周曉茜,蔡英,李瑩,浦介麟

患者，男，75歲。因“20年內(nèi)反復(fù)暈厥5次”于2019年8月20日入院?；颊?0年前長時間站立后覺空氣悶熱，隨即出現(xiàn)意識喪失，暈厥前無胸痛、心悸、頭暈、黑矇等前驅(qū)癥狀，暈厥過程中無雙眼上翻、四肢抽搐，醒后活動如常。之后患者分別于2009、2016、2017、2018年發(fā)作類似暈厥共5次，最后一次暈厥發(fā)作在飽食后。既往有高血壓病史20余年，平時口服“培哚普利”治療，血壓控制在140/90 mmHg。2016年檢查冠狀動脈造影提示左前降支近端50%狹窄，長期口服“阿司匹林、普伐他汀、單硝酸異山梨酯”等治療。2017年行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后不能耐受長時間站立。入院查體：BP 152/82 mmHg(臥位)、160/92 mmHg(立位)；神清，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，心率86次/ min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級，神經(jīng)系統(tǒng)反射(-)，頸動脈竇按摩試驗(yàn)(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-D 0.82 mg/L，NT-proBNP 182.30 ng/L。體表心電圖：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；動態(tài)心電圖(Holter)：竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，平均心率66次/min，大于2.0 s的長R-R間期共91次，最長R-R間期3.6 s。心臟彩色超聲提示左心房增大(41 mm)，室間隔中上段局部增厚(14 mm)，主動脈瓣少量反流，LVEF 0.66。肺動脈CTA未見明顯異常。頭顱MR+腦彌散功能成像提示雙側(cè)額頂葉皮質(zhì)下、雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死及缺血灶；頸椎MR+頸段脊髓水成像顯示頸椎退行性改變，頸椎間盤后突、變性。由于患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不能耐受長時間站立，無法配合直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test，HUTT)。根據(jù)患者的癥狀及Holter的結(jié)果，推測患者反復(fù)暈厥的原因可能為高度房室傳導(dǎo)阻滯所致，于2019年8月29日行永久起搏器植入術(shù)。

術(shù)后患者情緒激動時再次發(fā)生暈厥2次，Holter記錄仍然出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，最長R-R間期2.41 s。起搏器程控參數(shù)良好：心房電極起搏閾值0.625 V(脈寬0.4 ms)，感知3.1 mV，阻抗380 omhs，感知靈敏度0.3 mV；心室電極起搏閾值0.875 V(脈寬0.4 ms)，感知12.3 mV，阻抗380 omhs，感知靈敏度2.8 mV，未見快速心律失常事件。予關(guān)閉最小心室化起搏功能(managed ventricular pacing，MVP)，設(shè)置為雙腔頻率適應(yīng)性起搏器(DDDR)模式起搏，并開啟頻率驟降反應(yīng) (rate drop response，RDR)功能，參數(shù)設(shè)置為：驟降低限頻率50次/ min，驟降幅度60次/min時起搏干預(yù)，頻率為100次/ min，介入干預(yù)時間2 min，識別時間窗1 min。術(shù)后3個月及6個月起搏器隨訪程控見多次RDR功能啟動(見圖1)，之后患者門診隨訪迄今未再發(fā)生暈厥。

注：監(jiān)測第1～4個P波中，有2個無下傳的QRS波，之后起搏器自動轉(zhuǎn)換為DDD模式

討 論患者為老年男性，20年內(nèi)反復(fù)暈厥發(fā)作，Holter記錄發(fā)現(xiàn)間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯﹑Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯﹑不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，符合起搏器的植入指征[1]。

起搏器植入術(shù)后患者再次出現(xiàn)暈厥，Holter仍然可見Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2∶1下傳?；颊咧踩肫鸩髂J(rèn)設(shè)置為AAI(R)-DDD(R)轉(zhuǎn)化模式，起搏器程控各參數(shù)均在正常范圍，故考慮這時的Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯系起搏器的特殊功能——MVP功能運(yùn)作的表現(xiàn)，而非起搏器功能故障。按照指南推薦應(yīng)用MVP功能來減少右心室起搏[2-3]，預(yù)防“起搏誘導(dǎo)的心肌病”，該患者的MVP功能是開啟的。MVP功能是最小心室化起搏管理的算法：AAI(R)?DDD(R)相互轉(zhuǎn)換的模式。從AAI切換到DDD是基于非傳導(dǎo)心房事件，即在檢測到2個連續(xù)的心房激動(心房自身的或起搏的)沒有下傳到心室時，接著在下一次預(yù)定AP事件后80 ms給予心室起搏，這是MVP的特征性模式，當(dāng)4個心房事件中有2個發(fā)生未傳導(dǎo)時，就將觸發(fā)切換到DDD起搏模式[4]?；颊咝g(shù)后Holter仍然記錄到房室傳導(dǎo)阻滯(2∶1下傳)恰恰符合MVP功能的計(jì)算原則，排除起搏器功能障礙。該患者為高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能正常，為避免再次出現(xiàn)長R-R間期，故關(guān)閉MVP功能。

患者起搏器術(shù)后Holter最長R-R間期小于3 s，發(fā)生在夜間，與暈厥發(fā)作的時間不符合，故起搏器術(shù)后的暈厥不是Holter所見的Ⅱ度房室阻滯導(dǎo)致?；仡櫥颊甙l(fā)病前有環(huán)境悶熱﹑飽食﹑情緒激動等誘因，神經(jīng)反射性暈厥即血管迷走性暈厥的可能性較大，由于患者不能耐受較長時間站立無法通過HUTT檢查明確診斷，故開啟抗暈厥起搏器的特殊功能——RDR功能，期待以療效來反推診斷。

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)是臨床常見的暈厥類型，屬于神經(jīng)反射性暈厥，可分為混合型、心臟抑制型和血管抑制型3型。通常有情緒反應(yīng)或直立應(yīng)激等誘因，導(dǎo)致自主神經(jīng)活性改變，出現(xiàn)心率、血壓變化，引起一過性腦灌注降低出現(xiàn)短暫的意識喪失，前驅(qū)癥狀包括出汗、面色蒼白、惡心等[5]。根據(jù)誘因、前驅(qū)癥狀、臨床表現(xiàn)作出診斷，HUTT有助于暈厥的診斷和分型(Ⅱa,b)[6]。該患者在開啟RDR功能后，隨訪發(fā)現(xiàn)RDR功能多次運(yùn)行，但2年未再發(fā)生暈厥，高度提示VVS(心臟抑制型或混合型)可能。起搏器植入是心臟抑制型VVS的治療手段，近年來“指南”中對心臟型VVS植入起搏器的推薦級別也進(jìn)行了更新提升。2017年ACC/AHA/HRS暈厥指南對于>40歲，記錄到與暈厥相關(guān)的≥3 s的自發(fā)停搏或無癥狀的停搏≥6 s的反復(fù)暈厥患者，采用雙腔起搏治療以減少暈厥復(fù)發(fā)為Ⅱb類推薦[7]。2018年ESC暈厥指南對此類患者植入起搏器指征升級為Ⅱa類推薦[6]?；贐rignole等[8-9]研究，2021年ESC起搏與再同步化治療指南中[10]，將傾斜試驗(yàn)中出現(xiàn)停搏引起的暈厥患者植入雙腔起搏器列為Ⅰa類推薦。此例患者植入的雙腔起搏器恰恰具有RDR功能，屬于抗暈厥起搏器，在本例暈厥的治療中起到了關(guān)鍵作用。

抗暈厥起搏器是指具有抗頻率驟降功能的雙腔起搏器，基本工作模式可歸納為[11]：(1)迅速診斷發(fā)生了心率驟降；(2)立即啟動干預(yù)性高頻率 DDD 起搏。不同起搏器公司抗頻率驟降功能的檢測原理和高頻起搏干預(yù)的方式有所不同。本例患者植入起搏器所具有的RDR功能屬于典型的頻率驟降反應(yīng)功能。RDR功能有2個檢測窗口用于診斷心率驟降：驟降幅度(drop size，程控范圍10～50次/min)、驟降頻率(drop rate，程控范圍30～100 次/min),兩者可以單獨(dú)或聯(lián)合使用。檢測診斷成立后給予高頻起搏，可程控的參數(shù)包括：干預(yù)的頻率(60～180次/min)、干預(yù)的間期(程控范圍1～15 min)。該患者RDR功能運(yùn)作前，心率驟降至40次/min，符合驟降頻率診斷標(biāo)準(zhǔn)，起搏器自動啟動RDR功能，予100次/min DDD模式起搏2 min，后恢復(fù)原有的功能設(shè)置，有效避免患者因突發(fā)的慢心率引起的暈厥。此外，百多力公司的閉環(huán)刺激(closed loop stimulation，CLS)也屬于常用的抗頻率驟降功能。具有CLS的起搏器會在每個心動周期發(fā)放16個閾下刺激，測8對單極阻抗，獲得心肌阻抗曲線。由于心肌收縮力和心肌阻抗成正比，CLS功能可根據(jù)心肌阻抗曲線面積間接判斷心肌收縮力。當(dāng)發(fā)現(xiàn)心肌收縮力增強(qiáng)時，觸發(fā)高頻起搏從而增加心輸出量，提前預(yù)防心動過緩及血壓下降，避免暈厥發(fā)作[12]。CLS功能的優(yōu)勢在于檢測到心率降低前已予高頻率干預(yù)，能更早地對暈厥事件做出反應(yīng)。

另外，值得關(guān)注的是，HUTT可用于明確神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的易感程度，鑒別反射性暈厥和直立性低血壓性暈厥[13]，雖然指南中指出HUTT結(jié)果陰性并不能排除反射性暈厥的可能[6]，但其在VVS診斷中的地位仍不可替代。根據(jù)專家共識的推薦[13],HUTT的陽性分型為：1型混合型、2型心臟抑制型和3型血管抑制型。其中2型分為2A心臟抑制型但無心臟停搏，心率減慢低于40次/min，時間超過10 s，但無超過3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2B型伴有心臟停搏的心臟抑制型，心臟停搏超過3 s，血壓下降在心率減慢之前或與之同時出現(xiàn)。1型和2型的區(qū)別重點(diǎn)在于心率減慢的程度和時間，以及與血壓下降的前后關(guān)系。由于本例患者不耐受HUTT檢查，因此未針對反射性暈厥給予準(zhǔn)確的診斷及分型，僅憑Holter發(fā)現(xiàn)的房室傳導(dǎo)阻滯安裝了起搏器，幸運(yùn)的是植入的是有RDR功能的抗暈厥起搏器。雖然目前專家共識中指出大于75歲的患者慎做HUTT，但老年行動不便不是HUTT的絕對禁忌證，遵照HUTT標(biāo)準(zhǔn)操作流程中國專家推薦意見應(yīng)根據(jù)患者暈厥的危險(xiǎn)分層等情況進(jìn)行分析判斷[13]。

綜上所述，該患者開啟RDR功能后暈厥未再發(fā)作，從療效推斷患者暈厥的真正病因?yàn)樾呐K型VVS，抗暈厥起搏器的RDR功能用于治療心臟型VVS療效確切。因此，在臨床誘因高度可疑反射性暈厥，而心律失常雖嚴(yán)重但與暈厥發(fā)作時間不一致時，HUTT檢查是非常重要的；在暈厥的臨床診治工作中應(yīng)嚴(yán)格遵循2018年ESC暈厥診斷與管理指南[6]及2018年暈厥診斷與治療中國專家共識[14]，重視暈厥的病史采集(尤其是誘因)及危險(xiǎn)分層進(jìn)行個體化的評估、診斷，才能作出正確的診斷和治療。