江斯敏 劉興麗 曾艷梅 盧琳欣

1南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)放射治療科，佛山 528300；2南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院腫瘤科，佛山 528300；3南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院護(hù)理部，佛山 528300

放射性口腔黏膜炎多見于頭頸部惡性腫瘤患者放射治療后〔1〕，其主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血甚至發(fā)生潰瘍并伴不同程度疼痛〔2〕。放射治療為頭頸部惡性腫瘤首選治療方式，但其在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)正常組織亦將遭受損傷〔3〕，給患者帶來極大痛苦，并導(dǎo)致其生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，程度較重時(shí)將使患者被迫中斷放射治療，直接降低其治療效果〔4〕。目前國內(nèi)多數(shù)放療科室逐步開展健康教育或疼痛護(hù)理干預(yù)，但其相關(guān)護(hù)理管理模式尚不明確，多數(shù)護(hù)理人員在該模式管理中存在職責(zé)模糊不清且僅單一和被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑〔5〕。故針對頭頸部放療放射性口腔黏膜炎患者護(hù)理干預(yù)手段已為該醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一，因此為探究健康教育圖示卡結(jié)合口腔黏膜疼痛干預(yù)在頭頸部放療放射性口腔黏膜炎患者中的應(yīng)用以及護(hù)理效果，本研究將依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)摘選該院2019年2月至2021年2月收治的247例頭頸部放療放射性口腔黏膜炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月期間南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院收治的247例頭頸部放療放射性口腔黏膜炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像及病理學(xué)確診為頭頸部惡性腫瘤；②首程治療為放射治療；③入院時(shí)無既往抗腫瘤治療史；④放射治療總劑量不低于60 Gy；⑤依從性良好，意識清醒、配合隨訪調(diào)查，具有一定理解和表達(dá)能力，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量類型疾??；②病歷資料及隨訪記錄不全；③存在放化療﹑內(nèi)分泌治療史；④合并主要臟器功能衰退；⑤非放射性口腔黏膜炎因素中斷放射治療超1 w；⑥存在慢性口腔潰瘍等口腔疾病史。依據(jù)患者護(hù)理方式不同，分為研究組、對照組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕，

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)口腔護(hù)理結(jié)合放射治療常規(guī)健康教育，用淡鹽水于睡前、飯后洗漱，牙刷使用軟毛材質(zhì)，于護(hù)理、治療中給予簡單口頭宣教及病房黑板報(bào)宣傳1次/月，其內(nèi)容主要有入院、疾病相關(guān)知識介紹、放療注意事項(xiàng)及用藥指導(dǎo)等，若患者出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎，遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛、抗生素液。

研究組基于對照組護(hù)理行健康教育圖示卡結(jié)合口腔黏膜疼痛干預(yù)。健康教育圖示：如根據(jù)患者放療的不同階段，詳細(xì)列出對應(yīng)健康教育處方、注意事項(xiàng)；放療常見副作用及預(yù)防措施；放射性口腔黏膜炎的預(yù)防方法、漱口方式及飲食注意；包括患者如何進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括張口、吞咽、運(yùn)舌?？谇火つぬ弁锤深A(yù)：①口腔護(hù)理，針對輕度疼痛的口腔黏膜炎Ⅰ級患者，每天行常規(guī)口腔護(hù)理，放療過程中保持口腔清潔，飯后10 min采用軟毛刷、雙氟牙膏刷牙；紅腫、紅斑處忌用硬物刺激。②針對中度疼痛的口腔黏膜炎Ⅱ級患者，視其口腔pH值選擇漱口液，局部可行口腔噴劑等消炎止痛；患者進(jìn)食前遵醫(yī)囑給予抗生素類含漱液。③針對重度疼痛的口腔黏膜炎Ⅲ、Ⅳ級患者應(yīng)當(dāng)暫停放療并加強(qiáng)口腔護(hù)理，同時(shí)清除口腔黏膜表面膿性分泌物并嚴(yán)密觀察其潰瘍變化；張口疼痛且無法刷牙者行霧化吸入、口腔沖洗，口腔沖洗采用0.9%氯化鈉溶液5 ml+硫酸慶大霉素注射液8萬單位+地塞米松磷酸鈉注射液10 mg。④用藥干預(yù)，嚴(yán)格按照WHO提出三階梯鎮(zhèn)痛法，用藥前與患者及其家屬溝通交流，征得其充分理解、信任、配合，囑其按時(shí)服藥并定時(shí)提醒，觀察、記錄患者疼痛變化，依情況為其制定個(gè)體化治療方案；嚴(yán)密監(jiān)測患者是否出現(xiàn)治療不良反應(yīng)(包括胃腸潰瘍、出血、呼吸抑制、惡心等)，注意其呼吸變化及有無生理耐藥或依賴成癮等問題；給予口腔黏膜炎Ⅱ級患者含麻醉類藥物漱口液；VAS疼痛評分6分以下者給予非藥物止痛，包括心理護(hù)理，放松療法，冷敷、針灸等物理止痛法；而口腔黏膜炎Ⅲ、Ⅳ級患者、VAS疼痛評分>6分者視情況執(zhí)行鹽酸嗎啡注射液止痛。⑤飲食干預(yù)，詳細(xì)評估患者營養(yǎng)狀況、飲食需求，根據(jù)評估結(jié)果提供相應(yīng)熱量、蛋白、維生素含量且易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物；食物注意溫度適中，忌高溫、生、冷、刺激性食物，依據(jù)患者意愿擇取進(jìn)食時(shí)間、方式。⑥心理干預(yù)，將病室營造成溫馨放松的環(huán)境，幫助、鼓勵(lì)患者將心中恐懼、煩惱用恰當(dāng)?shù)姆绞叫钩鰜恚柚帐?、拍肩等非語言溝通技巧以表達(dá)對患者的關(guān)心，增強(qiáng)其安全感；依據(jù)患者心理評估指導(dǎo)家屬使用適合患者的方式關(guān)心、體貼患者，并建議其親屬多陪伴患者。

1.3 觀察指標(biāo)

①行視覺模擬評分法(VAS)評估、比較兩組患者疼痛程度，0分為無痛感，>0分且≤3分為可忍受的輕微疼痛，>3分且≤6分為可忍受的中度疼痛，>6分且≤10分為不可忍受的強(qiáng)烈疼痛。②依據(jù)患者對頭頸部放療放射性口腔黏膜炎相關(guān)知識、相關(guān)技術(shù)的是否掌握以及遵醫(yī)囑行為進(jìn)行評估，用以比較兩組患者健康教育圖示卡使用效果。③依據(jù)世衛(wèi)口腔黏膜放射損傷分級評估、比較兩組患者口腔黏膜受損程度；0級為口腔黏膜正常；Ⅰ級口腔黏膜充血、出現(xiàn)紅斑、伴有輕度疼痛；Ⅱ級為可進(jìn)食流質(zhì)食物并伴有中度疼痛，出現(xiàn)片狀黏膜炎、潰瘍、水腫、炎性分泌物；Ⅲ級為吞咽困難并伴有水腫、潰瘍。纖維素行黏膜炎，同時(shí)出現(xiàn)重度疼痛；Ⅳ級為口腔黏膜潰瘍、出血甚至壞死，無法進(jìn)食并伴有重度疼痛。④護(hù)理滿意度應(yīng)用自制護(hù)理滿意度評估量表進(jìn)行評價(jià)，于兩組患者出院當(dāng)天由其本人填寫，該量表共20個(gè)條目，每條0～2分，總分100分，≥90分為滿意，60～89為較滿意，≤59分為不滿意，滿意度=(滿意+較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后疼痛程度比較

干預(yù)前兩組患者VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者VAS評分相較干預(yù)前均有所下降，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且研究組患者VAS評分明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(分，

2.2 兩組健康教育效果比較

干預(yù)后研究組患者基本掌握相關(guān)知識121例(94.53%)、掌握相關(guān)技能119例(92.97%)、履行遵醫(yī)囑行為125例(97.66%)均明顯高于對照組患者基本掌握相關(guān)知識97例(81.51%)、掌握相關(guān)技能95例(79.83%)、履行遵醫(yī)囑行為101例(84.87%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.086、χ2=9.194、χ2=12.952，P<0.05)。

2.3 兩組放射性口腔黏膜炎反應(yīng)情況比較

放射劑量30、50Gy時(shí)，研究組Ⅰ、Ⅱ級患者和Ⅲ、Ⅳ患者占比與對照組相較差異不明顯，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，放射劑量70Gy時(shí)，研究組Ⅲ、Ⅳ患者占比顯著低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者放射性口腔黏膜炎反應(yīng)情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后研究組患者滿意81例(63.28%)，較滿意38例(29.69%)，不滿意9例(7.03%)；對照組患者滿意34例(28.57%)，較滿意43例(36.13%)，不滿意42例(35.29%)；研究組患者整體滿意度92.97%(119/128)顯著高于對照組64.71%(77/119)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

放射性口腔黏膜炎又稱放射性口炎，因放射線電離輻射所致口腔黏膜受損，臨床中一般見于頭頸部惡性腫瘤患者行放射治療后，放射線消減腫瘤細(xì)胞同時(shí)亦會造成正常細(xì)胞的損傷，致使口腔黏膜充血、潰瘍和糜爛，涎腺因放射線受損可導(dǎo)致口干〔6〕，而口腔局部抵抗力下降并且出現(xiàn)菌群失調(diào)，極易發(fā)生白色念珠菌感染〔7〕。有關(guān)放射性口腔黏膜炎的防治研究已有較大進(jìn)展，但于臨床實(shí)踐中，尚無單一措施可完全預(yù)防該疾病的發(fā)生，故臨床工作中，有關(guān)放射性口腔黏膜炎的護(hù)理干預(yù)措施已成為近年來相關(guān)研究的熱點(diǎn)之一。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者VAS疼痛評分明顯低于對照組患者，這說明經(jīng)健康教育圖示卡結(jié)合口腔黏膜疼痛干預(yù)的患者疼痛程度更低。頭頸部放療放射性口腔黏膜炎劇烈反應(yīng)以及疼痛是致使患者放療中斷主要因素之一，其導(dǎo)致患者無法正常飲食，機(jī)體機(jī)能迅速下降并極大降低生存質(zhì)量，直接使腫瘤治療效果受影響；而口腔黏膜疼痛干預(yù)能夠針對不同口腔黏膜炎等級及疼痛的患者進(jìn)行從心理、飲食至生理疼痛等全方位疼痛護(hù)理，最大程度幫助患者減輕疼痛〔8〕。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后研究組患者基本掌握相關(guān)知識、掌握相關(guān)技能、履行遵醫(yī)囑行為均明顯高于對照組患者，說明經(jīng)健康教育圖示卡結(jié)合口腔黏膜疼痛干預(yù)患者健康教育療效較好。究其原因可能是圖文信息傳輸?shù)幕?dòng)性、雙向性，使患者視覺、聽覺、參與熱情充分受調(diào)動(dòng)，從而提升宣教效果等；傳統(tǒng)健康教育單純依靠護(hù)士口頭講解，其隨意性大且缺乏條理性，患者不好掌握且遺忘快，導(dǎo)致效果較差〔9〕。單純文字資料多數(shù)病人因其患病心情不佳無意愿查看，老年或文化水平較低患者尤甚。健康教育圖示卡結(jié)合圖、文形式是患者無須閱讀大篇幅文字資料，僅從簡單的圖片、文字說明中便可獲得標(biāo)準(zhǔn)提示，明確自身處于那一階段并參其方法配合護(hù)理工作，同時(shí)良性視覺刺激亦可使其心情愉悅的接受健康知識，從而達(dá)到提升健康教育效果的目的〔10〕。魏琳等〔11〕研究指出，70%以上的患者希望醫(yī)院采取圖文結(jié)合等多種形式將疾病相關(guān)知識和信息進(jìn)行教育和傳播，可以有效提高患者治療自覺性、依從性。本研究結(jié)果顯示放射劑量70 Gy時(shí)，研究組Ⅲ、Ⅳ患者顯著低于對照組；健康教育圖示卡使護(hù)理人員從以往單一口頭宣教變?yōu)橹v解與圖文相結(jié)合的宣教模式，患者、家屬經(jīng)護(hù)理人員講解指導(dǎo)后結(jié)合圖示卡可清晰、明確了解各類注意事項(xiàng)，家屬借此亦可為患者提供督導(dǎo)、支持〔12〕。此外，加強(qiáng)其對放射性口腔黏膜炎疼痛有關(guān)知識的了解以及疼痛自護(hù)技能的掌握，降低口腔黏膜炎的發(fā)生率〔13〕。本研究中干預(yù)后研究組患者整體滿意度顯著高于對照組。采用健康教育圖示卡結(jié)合口腔黏膜疼痛干預(yù)加以定時(shí)提醒患者按時(shí)、按量遵醫(yī)囑用藥，及時(shí)了解、嚴(yán)密觀察患者病情并給予相應(yīng)幫助以及處理，促其口腔黏膜炎、潰瘍的消退、愈合，使其生存治療獲得顯著改善〔14〕。有研究〔15〕結(jié)果指出，疼痛護(hù)理可消除患者焦慮不安的情緒、改善患者依從性、提高緩解率等；通過重視、強(qiáng)化患者疼痛護(hù)理，可幫助患者提高順利完成放射治療療程的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，健康教育圖示卡結(jié)合口腔黏膜疼痛干預(yù)應(yīng)用于頭頸部放療放射性口腔黏膜炎患者中，能夠在很好地適應(yīng)不同文化水平患者需求的同時(shí)，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，明顯改善患者疼痛程度并降低放射性口腔黏膜炎反應(yīng)，具有較好的護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突