尹 哲，王志強(qiáng)，陳 琪，蔡華榮 400030 重慶, 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科

食管癌是發(fā)展中國家一種常見的胃腸道腫瘤，表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，其發(fā)病率和死亡率較高[1-2]，5年生存率不足20%[3]。在全球確診的食管癌新病例中，約50%是中國患者，每年近15萬人死亡。目前，食管切除術(shù)是食管癌早期、中期和局部晚期的最佳治療方法，術(shù)后存活率高達(dá)50%[4]。近年來，微創(chuàng)食管切除術(shù)逐漸應(yīng)用于食管癌的治療[5-6]。胸腔鏡食管切除術(shù)是臨床上治療食管癌的一種常見的微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)視野大、操作方便、手術(shù)技術(shù)要求低、操作安全等特點(diǎn)。然而有學(xué)者指出，胸腔鏡手術(shù)與術(shù)中肺部并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，長時(shí)間胸腔操作及肺部的機(jī)械性擠壓損傷導(dǎo)致了術(shù)后患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率上升[7-9]。此外，食管癌患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重的胸畸形或較差的肺功能，不能耐受開胸，可能會(huì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

為了減少食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，非經(jīng)胸食管切除術(shù)得到發(fā)展。該手術(shù)具有術(shù)后疼痛少、心肺并發(fā)癥少的特點(diǎn)，被部分胸外科醫(yī)生推崇，具有代表性的術(shù)式為食管剝離和經(jīng)裂孔食管切除術(shù)。據(jù)胸外科學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，2015-2017年間臨床有進(jìn)行超1 000臺(tái)經(jīng)食管裂孔型手術(shù)[10]。YU等[11]提到，與胸腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)相比，腹腔鏡經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)是治療上消化道患者的一種有效可行的方法。據(jù)我們所知，雖然這些治療方法可以減少心肺并發(fā)癥，但不能完整清掃胸部淋巴結(jié)，并會(huì)增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[12]。經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)是一種無需開胸的新型手術(shù)方法，可較徹底清掃縱隔淋巴結(jié)，改善食管癌患者的預(yù)后。本研究對(duì)食管癌患者分別行經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔和行胸腔鏡食管切除術(shù)，并比較兩種手術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年10月在重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受治療的食管癌患者80例，簡單隨機(jī)分組分為觀察組 (n=40)和對(duì)照組 (n=40)。觀察組接受經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)，對(duì)照組接受胸腔鏡食管切除術(shù)。本研究獲得重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)為2020(177)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～75歲; ②接受根治性食管切除術(shù)的食管癌患者; ③中、重度肺功能損害; ④CT診斷無多器官受累、頸部淋巴結(jié)固定或腹腔淋巴結(jié)腫大。

排除標(biāo)準(zhǔn): ①嚴(yán)重或廣泛胸膜粘連; ②腫瘤侵犯相鄰器官; ③肺功能不耐受單側(cè)肺通氣; ④有其他疾病的患者，如肝功能衰竭。

1.2 臨床指標(biāo)

收集患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的臨床指標(biāo)，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、1 s用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)、氧分壓(PO2, mmHg)、二氧化碳分壓(PCO2, mmHg)、并發(fā)癥(呼吸衰竭)，術(shù)前T分期、術(shù)前N分期、腫瘤位置、腫瘤長度(cm)、術(shù)中出血、清掃縱隔淋巴結(jié)總數(shù)、手術(shù)時(shí)間(min)、左或右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)數(shù)目、入住ICU時(shí)間(d)、術(shù)后第1、2和3天疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間(d)、PO2/FIO2(24、48 h)、術(shù)后肺部感染、纖支鏡吸痰和淋巴轉(zhuǎn)移情況。

1.3 經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)

1.3.1 腹部操作 ①行單腔氣管插管，患者取平臥位，頭稍高。②術(shù)者位于患者右側(cè)，臍左下方做長約1 cm切口，為腹腔鏡觀察孔。上腹部腹中線做2個(gè)孔為術(shù)者的主、副操作孔。左側(cè)肋弓下緣中點(diǎn)、探查孔右上方為助手的操作孔。③建立氣腹，CO2壓力為8～10 mmHg。④主刀從大網(wǎng)膜側(cè)開始游離胃，一直游離到食管裂孔處，裸化脾動(dòng)脈，清掃脾動(dòng)脈周圍及賁門下胃大彎側(cè)淋巴結(jié)。擴(kuò)大食管裂孔，以降主動(dòng)脈、心包后緣、左側(cè)胸膜為解剖標(biāo)志，游離左側(cè)食管。暴露出隆突下淋巴結(jié)、左主支氣管、隆突后，結(jié)束經(jīng)食管裂孔左側(cè)食管的游離。⑤切開肝胃韌帶，游離胃小彎側(cè)，hamlock夾切斷胃左動(dòng)脈，清掃胃左動(dòng)脈旁、肝動(dòng)脈旁、腹腔干、賁門下小彎側(cè)淋巴結(jié)。以右側(cè)胸膜、心包后緣、降主動(dòng)脈為解剖標(biāo)志，行右側(cè)食管游離。暴露右主支氣管后，結(jié)束右側(cè)食管游離。食管游離結(jié)束后，清掃賁門上、左右下肺靜脈旁淋巴結(jié)。腹部食管游離結(jié)束后，可以清楚暴露降主動(dòng)脈、左右側(cè)胸膜、氣管隆突、左右主支氣管、奇靜脈、心包后緣及左右下肺靜脈。⑥以上步驟完成后，上腹部做長約8 cm的切口。暫停腹腔操作，行頸部操作。

1.3.2 頸部操作 ①沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做長約5 cm切口，直視下游離食管，同時(shí)顯露左側(cè)喉返神經(jīng)，橫斷食管，創(chuàng)造頸部操作的間隙。沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣做長約0.5 cm切口，插入5 mm trocar，與左側(cè)游離好的頸部食管間隙想通。②遠(yuǎn)側(cè)食管斷端出塞入一根胃管做牽引管，牽引管一側(cè)與食管斷端縫合固定，另一側(cè)塞入胃腔。從上腹部切口脫出胃，小彎側(cè)胃壁做一小切口脫出牽引管。脫出牽引管后縫合小彎側(cè)切口，避免胃液外溢。③在頸部切口放置自制縱隔充氣裝置，建立縱隔氣胸，壓力為8 mmHg CO2。④助手從腹腔側(cè)牽引胃管，使食管呈內(nèi)翻狀態(tài)，進(jìn)行食管的游離。此種方法跟普通的縱隔鏡食管游離不同，我們橫斷了食管，從而創(chuàng)造了更大的術(shù)野，大大簡單化了經(jīng)頸部游離食管的難度。游離食管與腹腔游離的食管會(huì)師后，結(jié)束食管游離。從頸部切口進(jìn)行左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、隆突淋巴結(jié)的清掃。游離結(jié)束后，可以清楚的暴露左右喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管、氣管膜部、左右主支氣管、左右側(cè)胸膜。

1.3.3 管狀胃制作及吻合 ①將遠(yuǎn)端食管及胃從上腹部切口脫出，直線切割縫合器做寬度3 cm的管狀胃。②將管狀胃沿食管床拖至頸部，行胃食管的“側(cè)側(cè)、端端、嵌入吻合”[13]。

經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)的特點(diǎn)如下: ①胸壁無切口；②術(shù)中無體位變化；③單腔支氣管插管完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前評(píng)估

最終納入80例食管癌患者，年齡(70.10±2.95)歲。其中男性52例(65%)，年齡為(70.13±2.88)歲，女性28例(35%)，年齡為(70.04±3.13)歲。觀察組年齡為(70.30±2.95)歲，對(duì)照組年齡為(69.90±2.98)歲。

兩組患者的年齡(Z=-0.643,P=0.520)、性別(χ2<0.001,P=1.000)、BMI(t=-1.405,P=0.164)、FEV1(t=0.328,P=0.744)、MVV(t=0,P=1.000)、PO2(t=-0.226,P=0.822)、PCO2(Z=1.078,P=0.281)、并發(fā)癥發(fā)生率(0代表無合并癥發(fā)生，1代表出現(xiàn)合并癥)(χ2= 0.058,P=0.809)、營養(yǎng)評(píng)分2002(Z=0.693,P=0.488), 術(shù)前T分期(Z=0.922,P=0.357)、術(shù)前N分期(χ2=0.205,P=0.651)，腫瘤部位(χ2=0.554,P=0.758)，腫瘤長度(t=1.355,P=0.179差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩種術(shù)式食管癌患者一般臨床資料比較 [n=80,M(Q25, Q75), 例

2.2 術(shù)中評(píng)估

結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(200 minvs235 min)，觀察組左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對(duì)照組(3.65±1.00vs3.08±0.80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 兩組術(shù)中出血量(Z=-1.024,P=0.306)、清掃縱隔淋巴結(jié)總數(shù)(Z=-0.620,P=0.535)、右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量(t=1.018,P=0.312)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩種術(shù)式食管癌患者的術(shù)中評(píng)估評(píng)估指標(biāo)比較 [n=80, M(Q25, Q75), 例

2.3 術(shù)后評(píng)估

80例患者均順利完成手術(shù)。如表3所示，兩組間術(shù)后入住ICU時(shí)間(Z=-1.642,P=0.101)、術(shù)后第二天疼痛評(píng)分(Z=-1.367,P=0.172)、術(shù)后24 h PO2/FIO2(t=1.811,P=0.074)、術(shù)后纖支鏡吸痰 (P=0.359)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2= 1.526,P=0.217)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后住院時(shí)間(Z=-2.119,P=0.034)、術(shù)后第一天(Z=-4.292,P< 0.001)和第三天疼痛評(píng)分 (Z=-3.363,P<0.001)，術(shù)后48 h PO2/FIO2(Z=3.747,P<0.001)、 術(shù)后并發(fā)肺部感染人數(shù)(χ2=4.114,P=0.043)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩種術(shù)式食管癌患者的術(shù)后評(píng)估比較 [n=80, M(Q25, Q75), 例

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的發(fā)展，微創(chuàng)食管切除術(shù)已成為越來越多的胸外科醫(yī)生采納的治療方法。以往的研究報(bào)道顯示，與開放式手術(shù)相比，微創(chuàng)食管切除術(shù)具有術(shù)后出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、出院早等優(yōu)點(diǎn)[14-17]。胸腔鏡食管切除術(shù)已被臨床用于治療食管癌，能更好地顯示手術(shù)視野，并能更徹底地游離食管[18-19]。 然而，這種手術(shù)方式往往與術(shù)后高發(fā)病率和死亡率相關(guān)[20-24]。部分食管患者，年齡較大、肺功能較差，或既往有膿胸病史或肺手術(shù)病史(尤其右側(cè)胸腔手術(shù)病史)，胸膜廣泛致密粘連鈣化，患者無法耐受開胸手術(shù)或開胸難度較大，導(dǎo)致本應(yīng)可以手術(shù)治療的食管癌患者無法行手術(shù)治療。在此，我們介紹了一種新的微創(chuàng)食管切除術(shù)，即經(jīng)頸聯(lián)合經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)。我們的研究結(jié)果表明，與胸腔鏡食管切除術(shù)相比，這種新手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間更短，左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多、患者住院時(shí)間更短、術(shù)后疼痛更低和肺部感染更少。

經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)不同于已往報(bào)道的縱隔鏡食管切除術(shù)[22-28]。在本研究中，手術(shù)使用的是普通的胸腔鏡而不是傳統(tǒng)的縱隔鏡。與縱隔鏡不同，術(shù)中使食管呈內(nèi)翻狀態(tài)，進(jìn)行食管的游離。分離過程中使用了常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)器械，如超聲刀和腹腔鏡吸引器。本研究結(jié)果顯示，接受經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)治療的術(shù)后住院時(shí)間比接受胸腔鏡食管切除術(shù)的短。由于單腔氣管插管管徑小，定位要求低，經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)采用單腔插管，插管時(shí)間明顯短于雙腔插管。整個(gè)手術(shù)過程中患者維持雙肺通氣而不采用單肺通氣，術(shù)中血?dú)夥€(wěn)定性較好。胸腔鏡食管切除術(shù)需要雙腔插管或單腔插管加人工氣胸，雙腔插管直徑更大，插管位置更深，要求更高，反復(fù)調(diào)整位置容易導(dǎo)致更嚴(yán)重的氣管內(nèi)損傷。為了更好地暴露后縱隔食管，對(duì)開胸患者的肺組織進(jìn)行牽引，這會(huì)不可避免地對(duì)肺組織造成機(jī)械損傷。在本研究中，經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔切除術(shù)無胸廓切口，肺部感染較低，術(shù)后咳嗽和排痰疼痛也較低。這能更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成呼吸系統(tǒng)的護(hù)理，如咳嗽、咳痰等。

我中心在推廣該術(shù)式方面總結(jié)了自己的經(jīng)驗(yàn)。首先在病例選擇方面，女性患者手術(shù)操作較容易，可能跟女性患者膈肌及頸部肌肉張力較小，組織結(jié)構(gòu)相對(duì)于疏松，更容易獲得好的術(shù)野暴露。我們剛開始選擇T分期在T2以內(nèi)患者，這樣可以減少游離過程中腫瘤組織對(duì)于術(shù)野的暴露，后期逐步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，目前我中心T3患者也在實(shí)施該手術(shù)。初學(xué)者盡量避免挑選腫瘤位于隆突、奇靜脈弓水平的患者，因?yàn)樵撎幙v隔空間狹小，有誤傷氣管膜部、奇靜脈風(fēng)險(xiǎn)。另外，無論是頸部操作還是經(jīng)膈肌裂孔操作，該處腫瘤都位于最遠(yuǎn)端，增加手術(shù)難度。食管下段腫瘤周圍組織疏松，相鄰結(jié)構(gòu)僅心臟及降主動(dòng)脈、手術(shù)操作相對(duì)安全、簡單。其次，在操作技巧方面，腹腔操作跟頸部操作分開進(jìn)行。首先行腹腔操作，我們經(jīng)驗(yàn)是先從大網(wǎng)膜側(cè)開始游離，整個(gè)過程不上下翻轉(zhuǎn)胃。游離到膈肌裂孔后，可以用超聲刀切開部分膈肌、擴(kuò)大膈肌裂孔，進(jìn)一步增大經(jīng)膈肌裂孔的術(shù)野。注意支氣管動(dòng)脈的辨別與處理。因?yàn)椴僮骺臻g狹小，如果支氣管動(dòng)脈出血會(huì)對(duì)術(shù)野產(chǎn)生比較嚴(yán)重的影響。左側(cè)游離結(jié)束的標(biāo)志為隆突，這個(gè)時(shí)候松解隆突下淋巴結(jié)的下緣，方便經(jīng)頸部切口自進(jìn)行隆突下淋巴結(jié)清掃。小彎側(cè)游離時(shí)有個(gè)技巧是胃左動(dòng)脈先不斷離，這樣子在游離右側(cè)食管時(shí)胃左動(dòng)脈可以起到牽拉、保持張力的作用。右側(cè)食管游離一定注意辨認(rèn)奇靜脈，這是最容易誤傷的結(jié)構(gòu)。游離結(jié)束后關(guān)閉擴(kuò)大的膈肌裂孔，處理胃左動(dòng)脈。頸部游離無特殊，注意保護(hù)奇靜脈弓。游離結(jié)束后將食管遠(yuǎn)端經(jīng)腹部切口自脫出。喉返神經(jīng)淋巴結(jié)尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)就在術(shù)野上方，由于無氣管遮擋，導(dǎo)致左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的清掃難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胸腔鏡下左側(cè)喉返神經(jīng)的游離難度。

鱗狀細(xì)胞癌是食管癌的主要組織學(xué)類型，通常發(fā)生于胸段食管，廣泛擴(kuò)散至縱隔淋巴結(jié)，特別是沿雙側(cè)喉返神經(jīng)旁[25]。目前，縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)是食管鱗狀細(xì)胞癌或胸段食管癌根治性食管切除術(shù)的重要組成部分[26-27]。 FUJIWARA等[29]報(bào)道了單孔縱隔鏡輔助經(jīng)鼻竇食管切除術(shù)(MATHE)治療胸廓食管癌。OKUMURA等[30]探討了MATHE在67例食管癌患者中的臨床意義，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和失血是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。雖然胸腔鏡食管切除術(shù)下胸膜淋巴結(jié)清掃已被廣泛應(yīng)用，但手術(shù)的視野相對(duì)較小。使用胸腔鏡手術(shù)很難切除喉返神經(jīng)旁的位置較深的淋巴結(jié)[28]。在我們的研究中，經(jīng)頸食管切除術(shù)應(yīng)用于上縱隔淋巴結(jié)清掃，經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)應(yīng)用于中、下縱隔淋巴結(jié)清掃，尤其在上縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)，由于沒有氣管的阻擋，大大降低了淋巴結(jié)尤其是做喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的清掃難度。 左、右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)在剝離過程中完全暴露，既完成了淋巴結(jié)的剝離，又保護(hù)了喉返神經(jīng)。

本研究優(yōu)勢(shì)在于，經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔切除術(shù)是食管癌微創(chuàng)手術(shù)的新概念，其不改變體位，不需要開胸，為不能耐受開胸的患者提供了治療機(jī)會(huì)。應(yīng)用單腔支氣管插管可以降低麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中肺部感染的發(fā)生。然而，本研究也有局限性。該手術(shù)對(duì)外科醫(yī)生來說，操作空間較小，助手需要幫助外科醫(yī)生在盡可能小的空間內(nèi)暴露手術(shù)視野，對(duì)助手要求較高?，F(xiàn)有能量平臺(tái)容易產(chǎn)生煙霧，干擾手術(shù)視野，因此需要不斷應(yīng)用吸煙裝置進(jìn)行排煙，這可能會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行。接受手術(shù)的患者需要完成術(shù)前CT或超聲檢查。與胸腔鏡食管切除術(shù)相比，經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔切除術(shù)由于技術(shù)不成熟，設(shè)備不完善，在淋巴結(jié)清掃方面沒有明顯優(yōu)勢(shì)，這可能會(huì)增加復(fù)發(fā)率。因此，這種手術(shù)目前可能只是作為一種補(bǔ)充，不能取代胸腔鏡食管切除術(shù)。在今后的臨床工作中，應(yīng)進(jìn)一步提高手術(shù)技巧和規(guī)范的手術(shù)程序。同時(shí)需要相應(yīng)的手術(shù)器械，如有弧度的腔鏡，有弧度的分離鉗，少煙的能量平臺(tái)。此外，這是一個(gè)小樣本量的回顧性調(diào)查，對(duì)我們結(jié)果的統(tǒng)計(jì)效力可能會(huì)產(chǎn)生影響。還應(yīng)考慮更多設(shè)計(jì)良好的、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)估該手術(shù)的治療效果。

在本研究中，我們開發(fā)了一種新的微創(chuàng)食管切除術(shù)，即經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔切除術(shù)，并評(píng)估了該手術(shù)對(duì)食管癌患者的治療效果。結(jié)果顯示，經(jīng)頸、經(jīng)食管裂孔切除術(shù)對(duì)食管癌有良好的療效。在未來，外科醫(yī)生需要進(jìn)行更多的臨床探索，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，為患者帶來更多的好處。