王宏娟 梁永玲 王曉霞 張潔

1威海市立第三醫(yī)院感染管理科 264205；2威海市立第三醫(yī)院科教科 264205；3威海市胸科醫(yī)院感染管理科 264205；4威海市立第三醫(yī)院臨床心理科 264205

院內(nèi)感染在臨床的發(fā)生率較高，發(fā)生后不僅可增加患者生理及心理的痛苦，而且可影響患者的康復(fù)效果及健康。已有研究指出，精神科為院內(nèi)感染的高危科室，其中患者疾病的特殊性、住院的長時(shí)間性、生活環(huán)境的集中性、院內(nèi)管理的不恰當(dāng)性及自我防護(hù)意識(shí)缺乏性等均可增加院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔1-2〕。故加強(qiáng)精神科患者的護(hù)理管理至關(guān)重要。根因分析法為回溯性失誤分析法，其可應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，對(duì)于各行業(yè)中不良事件發(fā)生率的降低顯著有效；另品管圈管理為日本石川馨博士在1962年提出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理中，不僅可提升醫(yī)護(hù)人員的管理責(zé)任意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量，而且可規(guī)范院內(nèi)管理模式，降低感染發(fā)生〔3-4〕。既往研究中，根因分析法、品管圈管理多應(yīng)用于護(hù)理不良事件中，而關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用于院內(nèi)感染的控制中的研究尚少。基于此，本研究探討根因分析法聯(lián)合品管圈管理對(duì)精神科住院患者院內(nèi)感染的控制效果，以期為院內(nèi)感染的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月威海市立第三醫(yī)院精神科住院患者200例為研究對(duì)象，按照區(qū)組隨機(jī)法將所有患者分為兩組，分別為實(shí)驗(yàn)組106例和對(duì)照組94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔5〕中精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全者；②入組前已發(fā)生感染者。實(shí)驗(yàn)組年齡22～82歲；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2。對(duì)照組年齡24～81歲；BMI 18～27 kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。本研究征得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理管理。完善醫(yī)院常規(guī)消毒工作，保證病房、手術(shù)室的干凈、整潔；與患者及其家屬進(jìn)行溝通，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)抗感染知識(shí)教育，對(duì)患者的個(gè)人衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)督，合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自我衛(wèi)生及防護(hù)意識(shí)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 行根因分析法聯(lián)合品管圈管理。選取醫(yī)院院管理組長1名、感染科主治醫(yī)生1名、相關(guān)病區(qū)醫(yī)生1名，護(hù)士長1名及護(hù)士3名組成護(hù)理根因分析小組。其中管理組長、主治醫(yī)生及病區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病因分析、治療方案的制定及監(jiān)管，護(hù)士長及護(hù)士負(fù)責(zé)患者臨床資料的收集、更新、整理及管理。另選取主管護(hù)師1名、護(hù)師1名及護(hù)士3名組成品管圈管理小組，選取主治醫(yī)生2名負(fù)責(zé)輔導(dǎo)員。其中醫(yī)生負(fù)責(zé)品管圈方案的制定，主管護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督，護(hù)師及護(hù)士負(fù)責(zé)方案的執(zhí)行及實(shí)施。①根因分析會(huì)。根據(jù)活動(dòng)主題“降低長期住院精神患者醫(yī)院感染發(fā)生率”，通過事件還原與資料收集，以PPT形式對(duì)醫(yī)院環(huán)境因素、患者因素及醫(yī)療因素三個(gè)方面進(jìn)行較詳細(xì)的回顧及總結(jié)。小組成員均參與此次會(huì)議，經(jīng)頭腦風(fēng)暴、討論、比較方式依次將醫(yī)院環(huán)境、患者及醫(yī)療中存在的問題在魚骨圖上進(jìn)行排序，并對(duì)各原因通過反問的形式(如：此原因不存在時(shí)，院內(nèi)感染是否會(huì)發(fā)生？此原因存在時(shí)，會(huì)對(duì)院內(nèi)感染造成什么影響？等)進(jìn)行排除及論證，分析原因的近、遠(yuǎn)端關(guān)系及主、次關(guān)系。②魚骨圖的制定。利用魚骨圖進(jìn)行院內(nèi)感染的分析，其中魚頭部分為改善的重點(diǎn)，大魚骨為患者院內(nèi)感染的主要原因，小魚骨為導(dǎo)致主要原因發(fā)生的次要原因。具體見圖1。③對(duì)策擬定與實(shí)施。(1)環(huán)境因素方面：每天安排值日，保持病房、手術(shù)室、治療室等的干凈衛(wèi)生；根據(jù)病房面積安裝合適紫外線燈管，病室內(nèi)空氣固定時(shí)間照射1 h，病房?jī)?nèi)床頭柜、床、墻壁、地面等使用1∶100含氯消毒液進(jìn)行消毒；病房?jī)?nèi)均配置消毒柜，用餐后放置餐具備用；安裝換氣裝置，提高空氣質(zhì)量及流通。(2)醫(yī)療因素：①醫(yī)護(hù)人員：安排科室消毒隔離制度、院內(nèi)感染知識(shí)的教育及學(xué)習(xí)，期間進(jìn)行理論與實(shí)踐考核，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，落實(shí)消毒隔離措施，提高醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識(shí)及護(hù)理質(zhì)量；制作洗手流程表，張貼于院內(nèi)洗手池前，水龍頭改為自動(dòng)式，備好洗手液及消毒巾；在接觸具有傳染性的血液、分泌物后嚴(yán)格自覺洗手，減少手部污染源；②抗生素及抗精神藥物使用：制定院抗生素及抗精神藥使用規(guī)范，簽訂抗生素使用責(zé)任狀，設(shè)立考核小組，明確規(guī)定醫(yī)療、院感、臨床藥師的各項(xiàng)職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)督，每月進(jìn)行審查及考核；以具體案例及原因分析抗生素及抗精神藥物的使用，對(duì)發(fā)現(xiàn)及存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改。③患者因素：對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康、衛(wèi)生及感染防治知識(shí)教育，注意個(gè)人衛(wèi)生，督促其勤洗手、洗澡、換衣及曬被；定時(shí)用餐，防止暴飲暴食；服用抗精神類藥物后，進(jìn)行血常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)患者身體狀況；加強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)其康復(fù)。

圖1 患者院內(nèi)感染的主要影響因素

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

①感染情況：分別于干預(yù)1、2、3個(gè)月統(tǒng)計(jì)患者感染情況及類型。②生活質(zhì)量〔6〕：護(hù)理人員采用簡(jiǎn)明狀況調(diào)查量表(SF-36)評(píng)估患者生活質(zhì)量。該量表是在Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOS SF)基礎(chǔ)上，由浙江大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯而成，Cronbach α系數(shù)為0.875，效度系數(shù)0.633。該量表共包含8個(gè)維度，分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康組成，其中得分越高，提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)1、2、3個(gè)月的院內(nèi)感染發(fā)生率均分別低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后SF-36評(píng)分的生理功能、生理職能、社會(huì)功能、精神健康、軀體疼痛、情感職能、活力及總體健康均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較

2.3 患者院內(nèi)感染的單因素分析

年齡≥60歲、原發(fā)疾病為器質(zhì)性精神障礙、合并基礎(chǔ)疾病、使用抗菌藥物、使用抗精神藥物及常規(guī)管理方式的患者院內(nèi)感染的發(fā)生率均顯著高于未發(fā)生組(P<0.05)，見表4。

表4 患者院內(nèi)感染的單因素分析〔n(%)〕

2.4 院內(nèi)感染的多因素分析

以“是否發(fā)生感染”為因變量(賦值：0=感染，1=未感染)，以“年齡(<60=0，≥60=1)、原發(fā)疾病(精神分裂癥=0，器質(zhì)性精神障礙=1，其他=2)、合并基礎(chǔ)疾(是=0，否=1)、抗菌藥的使用(是=0，否=1)、抗精神藥物的使用(是=0，否=1)、管理方式(常規(guī)=0，根因分析法+品管圈管理=1)”為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。二元Logistic回歸分析顯示，年齡、抗菌藥的使用、抗精神藥物的使用及管理方式均為院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

表5 院內(nèi)感染的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 院內(nèi)感染影響因素

醫(yī)院感染在臨床中較常見，一項(xiàng)WHO調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院感染發(fā)生率為3%～20%，其中精神科為院內(nèi)感染的高?？剖摇?〕。臨床資料顯示，精神科患者其疾病存在特殊性，多數(shù)患者受生物學(xué)、環(huán)境及心理學(xué)影響，致使大腦功能失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)不同程度的認(rèn)知、情感、行為及意志障礙〔8〕。其中對(duì)于年齡相對(duì)較大精神疾病患者，其組織器官及免疫功能多發(fā)生退行性變化，可影響患者的集體免疫功能，增加疾病感染概率；同時(shí)在藥物的使用方面，精神科患者抗精神藥物及抗菌藥物的使用時(shí)間相對(duì)較長，可削弱患者疾病抵抗能力，產(chǎn)生耐藥菌株，明顯增加患者院內(nèi)感染的發(fā)生率〔9-10〕。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、原發(fā)疾病為器質(zhì)性精神障礙、合并基礎(chǔ)疾病、使用抗菌藥物、使用抗精神藥物及常規(guī)管理方式的患者院內(nèi)感染的發(fā)生率均顯著高于未發(fā)生組，且回歸分析顯示，年齡、抗菌藥的使用、抗精神藥物的使用及管理方式均為精神科患者院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。該結(jié)果與劉小彩〔12〕研究結(jié)果相符，具有一致性。提示精神科住院患者醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境、管理方式及患者自身因素均可影響院內(nèi)感染發(fā)生。故加強(qiáng)精神科住院患者的管理較為重要。

3.2 根因分析法聯(lián)合品管圈管理可降低精神科住院患者感染發(fā)生率

基于精神科患者的臨床癥狀，多數(shù)患者疾病自我防范意識(shí)及能力差，疾病知識(shí)教育困難，增加了患者的交叉感染〔11〕。且對(duì)于精神科患者而言，其住院時(shí)間較長、生活區(qū)域相對(duì)集中、生活自理能力低下、自我保護(hù)意志較弱等均可增加院內(nèi)感染發(fā)生率。而常規(guī)護(hù)理管理的系統(tǒng)性、科學(xué)性及全面性較差，對(duì)患者院內(nèi)感染的預(yù)防多停留在既往熟知的一些措施中。而根因分析法為回溯性失誤分析法，其可多角度、多方面剖析事件發(fā)生的主要及次要原因，因此可有效預(yù)防醫(yī)療事件中不良事件的發(fā)生〔12〕。且根因分析法其原因分析不是僅僅局限于個(gè)人執(zhí)行上的錯(cuò)誤與責(zé)任，更多的是在于整個(gè)系統(tǒng)過程的分析，因此利于事件根本原因的發(fā)現(xiàn)及解決〔13〕。另品管圈管理是品管圈人員在遵循事件原理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用科學(xué)系統(tǒng)的方式解決問題〔14〕。其不僅可提高管理人員的工作能力，增強(qiáng)其管理意識(shí)，而且可系統(tǒng)性地解決問題，降低醫(yī)療不良事件的發(fā)生。本研究中，對(duì)精神住院科患者進(jìn)行根因分析及品管圈管理，其中根因分析以“魚骨圖”形式呈現(xiàn)影響醫(yī)院感染因素的近、遠(yuǎn)端關(guān)系及主、次關(guān)系，進(jìn)而從環(huán)境因素、患者因素及醫(yī)療因素解決問題，不僅提高了醫(yī)護(hù)人員的管理意識(shí)、防治意識(shí)，而且有效減少院內(nèi)感染源，降低患者感染發(fā)生概率；而品管圈管理期間通過品管圈組織形式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通、交流與協(xié)作，提高了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)、防范意識(shí)及規(guī)范化操作意識(shí)，利于感染源的控制及降低。同時(shí)品管圈管理成員通過討論制定精神科住院患者感染風(fēng)險(xiǎn)控制的護(hù)理方案，有效降低了精神科護(hù)理管理中不良事件的發(fā)生率。本研究中結(jié)果顯示，干預(yù)1、2、3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者院內(nèi)呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿道感染及皮膚感染的發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示根因分析法聯(lián)合品管圈管理對(duì)精神科住院患者感染發(fā)生率降低的有效性。

3.3 根因分析法聯(lián)合品管圈管理可提高精神科住院患者的生活質(zhì)量

精神科住院患者多數(shù)存在精神性癥狀，其自知力缺失，生活自理能力及自我行動(dòng)意識(shí)較差〔15〕。常規(guī)護(hù)理管理雖一定程度上可協(xié)助患者提高其自我生活的能力及防范意識(shí)，但效果不明顯。而根因分析法聯(lián)合品管圈管理通過對(duì)生活環(huán)境、醫(yī)療治療及患者自身進(jìn)行管理，提高了精神科住院患者的整體住院環(huán)境質(zhì)量、醫(yī)療管理水平等，利于患者的康復(fù)。同時(shí)品管圈管理對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康、衛(wèi)生及感染防治知識(shí)教育，在增強(qiáng)其個(gè)人生活衛(wèi)生防護(hù)的同時(shí)，提高了對(duì)患者的管理，有效提高了其生活質(zhì)量。本研究中，SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組。結(jié)果提示，根因分析法聯(lián)合品管圈管理可提高精神科護(hù)理質(zhì)量，有效降低精神科住院患者院內(nèi)感染的發(fā)生率，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，根因分析法聯(lián)合品管圈管理可有效降低精神科住院患者院內(nèi)感染的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)加強(qiáng)抗菌藥物、抗精神藥物及院內(nèi)管理有助于降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突