鐘 曉，蘭衛(wèi)華，王洛夫，張 堯，張 軍，聶志林，李 珂，袁 剛，舒澤華，童大力，李耀明，劉秋禮，王 鵬，江 軍 400042 重慶，陸軍特色醫(yī)學(xué)中心泌尿外科

腎移植是治療終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)患者的優(yōu)先選擇，開放腎移植術(shù)(open kidney transplantation，OKT)是目前的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著外科微創(chuàng)化技術(shù)時代的進(jìn)步，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎移植術(shù)(robotic-assisted kidney transplantation, RAKT)逐漸成為更多移植中心的選擇，但是RAKT手術(shù)在國內(nèi)仍然推廣緩慢，與學(xué)術(shù)界對該手術(shù)的安全性和有效性存在爭議有關(guān)。本研究回顧性分析本科室2018年6月至2022年3月進(jìn)行腎移植患者的資料，比較4例RAKT患者和10例OKT患者圍手術(shù)期的安全性和有效性，以期為腎移植患者臨床治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年6月至2022年3月陸軍特色醫(yī)學(xué)中心泌尿外科進(jìn)行腎移植的患者14例，其中男性8例，女性6例，年齡22～45歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：終末期腎病患者，腎小球濾過率<20 mL·min·1.73 m；排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部大手術(shù)史；②骼血管嚴(yán)重硬化患者。本研究獲得陸軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批[醫(yī)研倫審(2022)第112號]。根據(jù)手術(shù)方式分為2組，RAKT組：男性2例，女性2例，中位年齡28 (22～33)歲，采用機(jī)器人輔助腹腔下親屬腎移植；OKT組：男性6例，女性4例，中位年齡35 (27～45)歲，采用尸體供腎開放腎移植手術(shù)。兩組受者在體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前血肌酐、術(shù)前e-GFR等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。RAKT組4例均為左側(cè)供腎，OKT組左側(cè)供腎6例，兩組左右側(cè)供腎未見明顯差異。

表1 RAKT及OKT組受者術(shù)前基本信息

組別nBMI/kg·m-2術(shù)前血肌酐/μmol·L-1術(shù)前e-GFR/mL·min-1·1.73m-2OKT組1020.9±2.7931.3±226.57.3±2.6RAKT組422.2±7.4976.2±146.16.7±1.7P值0.630.790.66

1.2 手術(shù)方式

RAKT組：采用美國Intuitive Surgical公司達(dá)芬奇機(jī)器人Xi系統(tǒng)，手術(shù)方式參照文獻(xiàn)[3]?；颊呷〗厥唬^低腳高。作6 cm繞臍腹部中切口，用多功能腹腔鏡Port封閉切口并作為鏡頭孔。距臍部右側(cè)12 cm、左側(cè)8 cm及16 cm分別做8 mm 切口作為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng) 1、2、3臂的機(jī)械臂孔，1臂內(nèi)上方、內(nèi)下方8 cm分別作12、5 mm切口作為輔助孔。充分游離髂外動靜脈，沿右側(cè)腹壁切開腹膜，上至回盲部上方約3 cm，下至臍正中韌帶下方，預(yù)備腎窩(圖1A)。將供腎放入自制薄膜腎袋內(nèi)，乳膠套包裹塊狀冰圍繞腎周(圖1B)。將移植腎經(jīng)腹部多功能Port置入腹腔，使腎血管朝向髂血管，輸尿管朝向膀胱。使用血管阻斷夾阻斷右髂外靜脈，采用CV-6縫合線分別將供腎靜脈、動脈與右髂外靜脈、動脈行端側(cè)吻合(圖1C、D)。開放腎靜、動脈，輸尿管采用黏膜隧道法行輸尿管膀胱吻合，管內(nèi)留置F6雙J管(圖1E)。將腎臟翻轉(zhuǎn)置入腎窩，倒刺線關(guān)閉原腹膜(圖1F)，在盆腔及腎周分別置入引流管后，實現(xiàn)腎臟腹膜外化。

A：游離髂血管及預(yù)備腎窩；B：移植腎裝入冰袋內(nèi)；C：縫合靜脈；D：縫合動脈；E：輸尿管膀胱再植；F：移植腎腹膜外化圖1 RAKT手術(shù)示意圖

OKT組：按照指南采用右側(cè)腹直肌旁弧形切口，顯露腹外斜肌腱膜，平腹直肌鞘外側(cè)緣切開，剪開腹橫筋膜見腹膜，充分游離髂外動、靜脈。供腎裝入腎袋后腎靜脈與髂外靜脈5-0無損傷血管縫線連續(xù)鎖邊縫合，腎動脈與髂外動脈用6-0無損傷血管縫線行連續(xù)外翻縫合。開放腎靜、動脈，檢查無明顯出血后，移植腎的輸尿管與膀胱黏膜吻合。移植腎上、下極分別留置1根引流管后，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較RAKT組與OKT組之間的動脈吻合時間、靜脈吻合時間、術(shù)中出血量、輸血比例、腎周引流管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3、7 d血肌酐值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，組間比較采用

t

檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用

χ

檢驗。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

14例患者手術(shù)均順利完成，RAKT組動脈吻合時間為(32.5±6.5)min，OKT組為(24.3±5.3)min，兩組動脈吻合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

=0.07)；兩組靜脈吻合時間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義 (

P

=0.06)；RAKT組術(shù)中出血量(162.5±47.8)mL，顯著低于OKT組(

P

=0.02)；RAKT組引流管留置時間(

P

=0.01)、術(shù)后住院時間(

P

<0.01)均顯著短于OKT組；見表2。RAKT組有1例術(shù)中輸血，OKT組有9例術(shù)中輸血(

P

<0.01)。

表2 RAKT及OKT組受者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

組別n動脈吻合時間/min靜脈吻合時間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后住院時間/d引流管留置時間/d術(shù)后3 d血肌酐(μmol/L)術(shù)后7 d血肌酐(μmol/L)術(shù)中輸血/例OKT組1024.3±5.314.6±1.5245.1±68.516.3±2.110.0±1.2259.6±73.2142.8±42.19RAKT組432.5±6.516.5±3.8162.5±47.813.0±2.56.5±0.5155.5±49.298.1±33.21P值0.070.060.020.01<0.010.020.08<0.01

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

RAKT組患者術(shù)后恢復(fù)均良好，尤其是1例超重患者(BMI 33.08 kg/m)未出現(xiàn)傷口脂肪液化，4例患者均在術(shù)后第3天下床活動，無并發(fā)癥發(fā)生。OKT組患者術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥，其中1例因術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化，愈合延遲；另1例因嚴(yán)重的膀胱痙攣出現(xiàn)術(shù)后漏尿，再次行輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后2個月恢復(fù)正常。其余供受者術(shù)后均恢復(fù)良好。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.01)。

2.3 術(shù)后移植腎功能情況

RAKT組術(shù)后3 d血肌酐水平為(155.5±49.2)μmol/L，顯著低于OKT組(

P

=0.02)；術(shù)后7 d兩組血肌酐水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

=0.08)，見表2。術(shù)后3 d腎功能恢復(fù)存在統(tǒng)計學(xué)差異，與RAKT組腎臟本身都是健康人體獲取有直接關(guān)系，隨著時間的延長和病例數(shù)的增加，兩組的長期腎功能恢復(fù)無明顯差異。

3 討論

3.1 RAKT的適應(yīng)人群

自從2010年美國伊利諾斯大學(xué)GIULIANOTTI教授等實施世界上首例完整的RAKT手術(shù)后，國外多個移植中心陸續(xù)報道了超過100臺的RAKT手術(shù)，與OKT手術(shù)比較，結(jié)果顯示兩組移植腎功能、腎功能延遲恢復(fù)發(fā)生率、移植腎存活率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，機(jī)器人輔助腎移植組則在術(shù)中出血、術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥方面顯著優(yōu)于OKT組。解放軍總醫(yī)院于2018年率先在國內(nèi)報道RAKT成功案例，隨后在華西醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院等單位順利開展。既往RAKT手術(shù)推薦適用于BMI > 40 kg/m的患者。這類患者由于脂肪厚度影響了血管吻合，同時脂肪液化導(dǎo)致的術(shù)后切口感染率發(fā)生較高。這類超胖患者在中國人群中偏低，移植腎術(shù)后肌酐與BMI密切相關(guān)。本組1例RAKT受者BMI達(dá)到33.08 kg/m，術(shù)后切口未發(fā)生感染，但移植術(shù)后肌酐波動在150～180 μmol/L。因此，我們建議RAKT手術(shù)可選取BMI<30 kg/m患者，利于移植腎的長期存活。

3.2 RAKT移植腎動靜脈和輸尿管吻合方式的優(yōu)劣

RAKT最大的優(yōu)勢就是動靜脈的吻合，相對于開放手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人的可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械擁有7個自由度，更適合在骨盆等狹窄區(qū)域操作。如在泌尿外科的全膀胱切除、前列腺等手術(shù)中，機(jī)械腕比人手更為靈活；主刀者通過三維高分辨率腔鏡，能夠獲得立體的高清晰圖像，利用達(dá)芬奇機(jī)器的濾除顫抖功能，使得主刀通過機(jī)器腕在吻合腎臟動靜脈時更準(zhǔn)確和穩(wěn)定，大大減少了術(shù)中的出血量，本組4例受者均未術(shù)中輸血。同時RAKT對于動靜脈的長短要求較OKT大幅降低。由于右腎靜脈短，OKT一般選擇左側(cè)供腎，從而降低手術(shù)難度，既往通過后腹腔鏡下的腔靜脈鉗可提高右側(cè)供腎的獲取率，但術(shù)者需有長期的腹腔鏡吻合技術(shù)經(jīng)驗。在RAKT手術(shù)中移植腎可以放置在髂外動靜脈旁，同時右側(cè)髂窩較左側(cè)更接近體表，因此采用RAKT手術(shù)對于左右側(cè)的選擇可能更加靈活。RAKT的這個優(yōu)勢可能更利于如輸尿管損傷后的自體腎移植手術(shù)，該技術(shù)能降低因為血管吻合困難而導(dǎo)致的腎臟丟失。目前根據(jù)報道機(jī)器人輔助腎移植主要排除標(biāo)準(zhǔn)中有骼血管嚴(yán)重硬化的患者。這可能跟機(jī)器人的機(jī)械腕不能很好地游離髂內(nèi)動脈有關(guān)。這部分患者仍然需要OKT行移植腎動脈與髂內(nèi)動脈的端端吻合。因此，術(shù)前髂血管的CT三維重建利于對患者的全面評估。

傳統(tǒng)OKT常采用Lich輸尿管膀胱再植技術(shù)，雖然技術(shù)成熟，但是在輸尿管與膀胱吻合完全前，腎周的滲出、尿液等可能影響術(shù)者仔細(xì)分辨輸尿管與膀胱的黏膜，導(dǎo)致術(shù)后漏尿、輸尿管狹窄或雙J管的誤縫合等并發(fā)癥。本研究中OKT組1例受者因術(shù)后漏尿再次行輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后2個月患者恢復(fù)正常。RAKT中輸尿管膀胱再植由于氣腹壓力，促使尿液等液體持續(xù)向引流袋中灌注，維持輸尿管與膀胱黏膜吻合時的清晰視野，減少了上述并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡腎移植的低溫保護(hù)

一般公認(rèn)腎臟的熱缺血時間不超過30 min，同時移植腎處于20 ℃的溫缺血狀態(tài)可提供最大程度的腎保護(hù)。因此， RAKT中采取何種低溫保護(hù)技術(shù)，維持移植腎的低溫環(huán)境，一直是國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的熱點。初期開展RAKT的單位，醫(yī)生與護(hù)理等保障團(tuán)隊之間需要更多的配合熟練。傳統(tǒng)的腹腔鏡下腎臟低溫保護(hù)技術(shù)主要通過腎周放置冰屑、腎動脈低溫灌注和腎盂逆行低溫灌注3種方式，其中腎周冰屑降溫技術(shù)簡單可靠。國內(nèi)外普遍采用改進(jìn)的Menon技術(shù)：用冰紗布墊包裹移植腎放入腹腔，術(shù)中間歇性添加冰屑維持移植腎的低溫環(huán)境，延長溫缺血時間。有研究報道冰水透過紗布墊流入腹腔刺激腸道，導(dǎo)致麻痹性腸梗阻需手術(shù)治療。為此，本研究參考文獻(xiàn)[3]將移植腎裝入封閉塑料袋，腎周用薄膜套裝入塊狀冰，在腎蒂處剪一開口，經(jīng)通道裝入腹腔。該方法操作簡單，對手術(shù)視野遮擋較小，但助手通過Gelport持續(xù)添加冰屑，影響手術(shù)進(jìn)程。目前有研究報道使用自制的通道維持腎周低溫，但該方法對于腎臟核心區(qū)域降溫不夠確定，值得更多的探索和研究。

3.4 RAKT手術(shù)的醫(yī)師培訓(xùn)

RAKT自報道以來，經(jīng)過十多年的發(fā)展，其安全性和可靠性逐步被移植醫(yī)生接受。一方面由于機(jī)器人手術(shù)需要醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和獲取資質(zhì)，國內(nèi)外這類醫(yī)院需要優(yōu)先購置昂貴的機(jī)器人等配套設(shè)備。目前國內(nèi)的機(jī)器人裝機(jī)量約260臺，同時具有移植資質(zhì)的醫(yī)院和醫(yī)師就更少；另一方面機(jī)器人培訓(xùn)資質(zhì)常先進(jìn)行一定數(shù)量的腹腔鏡培訓(xùn)，再經(jīng)過一定數(shù)量RAKT的學(xué)習(xí)歷練。這種培訓(xùn)模式拉長了機(jī)器人腎移植醫(yī)師的培訓(xùn)年限，本團(tuán)隊機(jī)器人手術(shù)醫(yī)師自2017年至今進(jìn)行了超過500臺的機(jī)器人下前列腺、腎部分切除等手術(shù)經(jīng)驗為基礎(chǔ)。因此，如何快速、有效的培訓(xùn)合格的RAKT手術(shù)醫(yī)師，是進(jìn)一步推廣RAKT手術(shù)的舉措之一。

綜上，本研究初步證實RAKT手術(shù)在圍手術(shù)期具有出血少、短期并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點。但納入例數(shù)較少，后續(xù)將增加病例數(shù)進(jìn)一步驗證RAKT手術(shù)能否逐步取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。

志謝：

感謝解放軍總醫(yī)院泌尿外科張旭院士對本單位開展RAKT手術(shù)的悉心指導(dǎo)