huì)導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定，應(yīng)力過大會(huì)損傷腰椎，破壞了血液循環(huán)和神經(jīng)通道，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，PELD 作為一種微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)方式，能明顯改善VAS 和JOA 評(píng)分，改良Macnab 優(yōu)良率較高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效顯著，但同時(shí)要正視該術(shù)式的局限性。