孫宇，姚思成，楊杰，焦軍，陳崇民

（沈陽市骨科醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110044）

髕骨脫位是膝關(guān)節(jié)的常見急性損傷之一，最常發(fā)生在青少年和青年中[1-2]。外傷性髕骨脫位主要發(fā)生在下肢遠(yuǎn)端肢體固定時(shí)，膝關(guān)節(jié)處于彎曲或旋轉(zhuǎn)的位置，且伴有外翻應(yīng)力，這是軍事訓(xùn)練或體育活動(dòng)的典型情況[3]。髕骨和股骨滑車具有特殊的幾何形狀，髕骨的關(guān)節(jié)表面是凸的，而股骨滑車是凹的，使得髕骨在脫位和復(fù)位期間都有受傷的危險(xiǎn)。在脫位復(fù)位過程中，髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨外側(cè)髁發(fā)生剪切應(yīng)力，常導(dǎo)致髕骨或股骨外側(cè)髁骨軟骨骨折（osteochondral fractures，OCFs）[4-6]。SILLANP?? 等[3]的研究報(bào)道，幾乎所有外傷性髕骨脫位患者都表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊撕裂、髕骨內(nèi)側(cè)韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）損傷和髕骨內(nèi)側(cè)OCFs，而在髕骨外傷性脫位中，發(fā)生OCFs 的概率約為44%。盡管很多研究[7-9]傾向于對(duì)初次外傷性髕骨脫位行非手術(shù)治療，但對(duì)于合并OCFs 的患者應(yīng)予以手術(shù)治療。STEFANCIN 等[10]對(duì)70篇關(guān)于初次創(chuàng)傷性髕骨脫位治療的文章進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧，得出結(jié)論：除了特殊情況（包括：OCFs，MPFL 嚴(yán)重?cái)嗔眩x骨側(cè)半脫位但對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系正常，保守治療失敗，復(fù)發(fā)性脫位）外，最初的創(chuàng)傷性髕骨脫位均應(yīng)采用保守治療。既往研究[11]報(bào)道，54%的髕骨脫位患者存在OCFs。若OCFs 創(chuàng)傷較大，會(huì)導(dǎo)致軟骨病變后骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)于骨折塊較大或有癥狀的OCFs需行手術(shù)治療[3，6]。本院在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用不吸收縫線穿骨修復(fù)治療髕骨OCFs?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月－2019年9月本院診治的17 例急性髕骨脫位合并髕骨OCFs 患者的臨床資料。其中，男8 例，女9 例；年齡13～39 歲，平均20.3歲；左側(cè)10例，右側(cè)7例。均為急性損傷，生活損傷5 例，運(yùn)動(dòng)傷8 例，交通傷4 例。身高154.0～160.0 cm，平均158.1 cm；體重46.0～61.0 kg，平均50.1 kg。術(shù)前體重指數(shù)（body mass index，BMI）為23.5～25.2/（kg/m2），平均23.9 kg/m2。游離軟骨片最小1.2 mm×1.0 mm，最大2.0 mm×3.2 mm?；颊呤軅麜r(shí)有聽到膝關(guān)節(jié)彈響和“脫位感”，后自行復(fù)位。查體可見膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，浮髕試驗(yàn)陽性，膝髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛，髕骨恐懼試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。CT 和MRI 顯示：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有軟骨骨折塊并髕骨軟骨面缺損，髕骨向外側(cè)移位，合并MPFL 撕裂，關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離軟骨。術(shù)前CT見圖1。術(shù)前膝關(guān)節(jié)予以支具伸直位或自由體位固定，配合冰敷。受傷至手術(shù)時(shí)間為2.0～7.0 d，平均3.7 d。

圖1 術(shù)前CT所示Fig.1 Imaging of preoperative CT

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡13～39 歲；②膝關(guān)節(jié)有明確屈曲和外翻扭傷史，伴有髕骨脫位感；③膝關(guān)節(jié)三維CT 和MRI 檢查明確存在MPFL 斷裂和髕骨OCFs；④關(guān)節(jié)鏡下探查見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨缺損，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可找到游離軟骨骨塊，兩者大小形態(tài)吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)顯示無明顯的解剖異常；②已患有髕骨關(guān)節(jié)炎者；③嚴(yán)重下肢肌肉萎縮；④肥胖；⑤嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)粘連；⑥術(shù)區(qū)皮膚存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取仰臥位，無菌消毒鋪單，常規(guī)驅(qū)血后，使用氣壓止血帶。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，行關(guān)節(jié)鏡檢查。首先，在膝關(guān)節(jié)下探查髕骨關(guān)節(jié)面骨軟骨缺損情況，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)找到游離軟骨骨塊，確定游離軟骨骨塊數(shù)量、大小、形狀以及完整性。然后，通過關(guān)節(jié)鏡探查確認(rèn)髕骨側(cè)骨軟骨骨塊剝脫部位、范圍、大小和深度。常規(guī)清理膝關(guān)節(jié)液，重點(diǎn)清理血凝塊，探查和處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷。在關(guān)節(jié)鏡下通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口取出游離軟骨骨塊或做臨時(shí)固定，切不可為了追求小切口而強(qiáng)行取出，以免造成骨塊的醫(yī)源性二次損傷（技巧：可以使用1.5 mm 的克式針經(jīng)皮固定骨塊，然后有限切開內(nèi)側(cè)切口，取出游離骨塊）。在髕骨邊緣5.0 mm處縱行切開皮膚、皮下組織和深層組織，直至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。務(wù)必翻轉(zhuǎn)髕骨，在可視下將取出的游離軟骨骨塊和髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面缺損復(fù)位，并做到完全吻合，用直徑1.5 mm 的克氏針在髕骨主體上從內(nèi)向外垂直或近垂直位鉆孔，選取合適進(jìn)針點(diǎn)，推薦使用三角形或四邊形等面狀固定。經(jīng)骨道將自制過線器抽出時(shí)，導(dǎo)入不吸收縫線并分別打結(jié)，將線結(jié)埋于髕骨上表面（圖2～4）后，屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察軟骨塊修復(fù)后的穩(wěn)定性和復(fù)位后髕骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。MPFL 髕骨側(cè)撕裂的患者，在屈膝90°體位下，采用帶線錨釘或不吸收縫線穿骨縫合內(nèi)側(cè)髕韌帶，修復(fù)髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。在屈膝60°～90°的體位下，縫合修復(fù)髕內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)修復(fù)股內(nèi)側(cè)肌斜束（vastus medialis oblique，VMO）的髕骨止點(diǎn)，既能使MPFL和VMO保持一定張力，又可避免因縫合過緊造成術(shù)后關(guān)節(jié)粘連及膝關(guān)節(jié)慢性疼痛。對(duì)于有MPFL股骨側(cè)及體部斷裂的患者，采取MPFL 修復(fù)或重建手術(shù)。再次鏡檢下用大量無菌生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，再逐層縫合切口，無菌敷料包扎后，用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后抬高患肢，采用支具保持伸直位行外固定。

圖2 術(shù)中見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨剝脫Fig.2 Cartilage stripping of the articular surface of the patella was observed during operation

1.3 術(shù)后管理

所有患者術(shù)后患膝均采用局部冰袋外敷，用彈力繃帶包扎3 d，既有利于預(yù)防深靜脈血栓形成，又有利于減少術(shù)后腫脹。術(shù)后用鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?周，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌等長收縮訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉如下：術(shù)后第1周0°位支具固定，術(shù)后第2周活動(dòng)范圍0°～60°，術(shù)后第3周0°～90°，術(shù)后第4周達(dá)到0°～110°，術(shù)后第6周達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。術(shù)后4 周內(nèi)，在患者休息時(shí)強(qiáng)調(diào)用支具在伸膝位固定，并配合髕骨內(nèi)推訓(xùn)練，預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連；4 周后，用可調(diào)節(jié)支具將患膝鎖定在完全伸直位進(jìn)行下地負(fù)重訓(xùn)練，并且可將支具鎖定在0°～60°位開始進(jìn)行行走訓(xùn)練。半年內(nèi)，應(yīng)避免下蹲和重返運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6～12個(gè)月，可進(jìn)行非對(duì)抗性訓(xùn)練。建議12個(gè)月后，有選擇地行對(duì)抗性訓(xùn)練，漸進(jìn)性重返原有水平的運(yùn)動(dòng)。

圖3 取出骨軟骨骨折塊Fig.3 The osteochondral fracture was removed

圖4 使用不吸收縫線修復(fù)固定Fig.4 Repair fixation with nonabsorbabale suture

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、單腿跳遠(yuǎn)測(cè)試、大腿周徑、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

17 例患者術(shù)后隨訪12～18 個(gè)月，平均15 個(gè)月。無1例出現(xiàn)術(shù)后感染和髕骨復(fù)發(fā)性脫位。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查CT，可見髕骨骨軟骨對(duì)位良好，骨折愈合（圖5A）。術(shù)后1年復(fù)查CT，見髕骨骨軟骨完全骨性愈合（圖5B），未出現(xiàn)骨塊脫落。末次隨訪時(shí)，17 例患者髕骨恐懼試驗(yàn)均陰性。

圖5 術(shù)后復(fù)查CT所示Fig.5 Imaging of CT reexamination after surgery

2.2 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

末次隨訪時(shí)，Lysholm 評(píng)分為（90.2±3.8）分，較術(shù)前的（64.5±3.4）分明顯升高；末次隨訪時(shí)，VAS為（1.0±0.6）分，較術(shù)前的（5.2±0.4）分明顯降低；末次隨訪時(shí)，IKDC 評(píng)分為（92.6±3.4）分，較術(shù)前的（65.2±3.2）分明顯升高。手術(shù)前后IKDC評(píng)分、Lysholm 評(píng)分和VAS 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of knee function score before and after surgery （points，±s）

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of knee function score before and after surgery （points，±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后t值P值IKDC評(píng)分65.2±3.2 92.6±3.4 36.78 0.000 Lysholm評(píng)分64.5±3.4 90.2±3.8 31.42 0.000 VAS 5.2±0.4 1.0±0.6-27.86 0.000

2.3 末次隨訪時(shí)患側(cè)與術(shù)前健側(cè)相關(guān)情況比較

末次隨訪時(shí)，患側(cè)大腿周徑、單腿跳遠(yuǎn)測(cè)試和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較術(shù)前健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 末次隨訪時(shí)患側(cè)與術(shù)前健側(cè)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of related conditions between the affected side at the last follow-up and the healthy side before operation （±s）

表2 末次隨訪時(shí)患側(cè)與術(shù)前健側(cè)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of related conditions between the affected side at the last follow-up and the healthy side before operation （±s）

類別術(shù)前健側(cè)末次隨訪患側(cè)t值P值大腿周徑/cm 46.2±1.4 46.1±1.3 2.35 0.845單腿跳遠(yuǎn)測(cè)試/cm 70.3±8.2 68.5±6.8 3.24 0.534關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍/（°）142.4±12.3 139.2±1.2 2.54 0.532

3 討論

3.1 修復(fù)髕骨OCFs的意義

近年來，急性髕骨脫位合并OCFs 的研究已得到廣泛開展。OCFs 為急性髕骨脫位后一種潛在的伴隨性損傷。原發(fā)性髕骨脫位通常采用非手術(shù)治療，而較大骨軟骨骨折所致的缺損病變，會(huì)使骨軟骨變性的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，當(dāng)急性髕骨脫位患者合并較大損傷或有癥狀時(shí)，通常需進(jìn)行手術(shù)治療。從理論上講[6，12-13]，在髕骨脫位的情況下，OCFs的發(fā)生可能需要較高的創(chuàng)傷能量和較差的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，髕骨脫位時(shí)，骨折塊承擔(dān)了較大的對(duì)抗向外脫位的應(yīng)力。如果一期手術(shù)不能恢復(fù)脫位，后續(xù)治療會(huì)變得困難，即使通過內(nèi)側(cè)髕韌帶修復(fù)來恢復(fù)部分內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，但由于髕骨關(guān)節(jié)匹配度下降，限制脫位的骨性因素減少，也會(huì)增加髕骨再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

所有髕骨脫位的患者均應(yīng)考慮存在OCFs的風(fēng)險(xiǎn)，筆者在初診時(shí)對(duì)所有髕骨脫位患者行三維CT 和MRI檢查。UIMONEN等[14]報(bào)道，2 181例臨床診斷為髕骨脫位的患者中，1 189 例通過MRI 檢查證實(shí)存在髕骨脫位和骨軟骨碎片，在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，最終選取134 例膝關(guān)節(jié)OCFs 患者，而這些患者中的OCFs發(fā)生部位63%在髕骨，34%在股骨外側(cè)髁，3%在兩個(gè)部位。由此可見，髕骨OCFs 是一種發(fā)生在膝關(guān)節(jié)髕骨外側(cè)脫位時(shí)最常見的損傷。髕骨在脫位和復(fù)位過程中，承擔(dān)了較大的應(yīng)力，常導(dǎo)致髕骨和股骨外側(cè)髁OCFs。LUHMANN等[15]對(duì)38名青少年進(jìn)行了髕骨脫位手術(shù)，73%有髕骨骨軟骨病變，23%有股骨軟骨病變。NIETOSVAARA 等[6]發(fā)現(xiàn)，在72例髕骨脫位中，15例導(dǎo)致外側(cè)股骨髁或髕骨OCFs，有3例在急性髕骨脫位后行手術(shù)復(fù)位骨折固定治療。NOMURA等[11]在關(guān)節(jié)鏡下治療髕骨脫位或OCFs，有40%被診斷出OCFs，文獻(xiàn)[12，16]報(bào)道的結(jié)果與其一致。髕骨脫位和骨軟骨損傷會(huì)導(dǎo)致患者過早地出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，特別是在負(fù)重區(qū)表面的軟骨缺損處[13]。采取手術(shù)固定的優(yōu)勢(shì)是：可以恢復(fù)正常髕骨關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)，降低髕骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。取出較大游離骨折塊，特別是在兒科人群中，可能對(duì)關(guān)節(jié)軟骨愈合有長期的影響。而正常的髕骨關(guān)節(jié)對(duì)位，有利于骨骺未閉的青少年對(duì)滑車結(jié)構(gòu)的二次成型，更有利于這類人群進(jìn)行更高水平的運(yùn)動(dòng)[17-18]。

3.2 增加髕骨OCFs修復(fù)成功率的方法

本組患者術(shù)后1年髕骨脫位復(fù)發(fā)率為0%，并且無1 例出現(xiàn)髕骨OCFs 不愈合的情況。筆者分析了主要原因。

3.2.1 保證膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的完整性筆者對(duì)原解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了最大化的修復(fù)，特別是對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的保留，增加了髕骨關(guān)節(jié)面的匹配程度，保留了髕骨向外脫位的骨性阻擋因素，從而降低了髕骨復(fù)發(fā)性脫位的可能性。另外，發(fā)育異常的滑車會(huì)增加髕骨脫位的概率[17-18]，這是值得關(guān)注的問題之一。

3.2.2 術(shù)后不從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)術(shù)后建議患者盡量不從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)（如：足球、籃球和摔跤等對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)），這是因?yàn)檩^高的運(yùn)動(dòng)水平一般會(huì)伴隨較高的髕骨脫位率。本組患者大都是中學(xué)生或青年，非職業(yè)運(yùn)動(dòng)員。因此，術(shù)后髕骨再脫位率低，這可能與本研究采用相對(duì)保守的康復(fù)策略相關(guān)。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，低運(yùn)動(dòng)水平組的OCFs 更高，這也是未來值得關(guān)注的問題。

3.2.3 術(shù)后積極肌力康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后積極進(jìn)行肌力康復(fù)訓(xùn)練，包括：恢復(fù)正常的BMI和膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。本組患者術(shù)前BMI均較高，在術(shù)后1年明顯下降，且大腿周徑?jīng)]有減少，患者再次受外傷時(shí)，膝關(guān)節(jié)所面臨的應(yīng)力會(huì)相對(duì)降低。筆者建議：術(shù)后康復(fù)應(yīng)避免長期固定。早期積極地進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練，中期要結(jié)合加強(qiáng)核心肌力的訓(xùn)練。

3.3 髕骨OCFs修復(fù)的技術(shù)要點(diǎn)

3.3.1 選擇修復(fù)方式能夠獲得最大愈合可能性的修復(fù)類型是帶有軟骨下骨的骨軟骨塊。有研究[19]表明，直徑≤4 mm的軟骨缺損可在傷后3至4個(gè)月內(nèi)以纖維軟骨的形式完成最后修復(fù)，對(duì)于此類型的骨軟骨損傷可采用微骨折處理。本組患者中，這類患者均獲得了骨性愈合。直徑<9 mm 的軟骨骨折塊，同時(shí)沒有松質(zhì)骨附著的話，可能是愈合效果最差的一類。筆者選擇取出游離骨塊，局部做微骨折處理。直徑>9 mm 的軟骨缺損則難以自行修復(fù)，且該類型骨折修復(fù)后，通?？梢垣@得較高的修復(fù)愈合率，建議采用骨塊修復(fù)類手術(shù)。

3.3.2 有限切開，解剖復(fù)位本組患者均采用小切口下徹底顯露髕骨供區(qū)，在進(jìn)行骨床新鮮化后，清理骨折端，將游離軟骨塊解剖復(fù)位，再行骨塊修復(fù)固定。

3.3.3 根據(jù)骨折塊形態(tài)選擇合適的骨折修復(fù)方案本組患者采用的是三角形或四邊形固定。手術(shù)原則是盡量選擇更少的縫線裸露方案，這樣做的目的是減少縫線對(duì)髕骨關(guān)節(jié)的影響。

3.3.4 采用不吸收縫線固定本組患者均采用不吸收縫線固定。其優(yōu)勢(shì)是：可以對(duì)骨折端提供持續(xù)的固定強(qiáng)度，OCFs 固定后愈合率高，同時(shí)盡快行功能康復(fù)訓(xùn)練。而且從隨訪結(jié)果來看，患者術(shù)后VAS 明顯降低，患者均無膝前痛。因此，可以認(rèn)為，不吸收縫線并未對(duì)髕骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡造成影響。

3.3.5 使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷情況行全面的檢查評(píng)估李銘章等[20]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在診療關(guān)節(jié)疾病和病損方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。利用關(guān)節(jié)鏡斜面廣角視鏡的優(yōu)勢(shì)，可以對(duì)損傷程度進(jìn)行更為全面、準(zhǔn)確的評(píng)估[21]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以徹底探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)散落的游離骨塊，并將其全部取出，這是傳統(tǒng)切開手術(shù)無法達(dá)到的。關(guān)節(jié)鏡既可進(jìn)行診斷，又能同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，采用不吸收縫線穿骨修復(fù)治療急性髕骨脫位合并髕骨OCFs，臨床療效較好，能獲得滿意的固定強(qiáng)度，OCFs 可以獲得骨性愈合，且無金屬內(nèi)固定物，無需行二次手術(shù)取出，同時(shí)又能恢復(fù)良好的膝關(guān)節(jié)功能。