閆曉釩，王曉杰，徐媛媛，許 辰，彭 李，李 敏 400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))醫(yī)學(xué)心理系軍事心理學(xué)教研室

睡眠對(duì)于人類(lèi)維持生理、心理健康有著重要的作用，是身心健康狀況的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警因素[1]。有研究證實(shí)，睡眠質(zhì)量下降直接影響人際關(guān)系的建立與維持[2]，損害有效的情緒調(diào)節(jié)方式[3]，降低個(gè)體的心理彈性水平[4]。然而，新兵不僅面臨著由地方到部隊(duì)的環(huán)境與角色的轉(zhuǎn)變，同時(shí)高強(qiáng)度的軍事訓(xùn)練極易導(dǎo)致新兵的心理應(yīng)激與失眠[5]。因此新兵的失眠狀況及影響因素應(yīng)受到高度關(guān)注。

壓力與失眠有著緊密的聯(lián)系[6]。壓力水平高的個(gè)體面臨著睡眠質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)[7]，高壓力易感性是失眠重要的誘發(fā)因素[8]。提示具有高知覺(jué)壓力的個(gè)體更容易發(fā)展為失眠。

抑郁與失眠通常共病[9]，研究證實(shí)，兩者共病的主要原因是對(duì)壓力不適應(yīng)性的過(guò)度反應(yīng)[10]。多數(shù)研究認(rèn)同抑郁與失眠之間是雙向關(guān)系。失眠是抑郁癥的一個(gè)典型癥狀，又是重度抑郁發(fā)作的重要預(yù)測(cè)因素[11]；有些抑郁癥在治愈后，失眠還持續(xù)存在[12]。因此，需要從更多角度理解兩者間的關(guān)系。

有研究探索了沉思與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)沉思水平越高，睡眠質(zhì)量越差[13-14]。近年來(lái)，有研究者將沉思分為兩個(gè)部分，反芻(brooding)和反思(reflection)。反芻主要是采用消極、悲觀的態(tài)度對(duì)比當(dāng)前的情況與未來(lái)的情況，沉浸在負(fù)性情緒中而不進(jìn)行問(wèn)題解決；反思更傾向于對(duì)問(wèn)題解決的思考，并通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)緩解負(fù)性情緒[15]。因此，采用反芻思維模式的個(gè)體則可能有更多的失眠和抑郁情緒[16]。

以往對(duì)新兵失眠的研究多集中在發(fā)生率及影響因素的調(diào)查上[6-8]，壓力與失眠兩者之間是否有其他重要因素的影響則知之甚少，因此，本研究嘗試探索反芻和抑郁在知覺(jué)壓力和失眠關(guān)系中的中介作用，為制定科學(xué)合理的新兵失眠問(wèn)題的干預(yù)及衛(wèi)勤保障提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便取樣法，于2018年10月整群抽取海南某部新兵共932人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，有效問(wèn)卷928份，有效率為99.6%。年齡16～28(19.2±1.4)歲；獨(dú)生子女309名(33.3%)，非獨(dú)生子619名(66.7%)；文化程度分別為初中學(xué)歷26名(2.8%)，高中或職高419名(45.2%)，大專(zhuān)及以上483名(52.0%)。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020第019-02)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施程序 以營(yíng)為單位現(xiàn)場(chǎng)施測(cè)，在4名專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下，以統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)告知被試者施測(cè)目的和具體方法，知情同意后獨(dú)立完成問(wèn)卷，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。

1.2.2 測(cè)量工具

1.2.2.1 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(Insomnia Severity Index, ISI) 用于評(píng)估最近1周失眠的嚴(yán)重程度[17]。該量表共7個(gè)條目，每個(gè)條目按0～4等級(jí)計(jì)分，分別為0：無(wú)，1：輕度，2：中度，3：重度，4：極重度?？偡?8分，分?jǐn)?shù)越高，表明失眠越嚴(yán)重。其中0～7分表示沒(méi)有臨床上顯著的失眠，8～14分表示閾下(或輕度)失眠，15～21分表示臨床中度失眠，22～28分表示臨床重度失眠。本研究中，該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.913。

1.2.2.2 知覺(jué)壓力量表(Chinese Perceived Stress Scale, CPSS) 運(yùn)用COHEN等[18]編制，楊廷忠和黃漢騰[19]修訂的知覺(jué)壓力量表，該量表主要用于評(píng)估1個(gè)月來(lái)個(gè)體感知到壓力的程度。14個(gè)條目中，有7個(gè)條目為反向計(jì)分，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分越高，表示個(gè)體在過(guò)去一個(gè)月里感知越大的壓力。本研究中，該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.821。

1.2.2.3 沉思反應(yīng)量表(Ruminative Response Scale, RSS)[15]該量表主要用來(lái)評(píng)估個(gè)人對(duì)抑郁心境的沉思，即對(duì)抑郁的反應(yīng)集中在對(duì)自我的感覺(jué)、對(duì)事情原因和結(jié)果的自責(zé)中。量表共10個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分，由反芻(brooding)和反思(reflection)兩個(gè)分量表組成。其中，反芻主要評(píng)估不適應(yīng)的強(qiáng)迫性反芻思維方式，反思則反映了個(gè)體為解決問(wèn)題而進(jìn)行的思考，兩個(gè)分量表分?jǐn)?shù)越高，表明使用相應(yīng)的反應(yīng)風(fēng)格越多。在本研究中，反芻分量表的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.79。

1.2.2.4 抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale, SDS) 該量表由ZUNG研制[20]。主要用于評(píng)估個(gè)體抑郁情緒的嚴(yán)重程度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法。20個(gè)條目中有10個(gè)條目為反向計(jì)分。該量表主要以標(biāo)準(zhǔn)分來(lái)評(píng)估個(gè)體的抑郁嚴(yán)重程度，標(biāo)準(zhǔn)分算法為總分乘以1.25，標(biāo)準(zhǔn)分值越高，表明抑郁情緒的程度越嚴(yán)重。本研究中，量表的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.840。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0對(duì)橫斷面數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、雙變量相關(guān)分析、回歸分析，并采用SPSS的宏文件 Process[21]進(jìn)行鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn)

采用Harman單因子模型檢驗(yàn)法檢測(cè)共同方法偏差[22]。因子分析提取7個(gè)因子(特征值>1)，其中最重要因子占方差的26.3%，小于40%。表明本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。運(yùn)用多重共線(xiàn)性分析檢測(cè)預(yù)測(cè)變量是否相關(guān)，并計(jì)算方差膨脹因子(variance inflation factor, VIF)，若VIF<5，則變量間不存在多重共線(xiàn)性，本研究中，所有預(yù)測(cè)變量的VIF為1.160～2.064，小于5，因此，本研究不存在多重共線(xiàn)性問(wèn)題。

2.2 失眠發(fā)生率

ISI總分≥8分視為失眠篩查陽(yáng)性，ISI總分在8～14分為輕度失眠，15～21分為中度失眠，22～28分為重度失眠。調(diào)查結(jié)果顯示，某部928名新兵失眠發(fā)生率(ISI總分≥8分人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比率)為31.6%。其中輕度失眠233(25.1%)人；中度失眠53(5.7%)人；重度失眠7(0.8%)人。

2.3 不同人口學(xué)資料新兵失眠的特點(diǎn)

928名新兵的失眠嚴(yán)重程度得分為(5.99±4.87)分。在是否獨(dú)生子女和不同文化程度上，新兵的失眠嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.81，P>0.05；F=1.74，P>0.05)；在部隊(duì)適應(yīng)情況、不同家庭氛圍、是否自愿參軍方面，新兵的失眠嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體而言，主訴適應(yīng)部隊(duì)的新兵失眠嚴(yán)重程度顯著低于主訴不適應(yīng)部隊(duì)的新兵(t=11.37，P<0.001)，家庭氛圍和諧的新兵失眠嚴(yán)重程度顯著低于家庭氛圍一般、不和諧的新兵(F=23.82，P<0.001)，自愿參軍的新兵失眠嚴(yán)重程度顯著低于非自愿參軍的新兵(t=-4.77，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 不同人口學(xué)維度上新兵失眠嚴(yán)重程度的比較[n=928, 例

2.4 新兵知覺(jué)壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁與反芻的描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)分析

知覺(jué)壓力、失眠嚴(yán)重程度、抑郁、反芻兩兩呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)如表2所示。

表2 各變量的描述統(tǒng)計(jì)與相關(guān)系數(shù)矩陣 (n=928)

2.5 知覺(jué)壓力、反芻、抑郁對(duì)失眠嚴(yán)重程度的回歸分析

在控制性別、年齡的條件下，進(jìn)行知覺(jué)壓力、反芻、抑郁對(duì)失眠的回歸分析，結(jié)果表明，知覺(jué)壓力對(duì)失眠有顯著的正向預(yù)測(cè)作用(β=0.55，P<0.001)。將知覺(jué)壓力、反芻、抑郁同時(shí)納入回歸方程時(shí)，知覺(jué)壓力對(duì)失眠的正向預(yù)測(cè)同樣具有顯著性(β=0.21，P<0.001)；反芻顯著正向預(yù)測(cè)抑郁(β=0.06，P<0.01)與失眠(β=0.26，P<0.001)；抑郁顯著正向預(yù)測(cè)失眠(β=0.35，P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 模型中變量關(guān)系的回歸分析

2.6 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

采用SPSS插件process對(duì)反芻及抑郁在新兵知覺(jué)壓力對(duì)失眠影響的中介效應(yīng)的95%置信區(qū)間進(jìn)行評(píng)估計(jì)算，并建立鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ停鐖D1。結(jié)果顯示，知覺(jué)壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度的總效應(yīng)顯著(β=0.55,P<0.001)，且能夠正向預(yù)測(cè)失眠嚴(yán)重程度(β=0.21，P<0.001)。知覺(jué)壓力不僅能夠正向預(yù)測(cè)反芻思維(β=0.36，P<0.001)，同樣能夠正向預(yù)測(cè)抑郁水平(β=0.70，P<0.001)；反芻思維不僅能夠正向預(yù)測(cè)抑郁水平(β=0.06，P<0.001)，同樣能夠正向預(yù)測(cè)失眠嚴(yán)重程度(β=0.26，P<0.001)；此外，抑郁水平能夠顯著正向預(yù)測(cè)失眠嚴(yán)重程度(β=0.35，P<0.001)。中介效應(yīng)分析顯示(圖1和表4)，反芻和抑郁中介效應(yīng)的Bootstrap 95%置信區(qū)間都不包含0，表明反芻和抑郁是新兵知覺(jué)壓力影響失眠嚴(yán)重程度的中介變量，總間接效應(yīng)值為0.213 7，占總效應(yīng)的43.70%。反芻和抑郁的中介效應(yīng)主要是通過(guò)以下3條路徑實(shí)現(xiàn)的：①間接效應(yīng)1：知覺(jué)壓力→反芻→失眠嚴(yán)重程度；②間接效應(yīng)2：知覺(jué)壓力→抑郁→失眠嚴(yán)重程度；③間接效應(yīng)3：知覺(jué)壓力→反芻→抑郁→失眠嚴(yán)重程度。3個(gè)間接效應(yīng)占總效應(yīng)的百分比分別為31.41%、9.67%、2.62%。

表4 中介效應(yīng)檢驗(yàn)的Bootstrap分析

a：P<0.001圖1 鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)模型圖

3 討論

新兵在新環(huán)境下面臨著環(huán)境適應(yīng)、人際關(guān)系磨合以及高強(qiáng)度的軍事訓(xùn)練，這使得他們更容易陷入心理應(yīng)激狀態(tài)，影響睡眠質(zhì)量與心理健康。本研究旨在探索新兵知覺(jué)壓力對(duì)失眠產(chǎn)生影響的潛在作用機(jī)制，探討反芻和抑郁在兩者之間扮演的角色，為干預(yù)新兵反芻思維模式和抑郁情緒進(jìn)而緩解知覺(jué)壓力對(duì)失眠的影響提供理論支持。

本研究發(fā)現(xiàn)海南某部新兵失眠發(fā)生率為31.6%，高于普通成年人失眠的發(fā)生率10%～15%[23]，其中輕度失眠占25.1%，這一結(jié)果提示：首先，在新兵這一特殊生涯階段，由于各種適應(yīng)問(wèn)題以及軍事訓(xùn)練，新兵的失眠問(wèn)題較為普遍，其次較為樂(lè)觀的是大部分有失眠問(wèn)題的新兵尚處于輕度失眠，這給心理服務(wù)帶來(lái)了可能性，對(duì)這一部分新兵的失眠進(jìn)行及時(shí)、有效的心理干預(yù)，防止輕度失眠演化為慢性失眠，對(duì)維護(hù)其心理健康有重要的意義。

新兵的失眠嚴(yán)重程度在是否獨(dú)生子女和不同學(xué)歷水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明失眠嚴(yán)重程度與兩者沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，但在部隊(duì)適應(yīng)情況、不同家庭氛圍和是否自愿參軍方面，主訴適應(yīng)部隊(duì)生活、家庭氛圍和諧、自愿參軍的新兵其失眠嚴(yán)重程度顯著低于不適應(yīng)部隊(duì)生活、家庭氛圍一般或不和諧、非自愿參軍的新兵。提示改善新兵的生活、訓(xùn)練環(huán)境，提升其對(duì)部隊(duì)訓(xùn)練的適應(yīng)力有助于緩解失眠；此外，在征兵階段，要反復(fù)確認(rèn)是否自愿參軍這一問(wèn)題至關(guān)重要；對(duì)于家庭氛圍，部隊(duì)?wèi)?yīng)做到早了解，早干預(yù)，防止新兵因?qū)彝サ倪^(guò)度掛念和擔(dān)憂(yōu)而引發(fā)的睡眠和心理健康問(wèn)題。

研究發(fā)現(xiàn)，新兵的知覺(jué)壓力、失眠嚴(yán)重程度、反芻和抑郁兩兩呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明新兵的知覺(jué)壓力、失眠嚴(yán)重程度、反芻和抑郁有著緊密的聯(lián)系；進(jìn)一步回歸分析發(fā)現(xiàn)，新兵的知覺(jué)壓力可顯著正向預(yù)測(cè)失眠嚴(yán)重程度，這與以往研究一致[24]。同時(shí)，知覺(jué)壓力能正向預(yù)測(cè)新兵的反芻和抑郁情緒，提示新兵知覺(jué)到的壓力越大，越容易采取反芻的思維模式應(yīng)對(duì)生活事件，也越容易產(chǎn)生抑郁情緒，因此制定有效緩解新兵壓力的思想教育與心理干預(yù)訓(xùn)練，可有效減少反芻思維模式，調(diào)節(jié)抑郁情緒。中介效應(yīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，反芻在新兵的知覺(jué)壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度的影響上起中介作用，即新兵的知覺(jué)壓力可通過(guò)反芻的思維模式對(duì)失眠產(chǎn)生影響，根據(jù)反應(yīng)風(fēng)格理論(Response Style Theory)[25]，在面對(duì)壓力時(shí)，個(gè)體更易采用反芻思維方式應(yīng)對(duì)壓力性事件或情境，甚至喚起更多的負(fù)性記憶[26]，嚴(yán)重?fù)p害壓力情境下的問(wèn)題解決[27]。抑郁在新兵的知覺(jué)壓力對(duì)失眠嚴(yán)重程度的影響上也扮演著中介的角色，這一結(jié)果可用應(yīng)激-素質(zhì)模型(Stress-diathesis Model)進(jìn)行解釋?zhuān)簤毫赡芗せ顐€(gè)體抑郁易感性素質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致失眠[28]，這可能是抑郁在知覺(jué)壓力對(duì)失眠影響中起作用的重要原因。此外，從神經(jīng)生物學(xué)角度來(lái)看，持續(xù)的壓力情境使個(gè)體的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)被激活，進(jìn)而引起過(guò)量皮質(zhì)醇的分泌，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的反饋抑制受損，最終導(dǎo)致抑郁[29]，而抑郁又是失眠的重要預(yù)測(cè)因素之一，因此在應(yīng)對(duì)由壓力引起的失眠問(wèn)題時(shí)，可將新兵的抑郁情緒作為干預(yù)的靶點(diǎn)，以此有效緩解失眠癥狀。鏈?zhǔn)街薪闄z驗(yàn)發(fā)現(xiàn)反芻和抑郁在新兵知覺(jué)壓力和失眠之間存在鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，對(duì)于新兵而言，知覺(jué)到的壓力越大，越需要調(diào)動(dòng)更多的資源去應(yīng)對(duì)壓力，而個(gè)體資源在常態(tài)下處于穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)資源不足時(shí)，個(gè)體容易陷入反芻思維，然而這一思維方式是功能失調(diào)的，它會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)消極情緒，損害問(wèn)題解決的有效策略，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁，一旦抑郁情緒得不到合理的宣泄，就容易導(dǎo)致失眠[24]。

綜上所述，本研究探索了新兵知覺(jué)壓力對(duì)失眠的三條中介路徑，即反芻和抑郁在兩者之間的單獨(dú)中介作用，知覺(jué)壓力→反芻→抑郁→失眠的鏈?zhǔn)街薪樽饔?。提示在高知覺(jué)壓力情境下的新兵，反芻的思維方式和抑郁情緒是失眠的危險(xiǎn)性因素，因此引導(dǎo)新兵采取積極認(rèn)知風(fēng)格應(yīng)對(duì)壓力情境，建構(gòu)資源趨向的認(rèn)知，培養(yǎng)有效宣泄抑郁情緒的能力是緩解其失眠的有效途徑?？山淌谛卤龇雌c思維，擺脫抑郁情緒的正念減壓方法[30]。

本研究存在的局限如下：①本研究采用的橫斷面調(diào)查不能了解不同時(shí)期新兵知覺(jué)壓力、反芻、抑郁和失眠的動(dòng)態(tài)特點(diǎn)及關(guān)系變化，未來(lái)研究應(yīng)采取縱向追蹤調(diào)查新兵失眠的特點(diǎn)及影響因素，以更科學(xué)地探索變量之間的關(guān)系隨時(shí)間的變化；②本研究主要探討了知覺(jué)壓力、反芻和抑郁等失眠的風(fēng)險(xiǎn)性因素，對(duì)失眠的其他潛在影響因素尤其是應(yīng)激性生活事件、情緒的穩(wěn)定性、失眠的保護(hù)性因素等沒(méi)有涉及，未來(lái)研究應(yīng)從失眠的風(fēng)險(xiǎn)性因素與保護(hù)性因素等多方面進(jìn)行思考，以更好解讀變量間的因果關(guān)系。