牟成爽 劉健秋 邱麗琳 劉其浩 陳 帝 郭友祥 張明軍

63650部隊(duì)醫(yī)院 1 麻醉科 2 兒科 3 外科，新疆烏魯木齊市 830000

仰臥位低血壓綜合征(Supine hypotension syndrome,SHS)是剖宮產(chǎn)術(shù)行腰麻較為常見的并發(fā)癥，因其血壓下降速度快、幅度大，往往造成產(chǎn)婦不適，有研究指出腰麻后低血壓發(fā)生率高達(dá)30%～100%，癥狀包括頭暈、胸悶(排除麻醉平面過高)、惡心、嘔吐等，以上癥狀增加產(chǎn)婦誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而低血壓引發(fā)胎盤低灌注，增加了胎兒缺氧、酸中毒風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。現(xiàn)階段仍無完全令人滿意的方法策略應(yīng)對該癥狀[3]，我院地處多民族地區(qū)，居民大多飲食偏油膩，且隨二孩政策開放高齡產(chǎn)婦數(shù)量有所上升，現(xiàn)就產(chǎn)婦年齡、BMI、TA-B(麻醉開始至胎兒取出時(shí)間)、入室MAP與產(chǎn)生SHS相關(guān)性進(jìn)行研討，總結(jié)了本院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征的危險(xiǎn)因素，以便提前預(yù)防、及時(shí)處理，保證手術(shù)順利及母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月—2020年10月?lián)衿谘槠蕦m產(chǎn)術(shù)217例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～44(30.22±4.62)歲、BMI 27.67±3.37、TA-B(34.98±12.14)min、MAP(90.56±3.34)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉阻滯不完善產(chǎn)婦、兇險(xiǎn)性前置胎盤、妊娠合高血壓疾病、子癇及子癇前期、妊娠合并心臟病及多胎妊娠產(chǎn)婦。

1.2 麻醉方法 入室后建立靜脈通道，予以乳酸林格鈉晶體預(yù)負(fù)荷15ml/kg[4]靜脈滴注，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。麻醉操作:左側(cè)臥位，選擇 L3～4間隙以18G硬膜外針行硬膜外穿刺成功后，針內(nèi)針法經(jīng)硬膜外置入25G腰麻針，見腦脊液流出且通暢后注入0.5%羅哌卡因2ml復(fù)合3.3%GS比重2.0ml，操作結(jié)束立即改為平臥位。麻醉后每3min監(jiān)測1次血壓，若低于基礎(chǔ)血壓的20%[5](因考慮SHS的發(fā)生威脅產(chǎn)婦安全，給產(chǎn)婦造成不適，調(diào)節(jié)體位不利于手術(shù)操作，故降低低血壓納入標(biāo)準(zhǔn))，給予重酒石酸去甲腎上腺素10～20μg/次，同時(shí)左傾10°～15°，并過加快補(bǔ)液，視情況聯(lián)合其他血管活性藥物等進(jìn)行升壓處理；若心率<50次/min，給予阿托品0.3～0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察因素包括：產(chǎn)婦BMI、年齡、TA-B(麻醉至胎兒取出時(shí)間)、入室MAP及是否發(fā)生SHS(麻醉后收縮壓下降20%或收縮壓低于90mmHg且產(chǎn)生胸悶、惡心等癥狀)。根據(jù)產(chǎn)婦BMI、年齡、TA-B(麻醉至胎兒取出時(shí)間)、入室MAP進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，年齡以35歲分組、BMI以28分組、TA-B以33min分組、MAP未找到相關(guān)資料以研究數(shù)據(jù)均值分組，并進(jìn)行匯總。

2 結(jié)果

研究數(shù)據(jù)經(jīng)Q-Q圖檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布。217例產(chǎn)婦中119例(54.84%)發(fā)生SHS，低血壓產(chǎn)婦BMI、年齡、TA-B與血壓正常產(chǎn)婦比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，為本院SHS危險(xiǎn)因素；MAP與SHS無明顯相關(guān)性(P=0.184)，見表1。

表1 產(chǎn)婦低血壓因素分析[n(%)]

排除MAP因素，將其余3個因素納入二元Logistic回歸模型分析，顯示：BMI≥28、年齡≥35歲、TA-B≥33min是本院行腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生SHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中產(chǎn)婦BMI≥28危險(xiǎn)性最高，見表2。

表2 產(chǎn)婦腰麻后低血壓因素二元Logistic回歸分析

3 討論

SHS可表現(xiàn)為頭暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀，其中嘔吐帶來的誤吸風(fēng)險(xiǎn)直接威脅產(chǎn)婦及胎兒安全。產(chǎn)婦術(shù)中低血壓通常要左傾手術(shù)床，配合加速補(bǔ)液及靜脈給予升壓藥品糾正血壓，左傾的手術(shù)床使手術(shù)醫(yī)生操作不便，大量補(bǔ)液造成產(chǎn)婦血液稀釋，影響血凝及組織氧供[6-7]。

產(chǎn)婦低血壓與多種因素關(guān)：(1)解剖因素：盆腔左側(cè)乙狀結(jié)腸擠壓子宮致使妊娠中晚期增大的子宮入腹后多右旋[8],子宮壓迫脊柱右側(cè)下腔靜脈，致使靜脈回流不暢，回心血量減少。(2)生理因素：相比普通人群，孕產(chǎn)婦外周血管阻力降低但循環(huán)血量和心排量增加，孕30周后，外周血管張力下降導(dǎo)致血液在外周循環(huán)大量滯留，腰麻后交感神經(jīng)阻滯，引發(fā)外周血管進(jìn)一步擴(kuò)張，血壓下降。(3)麻醉因素: 腰麻后心交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)，易引起心動過緩，降低心輸出量[7，9]，腰麻后腹壁肌肉子宮附著韌帶松弛，促使產(chǎn)婦仰臥時(shí)子宮對下腔靜脈的壓迫，進(jìn)一步降低腦血供。

本文結(jié)果顯示，BMI≥28為我院產(chǎn)婦術(shù)中低血壓主要因素，可能與本地區(qū)以維吾爾族及蒙古族產(chǎn)婦居多，其飲食習(xí)慣偏油膩，故大多數(shù)產(chǎn)婦超重甚至肥胖。José Pomare等[10]研究提示超重與術(shù)中血壓波動增多有關(guān)，體重也可間接反映妊娠子宮大小[11]，子宮越大腰麻后失去支撐的妊娠子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫程度越嚴(yán)重，同時(shí)肥胖患者的臀使脊柱處于trendelenberg位置，仰臥位時(shí)局麻藥頭向擴(kuò)散，阻滯平面升高，背部增厚的脂肪墊使得觸診評估脊椎水平不準(zhǔn)確，穿刺水平通常比預(yù)期要高[5]，導(dǎo)致交感阻滯平面增高，加重麻醉后低血壓程度，引發(fā)SHS。

高齡、長TA-B與SHS發(fā)生率呈正相關(guān)，分析原因如下：(1)社會心理因素：現(xiàn)今網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)知識可自由獲取，信息質(zhì)量良莠不齊，產(chǎn)婦知曉“風(fēng)險(xiǎn)”更多，容易產(chǎn)生焦慮，Orbach-Zinger等[12]研究示術(shù)前焦慮基線心率高的產(chǎn)婦交感活性增高，麻醉后的交感阻滯相對增強(qiáng)，容易導(dǎo)致低血壓。(2)研究結(jié)論因素：高齡產(chǎn)婦多為經(jīng)產(chǎn)婦，胎兒娩出時(shí)間更長，這也證實(shí)，低血壓與TA-B時(shí)長呈正相關(guān)，TA-B延長，意味著子宮對下腔靜脈甚至是腹主動脈壓迫時(shí)間延長，累積效應(yīng)，低血壓造成的癥狀也更重。

綜上所述，本院剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦BMI≥28、年齡≥35歲、TA-B≥33min是麻醉后發(fā)生SHS的危險(xiǎn)因素，尤以BMI危險(xiǎn)性最高，術(shù)前應(yīng)予以關(guān)注。“高危產(chǎn)婦”麻醉前應(yīng)適當(dāng)預(yù)擴(kuò)容并備好升壓藥及吸引器等急救物品，發(fā)生低血壓及時(shí)處理，防止發(fā)生誤吸，保障產(chǎn)婦及胎兒安全。