王文華，張 磊，殷 鑒

（1.陜西省衛(wèi)生行業(yè)學(xué)會服務(wù)中心，西安 710003；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，西安 710004）

農(nóng)村居民健康是推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的基礎(chǔ)。村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“守門人”和樞紐，是我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的重要提供者。鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源作為鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源的重要組成部分，其分布的合理性、均衡性和公平性對鞏固基本醫(yī)療有保障作用，對提升農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)可及性有重要意義。

本研究運用集聚度指標(biāo)，從地理、人口分布兩個角度綜合評價陜西省各地市、各地區(qū)鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源配置的公平性及變化趨勢，為優(yōu)化陜西省鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源配置提供參考依據(jù)。

一、資料與方法

（一）研究對象與資料來源

研究所用的衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)來源于2017—2021年《陜西省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，農(nóng)村人口和土地面積數(shù)據(jù)來源于《陜西統(tǒng)計年鑒》和陜西省政府網(wǎng)站公開數(shù)據(jù)。

（二）評價方法

1.衛(wèi)生資源集聚度

衛(wèi)生資源集聚度（HRAD）是指某一地區(qū)以占全部測評區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源總量的比重，其公式如下：

其中，HRAD表示某地區(qū)i 的衛(wèi)生資源集聚度，HR表示某地區(qū)i 擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)、村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)，A表示某地區(qū)i 的土地面積，HR 表示陜西省衛(wèi)生資源總量，A 表示陜西省的土地面積。

2.人口集聚度

應(yīng)用衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度（PAD）的比值，綜合評價人口和地理因素對衛(wèi)生資源配置公平性的影響。人口集聚度是指某一地區(qū)以占全部測評區(qū)域1%的地理面積上集聚的人口比重，其計算公式為：

其中，PAD表示某地區(qū)i 的人口集聚度，P表示某地區(qū)i 的農(nóng)村人口數(shù)量，P 表示陜西省農(nóng)村人口數(shù)量，A表示某地區(qū)i 土地面積，A 表示陜西省土地面積。

3.評價標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)HRAD=1 時，表示該測評區(qū)域內(nèi)不同組間的衛(wèi)生資源按照地理面積分布處于絕對公平；當(dāng)HRAD＞1時，表示該地區(qū)衛(wèi)生資源地理公平性較好；當(dāng)HRAD＜1時，則說明該地衛(wèi)生資源地理公平性較差。

當(dāng)HRAD/PAD＝1 時，表明該測評區(qū)域內(nèi)集聚的衛(wèi)生資源基本滿足該地區(qū)集聚農(nóng)村人口的需求。當(dāng)兩者比值＞1 時，表明集聚的衛(wèi)生資源較集聚的農(nóng)村人口而言相對過剩；當(dāng)兩者比值＜1 時，說明集聚的衛(wèi)生資源較集聚的農(nóng)村人口相對不足。

二、結(jié)果

（一）陜西省鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源配置基本情況

2016—2020 年陜西省鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源總數(shù)保持基本穩(wěn)定。2020 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員共46 101 人，5 年年均增長 5.19%。2020 年，村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師7 528 人，5 年年均增長23.08%；村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生24 506 人，5 年年均降低6.12%。

（二）陜西省鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源集聚度分析

2020 年陜西省鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源存在明顯的地區(qū)差異。關(guān)中地區(qū)5 個地市4 類集聚度指標(biāo)均大于1，公平性較高；延安市和榆林市4 類集聚度均低于0.6，地理公平性較差，見表1。

表1 2020 年陜西省各地市鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源集聚度

（三）陜西省鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度的比較分析

從鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度的比值來看，銅川市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士的集聚度比值最高，分別為1.702、1.951和1.589，說明按當(dāng)?shù)鼐奂r(nóng)村人口，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源最為充足；西安市最低，比值均小于0.5。詳見表1。

（四）2016—2020 年陜西省鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源配置發(fā)展趨勢分析

2016—2020 年，鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源發(fā)展較為穩(wěn)定，關(guān)中地區(qū)4 類衛(wèi)生人力資源集聚度始終接近2，陜北地區(qū)小于0.5，按地理配置不均衡現(xiàn)象未得到改善，見表2。

表2 2016—2020年陜西省各區(qū)域鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源集聚度變化情況

2016—2020 年鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度的比值逐步向1 趨近，公平性在提高。但陜北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員與執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的集聚度比值從2016 年的略大于1 下降至2020 年的小于1，按人口配置由相對充足變?yōu)橄鄬Σ蛔恪Ｔ斠姳?。

表3 2016—2020年陜西省各區(qū)域鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度比值變化情況

三、討論

（一）陜西省鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源總量基本穩(wěn)定

本研究顯示，2016—2020 年，陜西省鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源總量保持基本穩(wěn)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員逐年增長，村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師與鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)則逐年下降。2020 年每三千農(nóng)村居民擁有1.53 名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，每一千農(nóng)村居民擁有1.66 名鄉(xiāng)村醫(yī)生，高于同期全國的1.33 名，達(dá)到《陜西省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃及資源配置標(biāo)準(zhǔn)（2016—2020 年）》要求。

（二）陜西省鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源地理公平性較差，人口公平性較好

本研究顯示，陜西省鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置地域性失衡現(xiàn)象顯著，關(guān)中強(qiáng)，陜北弱，且有加重趨勢，人口公平性明顯優(yōu)于地理公平性。分析其主要原因，首先是我國衛(wèi)生人力資源長期按人口進(jìn)行配置，資源配置時對地理因素重視度不夠。其次，陜西省地形復(fù)雜，其中陜北是黃土高原區(qū)，面積大，人口密度相對稀疏，環(huán)境惡劣，難以吸引和穩(wěn)定人才。最后，人口和經(jīng)濟(jì)的富集使關(guān)中地區(qū)尤其是城區(qū)的“虹吸效應(yīng)”顯著，吸引了其他地市和本地區(qū)鄉(xiāng)村的衛(wèi)生人力資源，加大了地理分布的不公平性。因此，政府在進(jìn)行衛(wèi)生人力資源配置規(guī)劃時，要充分考慮人口和地理因素，更加重視地理因素對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和利用的影響。

（三）建立優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才下沉機(jī)制，著重提升陜北地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

針對本研究顯示的陜西省鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源按地理配置不均衡問題，建議政府更加重視服務(wù)面積在衛(wèi)生資源規(guī)劃中的比重，制訂差異化的區(qū)域衛(wèi)生人才發(fā)展方案，探索根據(jù)服務(wù)面積、服務(wù)人口、工作量等因素綜合規(guī)劃各地市鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源數(shù)量。王子岳等對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的研究顯示，經(jīng)濟(jì)待遇是目前所發(fā)現(xiàn)的唯一可以提高定向生服務(wù)意愿的激勵因素。因此，建議繼續(xù)加大陜北地區(qū)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)和定向招聘項目力度，并堅持以待遇為核心留住人才，逐步縮小地區(qū)間差異。