彭月媛 張敏婕

（西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000）

近年來，我國頒布了一系列的法律和規(guī)章制度來推行預算績效管理。2020年8月3日，國務(wù)院令第729號公布修訂后的預算法實施條例，將“講求績效”落到實處，同時上級主管部門關(guān)于預算執(zhí)行管控力度加大，采取了預算執(zhí)行績效雙監(jiān)控、月度通報、“直通車”等多種督促方式推進財政項目執(zhí)行，預算執(zhí)行考核力度加大，執(zhí)行結(jié)果與次年預算安排掛鉤，如何提高財政項目執(zhí)行率，提高財政資金使用效益成為該醫(yī)院亟待解決的問題。近年來，A公立醫(yī)院設(shè)備購置類財政項目在執(zhí)行過程中常常因進口設(shè)備批復未取得耽誤執(zhí)行進度?；诖?，本文以某三甲醫(yī)院超聲科兩臺超聲儀為例，對比進口和國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟運行效益，為財政項目設(shè)備購置提供參考。

本文研究主要使用實地訪談和對比分析法，在A公立醫(yī)院超聲科選取運行條件基本相同的國產(chǎn)超聲儀和進口超聲儀各一臺，分別收集數(shù)據(jù)、研究分析、給出管理建議并制定下一步管理計劃。

一、政策背景

（一）財政項目執(zhí)行績效管理政策

近年來，我國頒布了一系列的法律和規(guī)章制度來推行預算績效管理。2014 年修訂后的《預算法》，把“講求績效”明確寫進了預算管理的基本原則；2015 年財政部出臺了如何設(shè)立績效目標、完善評價方式、建立指標體系等一系列文件，與《預算法》形成一套制度體系；教育部明確規(guī)定，在保證高校財政項目資金使用合規(guī)的前提下，著力加強對項目資金使用科學化、精細化、效益化的管控和評價。2017年，十九大會議精神要求加快預算制度建設(shè)，建立一個透明規(guī)范、科學合理且具有約束機制的管理體系，嚴格進行預算績效管控，將預算績效管理體系上升到國家戰(zhàn)略層面。2018年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實施預算績效管理的意見》提出要構(gòu)建全方位預算績效管理格局；實施部門和單位預算績效管理；實施政策和項目預算績效管理。不僅如此，意見還明確硬化預算績效管理約束，項目責任人對項目預算績效負責，對重大項目的責任人實行績效終身責任追究制，切實做到花錢必問效、無效必問責。2020年8月3日，國務(wù)院令第729號公布修訂后的預算法實施條例。這次修訂從制度層面貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署和預算法的重要舉措，為完善標準科學、規(guī)范透明、約束有力的預算制度提供了法規(guī)依據(jù)和制度基礎(chǔ)。

同時，上級主管部門關(guān)于預算執(zhí)行管控力度加大，采取了預算執(zhí)行績效雙監(jiān)控、月度通報、“直通車”等多種督促方式推進財政項目執(zhí)行，預算執(zhí)行考核力度加大，執(zhí)行結(jié)果與次年預算安排掛鉤，如何提高財政項目執(zhí)行率，提高財政資金使用效益成為該醫(yī)院亟待解決的問題。

（二）推進醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)化政策

早在2014年5月，國務(wù)院就發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》，提出進一步加大醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)的組織推進力度，重點要做好基本醫(yī)療器械產(chǎn)品國產(chǎn)化工作。

2016年9月，國家衛(wèi)生計生委、工業(yè)和信息化部聯(lián)合召開推進國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備發(fā)展應用領(lǐng)導小組工作會議上集中討論了如何加快推進國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備發(fā)展應用，李斌副主任強調(diào)，要認真貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，進一步以問題和目標為導向，擴寬支持國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備發(fā)展應用的領(lǐng)域，健全完善創(chuàng)新、生產(chǎn)、配置、臨床應用等各環(huán)節(jié)的政策支撐體系，強化研發(fā)生產(chǎn)與推廣應用的結(jié)合，調(diào)動各方積極性，提高國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備市場競爭力，加快推動國產(chǎn)設(shè)備“走出去”步伐。

政協(xié)十二屆全國委員會第五次會議期間，國家衛(wèi)生計生委表示將充分發(fā)揮政府采購政策導向作用，積極支持國產(chǎn)醫(yī)療器械采購。一是加強采購需求管理。明確采購需求要符合相關(guān)標準，應當體現(xiàn)支持國產(chǎn)的要求，采用通用參數(shù)，不歧視國產(chǎn)設(shè)備，不以某家進口產(chǎn)品為標準設(shè)定技術(shù)參數(shù)。組織采購活動時，落實政府采購政策，優(yōu)先采購國產(chǎn)設(shè)備。二是在制訂大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃時，明確要求推行階梯配置，引導醫(yī)療機構(gòu)按照功能定位、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平等合理配備適宜檔次醫(yī)療設(shè)備，并實施國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備發(fā)展應用試點，推動醫(yī)療機構(gòu)配置國產(chǎn)實用型設(shè)備。三是開展國產(chǎn)優(yōu)秀醫(yī)療設(shè)備品目的遴選工作，組織遴選出符合臨床需要、產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)良、具有市場競爭力和發(fā)展?jié)摿Φ膬?yōu)秀國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備目錄，引導醫(yī)療機構(gòu)更多使用國產(chǎn)設(shè)備。

政協(xié)十三屆全國委員會第三次會議期間，國家衛(wèi)生健康委表示將持續(xù)優(yōu)秀國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備遴選，引導醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備配置。提高國產(chǎn)高端智能醫(yī)療設(shè)備配置比例，同時啟動第六批優(yōu)秀醫(yī)療設(shè)備品目遴選，加大宣傳力度，擴大產(chǎn)品影響力和知名度，提高醫(yī)務(wù)人員的認可程度，引導醫(yī)療機構(gòu)積極配置我國優(yōu)秀醫(yī)療設(shè)備。

2020年9月，《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》《中國制造 2025》等重大舉措的相繼出臺，描繪了我國醫(yī)療設(shè)備創(chuàng)新發(fā)展和宏觀規(guī)劃。《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》中明確提出大力發(fā)展高性能醫(yī)療器械、加快醫(yī)療器械轉(zhuǎn)型升級、提高具有自主知識產(chǎn)權(quán)的醫(yī)學診療設(shè)備的國際競爭力、重點部署醫(yī)療器械國產(chǎn)化的任務(wù)?！丁笆奈濉币?guī)劃》中指出要建立健全統(tǒng)一的國家公共衛(wèi)生應急物資儲備體系、發(fā)展高端醫(yī)療設(shè)備、完善醫(yī)療器械快速審評審批機制?！吨袊圃?2025（國家行動綱領(lǐng)）》中將關(guān)系著醫(yī)療質(zhì)量、民生健康的高性能醫(yī)療器械列為重點發(fā)展領(lǐng)域。

過去一年，是新中國歷史上極不平凡的一年。“十三五”圓滿收官，“十四五”全面擘畫。2021年，習近平總書記在全國政協(xié)十三屆四次會議的醫(yī)藥衛(wèi)生界、教育界聯(lián)組會上提出，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要集中力量開展關(guān)鍵核心技術(shù)攻關(guān)，加快解決一批藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用設(shè)備、疫苗等領(lǐng)域“卡脖子”問題。

二、該醫(yī)院設(shè)備購置類財政項目執(zhí)行現(xiàn)存問題

（一）進口設(shè)備論證批復難以取得

近年來，隨著推進醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)化的大政方針推進，該院設(shè)備購置類財政項目進口批復獲得越發(fā)困難。2020年該院財政項目進口批復通過率為43.67%。截止2021年11月，該院財政項目申報進口設(shè)備均尚未批復，嚴重影響該類財政項目執(zhí)行。

（二）對同類設(shè)備國產(chǎn)和進口的經(jīng)濟運行效益差異尚不明確

近年來財政對委屬委管醫(yī)院的財政投入力度非常大，使得申請財政資金采購設(shè)備相對容易，但醫(yī)院對同類設(shè)備國產(chǎn)和進口的經(jīng)濟運行效益差異量化分析不足，科室根據(jù)自身發(fā)展需要提出采購需求，經(jīng)過預算管理委員會通過即報院長辦公會和黨政聯(lián)席會，通過后，上報上級主管部門。雖然財政項目需要提供論證報告和項目申報書，但是醫(yī)院對于進口和國產(chǎn)設(shè)備在運行方面的經(jīng)濟效益差異主要依靠的是醫(yī)療科室和專家的主觀判斷，數(shù)據(jù)支持略顯不足。

三、案例設(shè)計及分析

（一）分析對象

為實現(xiàn)研究目標，我們選取了該三甲醫(yī)院超聲科西區(qū)的兩臺超聲儀，一臺為國產(chǎn)邁瑞產(chǎn)品，型號為Resona-7，總價值169.5萬元；一臺為GE產(chǎn)品，型號為logiq s-8，總價值208萬元。為排除新冠疫情影響，我們選取2020年7月-2021年6月數(shù)據(jù)進行分析?？剖覚z查采取輪班機制，兩臺設(shè)備在2020年7月-2021年6月未調(diào)換診室，日均工作時長均為8-10小時。

（二）基本數(shù)據(jù)

GE設(shè)備總值2080000元，收益率51.52%，投資回收期（不考慮貨幣時間價值）1.94年；邁瑞設(shè)備總值1695000元，收益率85.18%，投資回收期（不考慮貨幣時間價值）1.17年。國產(chǎn)設(shè)備與進口設(shè)備相比經(jīng)濟運行效率更高，國產(chǎn)設(shè)備在使用過程中并沒有明顯的劣勢（見表1）。

（三）數(shù)據(jù)說明

以上基本數(shù)據(jù)從財務(wù)科以及使用科室提取，其中，耗材費為設(shè)備直接消耗（耦合劑、擦手紙等）；人員成本涵蓋基本工資和效益工資；公用經(jīng)費包括辦公費、印刷費、水費、電費、郵電費、取暖費、物業(yè)管理費、房屋建筑物維修費、其他材料費、專用燃料費、工會經(jīng)費、其他商品和服務(wù)費用等；折舊費按衛(wèi)健委設(shè)備折舊年限平均折舊計提；維修費以科室維修記錄本為準；房屋折舊以門診科室折舊按診室設(shè)備均攤；凈利潤為收入總值減去變動成本和固定成本；設(shè)備總值為單臺設(shè)備購置價格，附屬設(shè)備及公用設(shè)備未計入；投資收益率為凈收入除以設(shè)備投資總值；投資回收期為設(shè)備投資總值除以凈利潤與折舊之和。

四、結(jié)語

（一）科室管理角度

1.合理分配設(shè)備操作人員

經(jīng)與科室溝通，影響設(shè)備使用效益的主要原因除了原值，就是診療人次，GE超聲儀診療人次明顯低于邁瑞超聲儀，排除機型操作使用等原因，科室應當考慮人員操作效率，通過加強培訓、均衡排班等方式，提高GE超聲儀所在診室的診療人次。

2.加強維護保養(yǎng)

考慮到在選取的時間段內(nèi)，根據(jù)科室記錄，這兩臺設(shè)備未發(fā)生維修，但是超聲儀探頭等配件價值較高，一旦更換會較大程度影響當年凈利潤，科室應當加強維護保養(yǎng)和質(zhì)量安全監(jiān)測，保證運行效率。

（二）院內(nèi)角度

1.積極探索國產(chǎn)設(shè)備和進口設(shè)備經(jīng)濟運行效率差異

以超聲科為例，國產(chǎn)設(shè)備運行效率并不遜色于進口設(shè)備，該醫(yī)院可再綜合考慮設(shè)備可獲得性、臨床使用感等影響因素。鼓勵相關(guān)科室和臨床科室科學論證，積極探索更多設(shè)備的國產(chǎn)與進口運行效率差異，為填報財政項目提供依據(jù)。

2.加強信息系統(tǒng)建設(shè)

本次調(diào)研工作，臨床科室十分配合，因信息系統(tǒng)缺乏相關(guān)功能，科室配置專人協(xié)助統(tǒng)計提供數(shù)據(jù)，該醫(yī)院應當加強設(shè)備管理的信息化建設(shè)，通過建立設(shè)備儀表盤等方式加強設(shè)備精細化管理，助力院內(nèi)經(jīng)濟管理內(nèi)涵建設(shè)。

3.適當增加設(shè)備臺數(shù)

經(jīng)實地走訪，超聲科門診共有超聲儀17臺（不包含床旁超聲及便攜超聲儀），其中，急診使用超聲儀為24小時工作，其余設(shè)備每日運行8-10小時，基本已處于飽和狀態(tài)，可適當增加超聲設(shè)備，增加醫(yī)院收益。

（三）下一步計劃

1.實現(xiàn)項目全過程預算績效管理，著力提高財政資源配置效率和使用效益

近年來，財政部、國家衛(wèi)生健康委逐步加大對于預算執(zhí)行的管控力度，不僅對項目執(zhí)行過程進行雙監(jiān)控，并且預算執(zhí)行結(jié)果與下一年度掛鉤，因此醫(yī)院需要進一步加強項目全生命周期的預算績效管理，提高資金使用效益，具體如下：

一是建立事前評估機制，加強項目可行性論證。項目申報符合醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃，對項目的前期設(shè)計進行更加深入細致的調(diào)研，充分考慮未來發(fā)展需求，確保項目初步設(shè)計的前瞻性，評估績效目標的合理性，投入的經(jīng)濟性；

二是強化績效目標管理，做好績效運行監(jiān)控。在項目實施過程中，嚴格按照國家和地區(qū)的相關(guān)法律法規(guī)實施建設(shè)，同時定期開展醫(yī)院財政項目推進會，不斷提高預算執(zhí)行的及時性和均衡性，督促項目執(zhí)行科室按照用款計劃及設(shè)定的績效目標積極執(zhí)行項目資金。

三是開展績效評價結(jié)果運用。職能部門加強對項目執(zhí)行科室的業(yè)務(wù)指導，提高對預算績效評價的認識，明確預算績效管理工作定位。項目執(zhí)行部門從預算執(zhí)行進度和績效目標兩方面進行項目自評，在醫(yī)院財政項目推進會議中匯報自評結(jié)果，并且積極推進后續(xù)整改措施，進一步提高資金使用效益。醫(yī)院將績效評價結(jié)果作為項目負責人、科室年度綜合績效考評指標之一，納入科室預算資源分配的重要依據(jù)，和下一年預算項目申報相掛鉤，促進科室績效目標的實現(xiàn)。

2.建立項目指標庫，實現(xiàn)預算和績效管理一體化

《黨的十九大報告》要求建立全面規(guī)范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施績效管理。《全面實施預算績效管理的意見》中要求創(chuàng)新預算管理方式，更加注重結(jié)果導向、強調(diào)成本效益、硬化責任約束，力爭用3—5年時間基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預算績效管理體系。

為助力實現(xiàn)預算績效管理一體化，加強財政性資金使用效益，下一步醫(yī)院將根據(jù)《財政部共性項目績效指標體系（2019年版）》及《國家衛(wèi)健委項目支出績效指標庫（2020年版）》等相關(guān)制度文件，結(jié)合醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作任務(wù)制定項目績效指標庫，并進行動態(tài)維護，堅持“框架搭建、指標歸集、細化完善、科學論證”的工作思路，不斷規(guī)范項目績效管理，全面推進項目庫建設(shè)。