唐恒濤，張松

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450052）

膝關(guān)節(jié)半月板損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、交鎖及活動(dòng)障礙，保守治療效果不佳，關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)能盡量保留半月板，為大多數(shù)學(xué)者所接受。對(duì)于半月板前角損傷，傳統(tǒng)的治療方法是關(guān)節(jié)鏡下外向內(nèi)技術(shù)，應(yīng)用腰椎穿刺針或者過線器等輔助器械。本研究應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下腹壁吻合器輔助治療半月板前角損傷，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性分析2019年5月－2020年5月32 例行 關(guān)節(jié)鏡下腹壁吻合器輔助治療半月板前角損傷的患者的臨床資料，患者均行MRI 檢查。其中，男20 例，女12 例，年齡13～45 歲，平均25.6 歲；左側(cè)14 例，右側(cè)18 例；前角破裂伴體部損傷14 例，半月板囊腫7例，盤狀半月板11 例；紅區(qū)損傷19 例，紅白區(qū)損傷13 例。體部損傷應(yīng)用全內(nèi)縫合14 例，所有前角損傷患者應(yīng)用腹壁吻合器輔助行破裂半月板外向內(nèi)技術(shù)縫合。

1.2 手術(shù)器械

關(guān)節(jié)鏡，腹壁吻合器（北京航天卡迪，圖1）。

圖1 腹壁吻合器Fig.1 An abdominal stapler

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，行硬膜外麻醉。采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外手術(shù)入路。于鏡下常規(guī)行關(guān)節(jié)腔檢查，確定半月板損傷的范圍和類型，進(jìn)一步明確診斷。如為范圍較大的桶柄狀撕裂，半月板嵌頓或卡在關(guān)節(jié)間隙，先將破裂的半月板復(fù)位，再根據(jù)不同的損傷類型，進(jìn)行縫合。如有體部撕裂則先行處理；有體部縱裂或分層破裂者采用垂直縫合，體部橫斷用水平縫合；盤狀半月板可在鏡下切除下層分裂后，采用Fast-fix 或RapidLoc行全內(nèi)縫合。最后處理前角的裂傷：采用外向內(nèi)縫合，于關(guān)節(jié)鏡探查下確定半月板前角損傷，先新鮮化創(chuàng)面，切除半月板囊腫的囊壁并行內(nèi)引流，盤狀半月板滑囊創(chuàng)緣新鮮化，在體外預(yù)估穿刺部位，有的穿刺部位可以經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路的皮膚切口，不必另做切口，按壓按鈕，放出鉗爪，用腹壁吻合器鉗爪夾住縫線（圖2A）頭端，然后放松按鈕，鉗爪抓緊縫線頭端縮回穿刺針芯內(nèi)（圖2B），于皮下關(guān)節(jié)囊外穿刺，從半月板脛骨面穿刺過半月板前角撕裂緣，再經(jīng)股骨面穿出，按壓按鈕，放出鉗爪，將縫線頭端釋放，暫放置在半月板表面（圖2C）后，放松按鈕，鉗爪縮回穿刺針芯內(nèi)，退出穿刺針至關(guān)節(jié)囊外，但不出皮膚，更換關(guān)節(jié)囊外穿刺點(diǎn)，再次穿入穿刺針，按壓按鈕，放出鉗爪抓住半月板表面的縫線端（圖2D），放松按鈕，鉗爪將縫線端牢固地抓緊并縮回穿刺針體，再將縫線端帶出關(guān)節(jié)囊外，在關(guān)節(jié)囊外打結(jié)。根據(jù)半月板破裂長(zhǎng)度進(jìn)行縫合，一般縫合2～4針，每針間隔0.5～0.8 cm（圖2E）。盤狀半月板如為半月板前角分層破裂或囊腫壁切除后，也可行水平縫合（圖2F）。術(shù)畢，再次行關(guān)節(jié)鏡檢查，用探鉤探查半月板縫合穩(wěn)固后，抽取血液制成新鮮血凝塊放于半月板縫合邊緣。鏡下止血后，閉合創(chuàng)口，用彈力繃帶冷敷加壓包扎患膝。

圖2 半月板前角縫合過程示意圖Fig.2 Schematic diagram of meniscal anterior horn repair process

1.4 術(shù)后處理

膝關(guān)節(jié)彈力繃帶包扎1 周，患膝冷療加壓制動(dòng)24～48 h。術(shù)后第3 天囑患者行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及肌力鍛煉。坐床邊垂下患膝，2周活動(dòng)度達(dá)到或超過90°，可以進(jìn)行：床面非負(fù)重膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練，患肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，坐床邊屈伸膝關(guān)節(jié)股四頭肌肌力訓(xùn)練，踝泵訓(xùn)練。

下床負(fù)重活動(dòng)：伴隨半月板體部損傷者，4周后患膝可部分負(fù)重，6～8 周逐步過渡為完全負(fù)重；單純?yōu)榘朐掳迩敖菗p傷者，術(shù)后1 周內(nèi)患肢不負(fù)重，2周后可扶拐，膝關(guān)節(jié)卡盤護(hù)具保護(hù)限制在非伸直狀態(tài)，可負(fù)重行走，6 周后可伸直膝關(guān)節(jié)完全負(fù)重行走。3 個(gè)月后恢復(fù)日?；顒?dòng)，6 個(gè)月后可恢復(fù)體育活動(dòng)。

1.5 診斷與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

32例患者均有膝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)間隙疼痛、腫脹、壓痛、McMurray 試驗(yàn)陽(yáng)性和股四頭肌萎縮等，盤狀半月板前角損傷常有關(guān)節(jié)彈響，過伸試驗(yàn)陽(yáng)性，半月板囊腫患者有膝關(guān)節(jié)間隙囊性腫物等。每例患者術(shù)前術(shù)后均行Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分：總分為100 分，>87分為優(yōu)，74～86 分為良，<74 分為差。通過患者癥狀、體征和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者半月板縫合修復(fù)的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)半月板損傷臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)[1]：關(guān)節(jié)無疼痛、交鎖和腫脹，關(guān)節(jié)間隙無壓痛，McMurray試驗(yàn)和過伸試驗(yàn)均為陰性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等癥狀明顯緩解，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的（44.13±11.65）分增加至術(shù)后的（88.56±13.23）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.14，P<0.01）。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況

每例患者縫合2～4 針，平均每針操作時(shí)間2 min；住院時(shí)間為3～7 d，平均4.2 d；術(shù)后1年手術(shù)成功率為92.5%。

2.3 術(shù)后情況

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為12～22個(gè)月。術(shù)后無神經(jīng)和血管損傷，未發(fā)生感染等并發(fā)癥。13例患者因術(shù)后未及時(shí)復(fù)查，功能鍛煉及康復(fù)理療不充分，術(shù)后2或3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)不佳，肌肉無力、萎縮，給予積極功能鍛煉配合康復(fù)理療后，癥狀明顯改善。術(shù)后1年，無膝關(guān)節(jié)前方疼痛，關(guān)節(jié)無交鎖和腫脹，無關(guān)節(jié)間隙壓痛，且McMurray試驗(yàn)均為陰性。

3 討論

3.1 半月板損傷治療的發(fā)展

有研究[2]表明，半月板可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面，緩沖關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷，減輕震蕩，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，還具有營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨以及保持本體感覺等功能。以往半月板損傷的治療方法為半月板次全切除術(shù)或半月板全切除術(shù)，雖然短期內(nèi)可消除癥狀，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)：關(guān)節(jié)軟骨缺乏半月板的緩沖保護(hù)，會(huì)加速退變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3]。因此，盡可能地保留或重建半月板，保留半月板形態(tài)功能的完整性，被更多學(xué)者所接受。

內(nèi)側(cè)半月板前角能夠維持過伸狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及股骨的前向穩(wěn)定，外側(cè)半月板前角能夠明顯緩解膝關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)面接觸時(shí)的壓力。因此，應(yīng)盡量修復(fù)半月板前角損傷[4]。外側(cè)半月板較內(nèi)側(cè)半月板更容易發(fā)生囊腫（比例為3∶1～10∶1），最常見的原因是半月板退變和外傷[5]，對(duì)于不伴半月板破裂的Ⅱ度損傷（即半月板分層破裂），傳統(tǒng)治療方法是行囊壁切除、囊液內(nèi)引流以及經(jīng)皮穿刺囊液抽吸減壓；對(duì)于伴有半月板撕裂的囊腫，常行半月板部分切除、囊腫切除或囊腫內(nèi)引流和半月板縫合手術(shù)[6-7]。半月板前角囊腫切除后，在半月板與滑膜緣之間有較大缺損，縫合能夠盡量恢復(fù)半月板的生理穩(wěn)定性。同樣道理，若盤狀半月板前角出現(xiàn)癥狀，多是前角與滑膜緣撕裂，造成半月板不穩(wěn)定，導(dǎo)致出現(xiàn)彈響疼痛，也需縫合來穩(wěn)定盤狀半月板前角。

半月板縫合技術(shù)包括：全關(guān)節(jié)內(nèi)、外向內(nèi)[8]和內(nèi)向外[9]3 種。全內(nèi)縫合技術(shù)采用常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡前方入路，利用專用器械輔助，操作省時(shí)簡(jiǎn)便，可盡量避免血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷等并發(fā)癥，療效可靠，常用的有RapidLoc 和Fast-fix 等[10]。而半月板前角損傷更適合外向內(nèi)縫合技術(shù)，常用的套針是Smith ＆Nephew 公司的Meniscus Mender Ⅱ，也有用腰椎穿刺針來完成的，但兩者均沒有抓持功能，仍需關(guān)節(jié)內(nèi)過線，要是半月板撕裂范圍較廣，縫合較費(fèi)時(shí)和費(fèi)力，且Meniscus MenderⅡ價(jià)格相對(duì)昂貴，不適合基層醫(yī)院開展應(yīng)用。

3.2 腹壁吻合器在半月板前角體部損傷中的應(yīng)用體會(huì)

腹壁吻合器（北京航天卡迪）原本是應(yīng)用于腹腔鏡腹壁傷口的縫合。由于腹腔鏡穿刺孔小而深，且術(shù)野較小，縫針弧度大，縫合困難，體表縫合無法準(zhǔn)確閉合腹膜層及筋膜，易造成腹壁缺損，導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝出。手握腹壁吻合器手柄按壓按鈕，可以將穿刺針芯內(nèi)鉗爪伸出，抓住縫線頭端；放松按鈕，鉗爪可以牢固抓住縫線頭端并縮回穿刺針體內(nèi)，一次穿透皮下、肌肉、筋膜和腹膜，定位準(zhǔn)確，縫合過程簡(jiǎn)單，穿刺孔縫合時(shí)間較常規(guī)縫合明顯縮短。筆者的體會(huì)是：將腹壁吻合器應(yīng)用于半月板前角損傷的縫合，操作簡(jiǎn)便、快速，避免了腰椎穿刺針繁瑣的關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺引線，較Meniscus Mender Ⅱ操作簡(jiǎn)便，且價(jià)格低廉。

綜上所述，腹壁縫合器適用于無法行全內(nèi)縫合的半月板前角損傷的縫合，簡(jiǎn)便快捷，療效可靠，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可在基層醫(yī)院推廣。