單昆昆,陳旭光,張曼,于瀚翔,溫軍業(yè),江建軍

膽總管結(jié)石(common bile duct stones，CBDS)是臨床常見的膽道疾病之一，占膽石癥的10%～15%，若未得到及時(shí)診治，可引起梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎、急性膽管炎等一系列并發(fā)癥[1-3]。手術(shù)是治療CBDS的主要手段，目前主要有以下3種方式：傳統(tǒng)的開腹膽總管探查(open common bile duct exploration，OCBDE)取石術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)、腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)[3-6]。近年來(lái)，LCBDE由于可保留Oddi括約肌的功能，避免EST術(shù)后出血、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3, 4, 7-10]，受到更多臨床醫(yī)生的青睞。事實(shí)上，既往上腹部手術(shù)史曾是腹腔鏡肝膽胰手術(shù)的禁忌證[11]，這與術(shù)中可能出現(xiàn)的粘連致解剖不清、術(shù)中出血、臟器損害有關(guān)。隨著腔鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，這種現(xiàn)狀得以改變，其已不再是行腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。但迄今為止，LCBDE在有上腹部手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者中的研究仍較少，其可行性和安全性有待進(jìn)一步探討。因此，筆者回顧性分析近年來(lái)行LCBDE的60例膽總管結(jié)石患者臨床資料，旨在評(píng)估上腹部手術(shù)后行LCBDE治療膽總管結(jié)石患者的有效性和安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2022年3月河北省人民醫(yī)院肝膽外科收治的行LCBDE的膽總管結(jié)石患者60例的臨床資料。根據(jù)既往有無(wú)上腹部手術(shù)史分為有上腹部手術(shù)史患者25例(A組)和無(wú)上腹部手術(shù)史35例(B組)。A組男14例，女11例，年齡51～83(67.1±8.9)歲；膽總管直徑10～15(12.7±1.5)mm；既往手術(shù)史：1次手術(shù)21例(其中LC 6例，開腹膽囊切除術(shù)6例，LCBDE+LC 5例， OCBDE+開腹膽囊切除術(shù)3例，脾切除術(shù)1例)，≥2次手術(shù)4例(OCBDE+OC后行切口疝修補(bǔ)術(shù)2例， LC后行LCBDE 1例，先行開腹膽囊切除術(shù)再行OCBDE最后再次行OCBDE 1例)；距上次手術(shù)間隔時(shí)間中位數(shù)為6年(19個(gè)月～40年)。B組男11例，女24例，年齡19～81(55.3±15.1)歲；膽總管直徑10～15(12.4±1.4)mm。2組在性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、膽總管結(jié)石數(shù)目、肝功能分級(jí)、黃疸例數(shù)、術(shù)前膽總管直徑、美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、術(shù)前合并癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組患者年齡大于B組，術(shù)前合并膽囊結(jié)石例數(shù)少于B組(P<0.01)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2018)科研倫審67號(hào)]，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 A組和B組膽總管結(jié)石患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data of patients with choledocholithiasis between group A and group B

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查可見膽總管高密度影提示膽總管結(jié)石，且膽總管直徑≥10 mm；(2)所有患者均行LCBDE;(3)術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí);(4)無(wú)需膽道成形術(shù)或膽腸吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心、肺功能不全或其他基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)；(2)合并急性胰腺炎或彌漫性腹膜炎；(3)肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)；(4)膽總管直徑<10 mm；(5)既往中下腹部手術(shù)史患者。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備剖腹器械，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹。全麻后所有患者取仰臥，反Trendelenburg位(頭高、足低，左傾臥位)，碘伏消毒手術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌手術(shù)巾單。A組患者根據(jù)既往手術(shù)次數(shù)、手術(shù)復(fù)雜程度、原手術(shù)切口位置在距原切口≥3 cm處的臍周選擇Veress技術(shù)(盲穿法)或Hasson技術(shù)(開放法)建立氣腹。B組患者均采用Veress技術(shù)建立氣腹。氣腹壓維持在14 mmHg。建立人工氣腹完成后，先評(píng)估腹部粘連情況，然后在腹腔鏡直視下于右腹部插入第二個(gè)5 mm Trocar，用超聲刀松解另外2個(gè)戳卡預(yù)放點(diǎn)下的粘連，然后安全地插入另外2個(gè)戳卡。同時(shí)對(duì)靠近腹壁的粘連進(jìn)行剝離。A組既往行膽囊切除的患者，沿肝下緣、膽囊床間的粘連疏松帶逐步向肝門部深層分離，在此過(guò)程中要避免損傷橫結(jié)腸、十二指腸球部，暴露并從右向左解剖肝十二指腸韌帶，逐步顯露膽總管前壁，行膽管穿刺進(jìn)一步確定膽總管，無(wú)誤后縱行切開膽總管，吸引膽汁，必要時(shí)取膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。其他不影響手術(shù)操作的粘連不予處理。A、B組膽囊未切除的患者，先游離出膽囊、膽囊管，并通過(guò)調(diào)整牽拉膽囊的方向，更好地顯露膽總管。進(jìn)膽道鏡探查，經(jīng)膽道鏡網(wǎng)籃取出結(jié)石(取石困難者行液電碎石)。再次膽道鏡探查膽總管下段及十二指腸乳頭開閉情況，肝總管、左右肝管有無(wú)擴(kuò)張、狹窄及結(jié)石。根據(jù)膽總管的直徑置入相應(yīng)管徑的T管，用3-0可吸收縫線8字縫合膽總管前壁切開處，觀察膽管縫合處有無(wú)滲漏，最后膽囊肝床電凝止血。依術(shù)中膽總管情況也可考慮一期縫合膽總管。常規(guī)于文氏孔放置腹腔引流管1根。所有術(shù)中放置T管患者均于術(shù)后6～8周行T管造影及膽道鏡檢查，無(wú)結(jié)石殘余拔除T管，若有結(jié)石殘余，經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中鄰近臟器損傷情況、中轉(zhuǎn)開腹、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、殘余結(jié)石例數(shù)、住院病死率等。

1.4.2 肝功能指標(biāo)檢測(cè)：術(shù)前、術(shù)后3 d檢測(cè)2組患者血清總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平變化。采用重氮鹽法檢測(cè)TBil、DBil，乳酸脫氫酶法檢測(cè)ALT，MDH法檢測(cè)AST，速率法檢測(cè)GGT。

1.4.3 血清炎性因子檢測(cè)：術(shù)前、術(shù)后3 d 檢測(cè)2組患者血清WBC、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)。使用Sysmex XN-300全自動(dòng)血液分析儀采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法檢測(cè)WBC；使用PA-990特定蛋白分析儀采用免疫速率散射比濁法檢測(cè)CRP；使用循環(huán)增強(qiáng)熒光分析儀采用循環(huán)增強(qiáng)免疫熒光法檢測(cè)PCT。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥情況：記錄膽瘺、腹腔出血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、胸腔積液、術(shù)后腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。

1.4.5 隨訪情況:所有患者術(shù)后接受1～18個(gè)月的隨訪，比較2組患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)、膽總管狹窄、腹痛、黃疸、發(fā)熱等情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 2組患者均無(wú)結(jié)石殘余、術(shù)中鄰近臟器損傷和住院死亡病例。A組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組在膽總管處理方式、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 A組和B組膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.2 Perioperative indexes of patients with common bile duct stones between group A and group B

2.2 2組患者手術(shù)前后肝功能比較 A組術(shù)后3 d血清TBil、DBil、ALT、AST、GGT水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者術(shù)后3 d血清TBil、DBil水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3 d血清ALT、AST、GGT水平較術(shù)前均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組術(shù)后3 d 血清TBil、DBil、ALT、AST、GGT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 A組和B組膽總管結(jié)石患者手術(shù)前后肝功能比較 [M(Q1,Q3)]Tab.3 Comparison of liver function before and after surgery in patients with common bile duct stones in group A and group B

2.3 2組患者手術(shù)前后血清炎性因子比較 2組術(shù)后3 d血清WBC、CRP、PCT水平較術(shù)前均升高(P<0.05)，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 A組和B組膽總管結(jié)石患者手術(shù)前后血清炎性因子比較Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors in patients with common bile duct stones in group A and group B before and after surgery

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥與隨訪資料比較 2組患者術(shù)后均無(wú)胰腺炎、腹腔感染、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為40.0%，高于B組的22.9%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.041，P=0.153)，見表4。所有患者術(shù)后均接受1～18個(gè)月的隨訪，B組患者于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)1例，經(jīng)ERCP取石術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

在現(xiàn)代內(nèi)鏡及腹腔鏡出現(xiàn)之前，膽總管結(jié)石傳統(tǒng)的外科治療方式主要是OCBDE。自1968年ERCP問(wèn)世以來(lái)，尤其是1974年EST的應(yīng)用，ERCP才逐步取代OCBDE成為治療膽總管結(jié)石的重要手段[12-13]。大多數(shù)CBDS患者均可通過(guò)EST達(dá)到治愈的目的。對(duì)于那些有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)且對(duì)以往手術(shù)中未放置T管的患者而言，EST也是首選的手術(shù)方式。然而，EST手術(shù)也有其禁忌證，包括凝血功能障礙、結(jié)石直徑過(guò)大、十二指腸球部乳頭處憩室等[14-15]。直到1991年，用于治療膽總管結(jié)石LCBDE的出現(xiàn)，標(biāo)志著傳統(tǒng)開腹手術(shù)走向微創(chuàng)化，為有EST手術(shù)禁忌證或EST治療失敗的患者帶來(lái)了福音，且因其保留了Oddi括約肌的功能，避免EST術(shù)后出血、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4,7-10]，受到世界各地臨床醫(yī)生的青睞。事實(shí)上，既往上腹部手術(shù)史曾一直被認(rèn)為是腹腔鏡肝膽胰手術(shù)的禁忌證[11]，這與術(shù)中可能出現(xiàn)的粘連致解剖不清、術(shù)中出血、臟器損害有關(guān)。然而，隨著腔鏡技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，上腹部手術(shù)史不再是行LCBDE的絕對(duì)禁忌證。但迄今為止，相關(guān)研究報(bào)道仍較少。本研究納入25例既往接受過(guò)上腹部手術(shù)的患者，包括LC、OCBDE、脾切除術(shù)等，其中16%的患者接受過(guò)多次手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，2組患者在中轉(zhuǎn)開腹比例、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與B組相比，A組患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與A組患者術(shù)中粘連松解的需求增加有關(guān)。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者年齡大于B組(P<0.05)，住院患者年齡可能與既往行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)存在一定的關(guān)系。2組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組患者術(shù)后血清ALT、AST、GGT水平較術(shù)前均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]與隨著年齡增長(zhǎng)，肝臟的再生力及體積大小的改變引起肝臟的實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少有關(guān)[16-17]。而在炎性因子方面，2組術(shù)后3 d WBC、CRP、PCT水平均較術(shù)前升高，且A組高于B組，這可能與A組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)有關(guān)。

表5 A組和B組膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]Tab.5 Comparison of postoperative complications in patients with choledocholithiasis between group A and group B

如何安全地建立人工氣腹是行上腹部手術(shù)后行LCBDE治療膽總管結(jié)石首要的問(wèn)題，目前常用的方法主要有3種：經(jīng)典的Veress(盲穿法)、Hasson(開放法)和Trocar套管直接穿刺。因既往有腹部手術(shù)史的大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹腔粘連，Li等[18]主張若上次手術(shù)瘢痕距臍>3 cm，采用Veress法，反之行Hasson法。目前，筆者團(tuán)隊(duì)在建立第一穿刺點(diǎn)時(shí)遵循的原則：盡可能遠(yuǎn)離原手術(shù)切口，在保證距原切口≥3 cm的前提下，于臍周做一個(gè)10 mm的弧形穿刺孔行Veress法穿刺；對(duì)于經(jīng)過(guò)多次手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)或原切口經(jīng)臍的患者，一般采用Hasson法穿刺。一旦建立人工氣腹，即評(píng)估腹部粘連情況，在腹腔鏡直視下于右腹部插入第2個(gè)5 mm Trocar，用超聲刀松解另外2個(gè)戳卡預(yù)放點(diǎn)下的粘連，然后安全地插入另外2個(gè)戳卡。同時(shí)對(duì)靠近腹壁的粘連進(jìn)行剝離。本研究中未出現(xiàn)與進(jìn)入腹腔相關(guān)的并發(fā)癥。安全建立氣腹后，如何松解手術(shù)區(qū)域的粘連是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。研究表明，腹部手術(shù)后有70%～90%的患者會(huì)出現(xiàn)腹腔粘連[19]。本研究中，A組有21例患者(84.0%)術(shù)中可見手術(shù)區(qū)域不同程度的粘連，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致[19]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)既往手術(shù)次數(shù)多、手術(shù)間隔時(shí)間<2年的患者易出現(xiàn)更嚴(yán)重的粘連。為避免熱損傷，通常采用超聲刀分離粘連。對(duì)于膽囊未切除的患者，先分離膽囊前后三角，確定膽囊管，進(jìn)而顯露膽總管。而B組術(shù)前合并膽囊結(jié)石例數(shù)多于A組(P<0.01)，這可能與A組18例(72.0%)患者既往行膽囊切除有關(guān)，因此對(duì)于那些膽囊切除的患者，通常沿右肝下緣松解粘連，仔細(xì)剝離肝圓韌帶右側(cè)至肝十二指腸韌帶的粘連，充分暴露十二指腸上段膽總管前壁，通過(guò)膽管穿刺進(jìn)一步明確膽總管。

結(jié)石清除率是評(píng)價(jià)LCBDE治療膽總管結(jié)石療效的一項(xiàng)重要指標(biāo)。在臨床工作中，可以采用多種方法提高結(jié)石清除率。膽道鏡的使用可清楚地觀察到膽總管、肝總管及左右肝管情況，為術(shù)中取石提供便利。對(duì)于單發(fā)小結(jié)石，可通過(guò)腔鏡抓鉗快速取出；膽總管下端結(jié)石，在膽道鏡直視下使用腹腔鏡取石網(wǎng)籃更為有效；而對(duì)于那些直徑較大的結(jié)石，液電碎石技術(shù)顯得尤為重要。未經(jīng)訓(xùn)練的術(shù)者操作腹腔鏡和膽道鏡會(huì)增加并發(fā)癥和病死率，可能導(dǎo)致十二指腸穿孔或膽道出血[20-21]。本研究中，60例患者的手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，2組患者結(jié)石清除率均為100%。

LCBDE術(shù)后放置T管引流還是一期縫合，目前國(guó)內(nèi)外仍有爭(zhēng)議。Zhu等[22]一項(xiàng)Meta分析表明，與T管引流相比，一期縫合在術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且具有縮短住院時(shí)間、患者不需長(zhǎng)期帶管等優(yōu)勢(shì)。而T管引流優(yōu)勢(shì)在于不僅能引流淤積膽汁，一定程度上降低膽漏發(fā)生率，同時(shí)也為術(shù)后評(píng)估和使用膽道鏡再次取石提供便利。A組有25例(100%)、B組有31例(88.57%)于術(shù)后放置T管引流。雖然T管引流會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生，如電解質(zhì)紊亂、引流管部位疼痛、膽管逆行感染等[1,10,23-25]，但本研究2組患者在膽瘺發(fā)生情況、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究?jī)H納入60例患者且僅有4例于術(shù)中行一期縫合有關(guān)。膽漏作為L(zhǎng)CBDE術(shù)后常見的并發(fā)癥。研究表明，膽總管直徑<8 mm和外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足是膽漏發(fā)生的2個(gè)重要影響因素[10]。本研究納入病例中，膽總管直徑均≥10 mm且均由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生完成手術(shù)，這在一定程度上降低了膽漏的發(fā)生率。但A組仍有1例患者術(shù)后第7天發(fā)生膽漏，通過(guò)術(shù)中預(yù)留的腹腔引流管6 d后自愈，考慮與炎性消退T管周圍縫合出現(xiàn)縫隙及術(shù)后低蛋白狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，與無(wú)上腹部手術(shù)史患者比較，盡管既往有上腹部手術(shù)史的患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大，但2組患者在結(jié)石清除率、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)情況等方面并無(wú)顯著差別。因此，上腹部手術(shù)后行LCBDE治療膽總管結(jié)石是安全有效的，這一過(guò)程的關(guān)鍵在于術(shù)中仔細(xì)分離粘連、清楚地顯露膽總管，通過(guò)膽管穿刺進(jìn)一步明確膽總管，并由操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)術(shù)中膽道鏡探查情況選擇合適的方法清除膽道結(jié)石。但由于本研究樣本量較少，為回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，仍需大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究其臨床效果。

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

單昆昆:篩選臨床病例，論文撰寫;陳旭光、張曼：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；于瀚翔:收集臨床病例，建立數(shù)據(jù)庫(kù)；溫軍業(yè):提出研究思路，實(shí)施研究過(guò)程,論文審核;江建軍:實(shí)施研究過(guò)程，論文修改