謝 輝 馮 磊 楊麗娟 周紅光

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇省南京市 210000； 2 南漳縣中醫(yī)醫(yī)院； 3 南漳縣人民醫(yī)院

醫(yī)患溝通是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中針對患者的健康問題進(jìn)行的信息交流，除了診療內(nèi)容還包括醫(yī)患雙方的思想、情感、愿望、要求等幾個方面。有調(diào)查發(fā)現(xiàn), 在所有科室中涉及手術(shù)科室產(chǎn)生的糾紛排名靠前[1-2]，所有糾紛中有80%存在著醫(yī)患溝通不足。而心內(nèi)科病患較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床醫(yī)師需要在有限的時間內(nèi)達(dá)到讓患者理解的效果顯得有些艱難。而我國現(xiàn)存醫(yī)患溝通體系并不完備,主要還是以“師帶徒”的舊形式，醫(yī)患溝通仍有一定提升空間。本文希望通過心內(nèi)科醫(yī)患溝通面臨的問題及提高技巧方法進(jìn)行探討，以期幫助提高心內(nèi)科青年醫(yī)師溝通效率，為今后安全有效的醫(yī)患溝通打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 從醫(yī)患雙方特點(diǎn)分析醫(yī)患溝通障礙

1.1 心內(nèi)科工作強(qiáng)度高，工作壓力大 心臟是人體最重要器官之一，是循環(huán)系統(tǒng)中的動力，心臟上的手術(shù)極易出現(xiàn)血管破裂、心臟驟停等危及生命情況，因此需要醫(yī)師及時向家屬解釋的內(nèi)容比其他科室多；心內(nèi)科醫(yī)師工作時間也較長，每周平均工作時間少則五十余小時，多則六十甚至七十余小時[3]。心內(nèi)科介入手術(shù)較多，風(fēng)險(xiǎn)較大，長期高負(fù)荷工作讓醫(yī)師很難投入過多時間與精力去關(guān)注醫(yī)患溝通，從而影響溝通效果[4]。

1.2 臨床醫(yī)師的知識儲備不足 心內(nèi)科除了收治內(nèi)科藥物治療患者，還收治需要手術(shù)治療的患者,尤其介入手術(shù)是集臨床醫(yī)學(xué)、影像診斷學(xué)、微創(chuàng)治療和生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)等多學(xué)科知識為一體的新型學(xué)科。在中國的醫(yī)學(xué)教育中介入放射學(xué)課程并未被列入必修課,僅在醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)課程教學(xué)中作簡單的介紹(2～4個課時)[5]。江蘇一項(xiàng)針對臨床醫(yī)學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)有56.6%的學(xué)生缺乏對介入治療學(xué)知識了解,僅有38.6%的學(xué)生一般了解[6]。另一方面,心內(nèi)科知識更新?lián)Q代較快，不能緊跟時代去學(xué)習(xí)就無法掌握最先進(jìn)的知識。如果患者或家屬詢問關(guān)于疾病變化、手術(shù)經(jīng)過、康復(fù)護(hù)理的處理等問題時，無法給出中肯合理的解釋就會造成患者的不理解，增大日后進(jìn)一步交流的障礙。

1.3 心內(nèi)科青年醫(yī)師缺乏溝通技巧 文獻(xiàn)調(diào)查顯示，目前絕大部分臨床青年醫(yī)師缺乏規(guī)范的醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)，并且仍然是原始的“師帶徒”模式，效果欠佳。他們習(xí)慣了使用教材中的專業(yè)術(shù)語向患者及其家屬解釋復(fù)雜的手術(shù)過程，這樣只會讓患者處于“似懂非懂”“一知半解”的狀態(tài)；他們習(xí)慣了先入為主，卻不懂得傾聽，這樣就不能詳細(xì)把握病癥所在、了解患者的訴求，更無法幫助疏導(dǎo)患者的不良情緒；他們過于追求提高醫(yī)療技術(shù)，卻不會運(yùn)用人文關(guān)懷幫患者建立繼續(xù)生活的信心。缺乏良好的溝通技巧便不能深入淺出地、客觀地交代病情及相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),只會讓患者感到迷茫，進(jìn)而激化矛盾。因此，提高醫(yī)師的溝通技能勢在必行。

1.4 患者對醫(yī)師的期望過高 心內(nèi)科患者主要是老年人，他們對心臟病的認(rèn)知主要通過媒體的報(bào)道、患者間的閑談所得，而這些內(nèi)容大多是傳播者為了追求新聞的新鮮性和特異性故意扭曲了事實(shí)，無疑會加劇醫(yī)患之間的信息不對稱。另一方面隨著醫(yī)療過度市場化，很多患者都會認(rèn)為花了這么多錢就應(yīng)該獲得相應(yīng)的回報(bào)，一旦治療效果達(dá)不到他們的預(yù)期，就會對主管醫(yī)師產(chǎn)生埋怨心理，甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛。

1.5 心內(nèi)科患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒 心臟病患者極易伴發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，趙曼等[7]對湖南某醫(yī)院心血管疾病患者心理調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者并焦慮、抑郁癥狀等心理障礙發(fā)生率高達(dá)為45.7%。胡佳宇等[8]對上海心內(nèi)科就診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)軀體化癥狀、焦慮和抑郁檢出率分別為29.65%、14.36%和22.32%。除了本身疾病會造成身體的痛苦，他們會因不太適應(yīng)新環(huán)境產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理問題。他們會對高昂的手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后功能恢復(fù)產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，這時候如果醫(yī)務(wù)人員忽視他們的心理問題，會對患者的進(jìn)一步治療造成不利影響。為此給予心內(nèi)科患者心理疏導(dǎo)對以后的診治非常重要。

2 提高心內(nèi)科青年醫(yī)師醫(yī)患溝通技能的有效途徑

2.1 夯實(shí)心內(nèi)科臨床醫(yī)師基礎(chǔ)知識 診療過程中，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識是醫(yī)師與患者溝通的信心來源。心臟病學(xué)知識常涉及各科專業(yè)知識，比如影像學(xué)、心臟病學(xué)、病理學(xué)、介入學(xué)和解剖等多學(xué)科知識，這就要求醫(yī)師建立全面的知識體系，具備深厚的知識儲備才能使患者明白疾病的發(fā)生發(fā)展過程，了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)從而才能選擇最合適的治療方案。另一方面具備令人信服的解釋可以讓患者及家屬感受到醫(yī)師的專業(yè)度和責(zé)任心，有助于建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系。

2.2 加強(qiáng)心內(nèi)科青年醫(yī)師人文精神培養(yǎng) 隨著社會的發(fā)展，老年住院患者除了期望治療效果好之外，更加希望得到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛和尊重。心內(nèi)科手術(shù)患者容易出現(xiàn)情緒問題，如果這時醫(yī)師的談話無法走入患者內(nèi)心，就很難取得患者的信任與合作，無法成功進(jìn)行醫(yī)患溝通；醫(yī)師就需要運(yùn)用人文知識,在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境和特定的時間中疏導(dǎo)患者情緒。包括用誠懇、積極的態(tài)度用心傾聽患者的心聲,了解患者真正所需；用親切、微笑、柔和的語調(diào)適時反饋,使溝通的氣氛融洽,保證溝通的內(nèi)容易被患者理解、接受和記住。注意自己的語氣、語調(diào)、行為等,讓患者切實(shí)感受到關(guān)心；有研究表明人文關(guān)懷對患者術(shù)后的焦慮狀態(tài)有明顯的改善作用，也有研究表明治療性溝通能緩解腫瘤患者的抑郁心理,幫助其快速預(yù)后[9]。

2.3 借助新媒體新技術(shù) 隨著多媒體時代信息的多元化，可以通過推出醫(yī)院App，將患者醫(yī)療信息與大數(shù)據(jù)分析結(jié)合，綜合患者的檢查結(jié)果、疾病診斷推薦資訊定向推送，向公眾傳遞具有專家權(quán)威的科普知識,轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念的錯誤認(rèn)識, 減少醫(yī)患雙方信息不對等；醫(yī)師可以利用微信、QQ平臺與患者進(jìn)行交流，了解患者對治療的意見, 并對患者在整個治療過程中的疑問進(jìn)行解答。沈良盛等[10-12]發(fā)現(xiàn)醫(yī)師通過微信與患者交流后對溝通持肯定態(tài)度的比例增加，對醫(yī)療不滿意率明顯降低。比如應(yīng)用3D打印實(shí)體心臟模型，清晰立體呈現(xiàn)出病變部位的解剖特征以及與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，為患者提供了最佳手術(shù)方案的參考依據(jù)；通過VR來展示手術(shù)的切開、縫合、結(jié)扎止血、導(dǎo)絲通過、球囊擴(kuò)張、支架植入等血管腔內(nèi)手術(shù)的模擬，讓患者或家屬對手術(shù)產(chǎn)生更深刻、更全面的認(rèn)識，從而增加他們的信任感。

2.4 發(fā)揮臨床帶教教師在醫(yī)患溝通培養(yǎng)中作用 文獻(xiàn)調(diào)查顯示，大部分醫(yī)師缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)經(jīng)歷，在醫(yī)患溝通過程中，無法系統(tǒng)的應(yīng)用溝通技能，使得溝通效果大打折扣。帶教老師是醫(yī)師學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力方面的重要責(zé)任人，可通過傳統(tǒng)的理論知識結(jié)合患者實(shí)際情況講解如何與患者及家屬進(jìn)行更好地溝通，比如尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，要注意談話方式、語氣，規(guī)避一些敏感話題等。也可以引進(jìn)PBL教學(xué)、CBL教學(xué)模式鼓勵醫(yī)師去思考討論相關(guān)問題，調(diào)動青年醫(yī)師對醫(yī)患溝通的積極性和主動性。

2.5 注重家屬聯(lián)動干預(yù) 心內(nèi)科患者一般都有家屬陪護(hù)，而家屬作為患者家庭—社會支持系統(tǒng)中的主要成員,在患者心臟手術(shù)后的康復(fù)過程中起著重要的作用，可以通過醫(yī)師對家屬進(jìn)行宣教與指導(dǎo)以提高家屬在護(hù)理工作中的貢獻(xiàn)度及配合度,從而提高溝通、治療效果。比如很多心肌梗死患者冠脈支架植入術(shù)后需要長期服用藥物，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，還需要牢記容易誘發(fā)病情的不良行為，對于記憶力差的老年人顯得尤為困難，這就需要家屬提醒他們?nèi)绾斡盟幰约氨３纸】瞪罘绞健Ｍㄟ^讓家屬全面了解心肌梗死誘發(fā)因素、急救處理、PCI術(shù)后的危險(xiǎn)因素及其危害、安全用藥規(guī)范、飲食健康教育、心理疏導(dǎo)方法等，幫助患者進(jìn)行心臟康復(fù)。

2.6 構(gòu)建心內(nèi)科術(shù)前醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式 目前心內(nèi)科有很多介入手術(shù)，其溝通內(nèi)容寬泛、缺乏均一性,而通過規(guī)范手術(shù)知情同意書模板,制定術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(Standarod operation procedure,SOP),對解釋內(nèi)容的同質(zhì)化,可以使患者準(zhǔn)確理解手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)程度,降低患者對手術(shù)的擔(dān)憂和恐懼。建立標(biāo)準(zhǔn)化模式包括以下4個方面：(1)入科后通過微信公眾號向患者或家屬推送科室及手術(shù)團(tuán)隊(duì)，介紹疾病及手術(shù)的相關(guān)知識；(2)制定術(shù)前談話內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，包括患者患病原因，可選擇的手術(shù)方案及可替代方案手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)百分比，點(diǎn)明醫(yī)師對手術(shù)的立場等，同時要求解釋內(nèi)容的同質(zhì)化通俗化；(3)固定談話時間、談話地點(diǎn)、談話方式、談話內(nèi)容，可按照《術(shù)前談話分層分級執(zhí)行單》進(jìn)行談話；(4)最后建立培訓(xùn)及考核機(jī)制，把醫(yī)患溝通情況納入獎金參評項(xiàng)目。通過構(gòu)建術(shù)前醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化模式可以提高醫(yī)師術(shù)前談話的效率,增強(qiáng)患者談話內(nèi)容的知曉率，提高患者就診滿意度。

3 討論

進(jìn)入21世紀(jì)后心臟介入手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越多患者不再單純選擇藥物治療，據(jù)報(bào)道僅2018年我國心臟病介入治療總數(shù)達(dá)32 961例，且正呈緩慢上升趨勢[13]，醫(yī)師的工作強(qiáng)度越來越大，再加上心內(nèi)科患者年老、疾病復(fù)雜等特點(diǎn)，就需要醫(yī)患雙方高質(zhì)量的溝通。而通過培養(yǎng)人文精神素養(yǎng)、發(fā)揮帶教老師及家屬聯(lián)動作用、借力新媒體新技術(shù)、構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化模式，一方面可以幫助患者在有限的時間內(nèi)增加對疾病的認(rèn)知，避免不必要的醫(yī)療糾紛；另一方面有助于心內(nèi)科醫(yī)師順利地開展臨床工作，在和諧穩(wěn)定的環(huán)境中不斷發(fā)展自我，提高醫(yī)師的成就感和歸屬感。

本文對心內(nèi)科醫(yī)患溝通障礙的解讀及技能的提升并不全面，今后會更加與時俱進(jìn)，總結(jié)更多的經(jīng)驗(yàn),讓更多的臨床醫(yī)師了解到醫(yī)患溝通的重要性，最終目的是讓患者和家屬對醫(yī)療服務(wù)更加滿意,臨床醫(yī)師可愉悅的投入工作,最終醫(yī)患雙方受益,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。