馮曉麗

聊城市傳染病醫(yī)院 252000

胃癌是我國發(fā)病率排第二的惡性腫瘤，早期無明顯臨床癥狀，部分患者會出現(xiàn)上消化道反應，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)飯后飽脹、腹部突然性疼痛及乏力等情況，臨床主要采取胃癌根治術(shù)輔助化療〔1〕。盡管化療藥物能夠有效殺死癌細胞，但也降低患者免疫功能，引起骨髓抑制、脫發(fā)等毒副作用，增加患者心理負擔，嚴重影響患者的生活質(zhì)量〔2-3〕。紐曼理論認為，人是一個整體的、開放性的、不斷與外界交互的多維系統(tǒng)，需不斷與外界互換壓力源，并經(jīng)自身防御體系使整個機體系統(tǒng)維持平衡以及完整性。而當人的防御體系遭受破壞或反應能力無法維持機體協(xié)調(diào)平衡時，就會出現(xiàn)一系列生理、心理的病理反應，引發(fā)危機狀態(tài)〔4-5〕。本研究應用紐曼系統(tǒng)護理模式提高了胃癌術(shù)后化療患者臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法將2019年1～9月聊城市傳染病醫(yī)院接受化療的86例胃癌患者分為對照組和觀察組。對照組男23例，女20例；年齡42～70歲，平均(62.85±5.25)歲；TNM分期：ⅢA期12例，ⅢB 期15例，Ⅳ期16例；組織學分型：未分化癌2例，印戒細胞癌15例，黏液腺癌12例，腺癌14例。觀察組男22例，女21例；年齡43～70歲，平均(62.93±5.82)歲；TNM分期：ⅢA期13例，ⅢB 期14例，Ⅳ期16例；組織學分型：未分化癌1例，印戒細胞癌16例，黏液腺癌11例，腺癌15例。納入標準：①胃癌患者具有明確的臨床分期，且組織病理學檢查為陽性；②患者臨床資料完整；③簽署知情同意書；④對本研究涉及的藥物均無過敏史；⑤具有化療適應證。排除標準：①存在其他原發(fā)性惡性腫瘤的患者；②存在肝、腎、血液等系統(tǒng)嚴重疾病的患者；③隨訪困難或失訪的患者；④存在活動性感染或嚴重感染患者；⑤非原發(fā)性胃癌。兩組對象的分期、組織學分型、平均年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，包括給予胃癌相關知識的健康宣教、心理干預、講解化療并發(fā)癥的預防措施、化療期間注意事項等。觀察組給予紐曼護理模式〔2〕。具體過程如下。

1.2.1評估 ①一級評估：收集患者精神狀態(tài)、受教育水平、生理心理特點、術(shù)后恢復、并發(fā)癥等情況。②二級評估：收集患者面對癌痛、化療不良反應、營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)等不良刺激的應對情況，主要體現(xiàn)在治療時痛苦承受力、食欲下降、身體各項機能減退、生命受威脅、親屬經(jīng)濟負擔加重。

1.2.2診療與目標制定 依據(jù)評估結(jié)果，確定患者痛苦原因、壓力源、外部環(huán)境適應能力，最終確定目標為減輕不良情緒；提高面對癌痛、手術(shù)、化療刺激的應對能力，減輕壓力源對身心健康的影響；加強營養(yǎng)支持，提高生活質(zhì)量。

1.2.3制定并實施護理方案

1.2.3.1團體干預 每周二、周五組織健康講座，時間為40 min。①患者及家屬結(jié)對式宣教。將胃癌化療患者及其家屬視為一個干預對子，開展胃癌化療相關知識的健康宣教；②借助多媒體、書籍、網(wǎng)絡、手繪動畫、報紙等方式向患者及家屬介紹胃癌的發(fā)生、疾病進展、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、化療毒副反應及注意事項；課前向其分發(fā)空白記事本、黑筆，要求患者及家屬將本堂課重要知識點記錄下來。③復述反饋。待宣教結(jié)束后，要求患者及家屬以小組討論的形式，對自己掌握知識進行發(fā)言，每人發(fā)言5 min，護士指出其錯誤認知及遺漏知識點，對表現(xiàn)好的予以中肯點評。④視頻宣教。在宣教過程中，護士用手機錄制視頻，并將視頻復制給患者及家屬，要求其回家不斷溫習，提高其對相應知識的掌握度。

1.2.3.2營養(yǎng)支持 采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦使用的營養(yǎng)風險篩查法(NRS2002)〔6〕，總評分≥3分或患者出現(xiàn)胸水、腹水、水腫等臨床癥狀且血清蛋白<35g/L者表明存在營養(yǎng)不良或風險，即應該采取營養(yǎng)支持。總評分<3分者，提示無營養(yǎng)風險。根據(jù)評分制定營養(yǎng)干預策略，每天飲食品種、飲食量、食物注重搭配以及互換，保證患者攝入充足的營養(yǎng)，保證機體需要，在正規(guī)餐外，可適量在上下午及睡前加餐。

1.2.3.3建立家庭與社會支持系統(tǒng) 患者害怕胃癌化療會增加家庭經(jīng)濟費用，是其化療后主要應激源。而在紐曼理論體系中，注重構(gòu)建家庭與社會支持系統(tǒng)，加強個體心理防御。對此，護理人員應主動與患者家屬展開建設性溝通，解答患者及家屬對胃癌術(shù)后、化療期間生活的疑慮，解除其化療生理、心理影響顧慮。

1.2.3.4五音療法與延續(xù)護理 于入院第2天開始，分別在9AM、4PM播放音樂，每次30 min，循環(huán)播放，以轉(zhuǎn)移其注意力。所選樂曲如《花好月圓》《春之聲圓舞曲》《春江花月》《月兒高》《梅花三弄》《梁?！贰端{色多瑙河》《解放軍進行曲》《黃河》《金蛇狂舞》《閑居吟》《山丹丹開花紅艷艷》等。采取電話隨訪的形式，出院后24 h內(nèi)首次電話隨訪，關心胃癌患者化療后出現(xiàn)的不良反應，鼓勵其根據(jù)營養(yǎng)處方進食；第2天電話隨訪進食情況，指導患者少量多餐；第3天強調(diào)進食的重要性，嘔吐者鼓勵嘔吐后再次進食。

1.2.4結(jié)果評價 評價本次護理結(jié)果，出院前告知患者定期復診，并組織相應護理隨訪。

1.3 觀察指標

①不良情緒。入院24 h內(nèi)、出院前1 d分別采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估其焦慮、抑郁情緒，分別以50分、53分作為分界，>50分、>53分認為存在焦慮、存在抑郁。②癌因性疲乏量表(CFS)〔7〕。采用CFS于入院24 h內(nèi)、出院前1 d評估兩組患者癌因性疲乏程度，量表包括3個維度，15個條目。根據(jù)完全沒有至非常多分別賦值1～5分?？偡衷礁?，說明CFS越嚴重。無(CFS總分0～8分)、輕度(CFS總分9～23分)、中度(CFS總分24～38分)、重度(CFS總分39～53分)。③比較入院24 h內(nèi)、出院前1 d支持度。采用社會支持評定量表(SSRS)〔4〕評估，量表合計10個條目，評分12～66 分，評分越高，提示患者得到的支持越多。④生活質(zhì)量〔8〕。采用生活質(zhì)量評估量表(QOL)評估生活質(zhì)量，該量表包含面部表情、治療副作用影響、理解與配合、家庭理解、疼痛、睡眠、精神、食欲等12個方面。每個方面評分為5分，總分60分，評分越高，提示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理干預前后不良情緒比較

護理干預前，兩組SAS、SDS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者SAS、SDS評分均較干預前明顯降低(P<0.05)，且觀察組SAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理干預前后不良情緒比較

2.2 兩組癌因性疲乏程度比較

干預后，兩組患者CFS程度均較干預前明顯降低，且觀察組CFS程度明顯輕于對照組(χ2=8.722,P<0.05)，見表2。

表2 兩組護理干預前后癌因性疲乏程度比較〔n(%)〕

2.3 兩組支持度及QOL評分比較

護理干預前，兩組SSRS、QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組SSRS、QOL評分均較護理前明顯提高，且觀察組均高于對照組，(P<0.05)，見表3。

表3 兩組支持度及QOL評分比較

3 討論

胃癌屬于消化道常見惡性腫瘤，早期無特異癥狀，多數(shù)患者確診時，已經(jīng)發(fā)展至中晚期。盡管化療方案能夠顯著延長生存期，但是也產(chǎn)生諸多不良反應及毒副作用，明顯降低機體耐受性與療效，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔9-10〕。紐曼護理理論認為每位患者都是一個完整的個體系統(tǒng)，具有生理、文化、成長、心理、精神等基礎要素特征，護理人員要從人的整體性出發(fā)進行全面評估，分析其應激源問題，并提出針對性護理對策，促使患者保持整體系統(tǒng)的穩(wěn)定性和健康狀態(tài)，有效降低心理壓力〔11-12〕。本研究中，護理干預后，兩組患者SAS、SDS評分均較護理前降低，且觀察組低于對照組。經(jīng)過紐曼護理模式，患者及家屬對疾病及化療的認知度逐漸提高，而且主動配合治療及護理，主動與家庭成員溝通，表達自身想法，主動表達內(nèi)心痛楚，進而減輕其不良情緒。另外，紐曼護理模式首先收集患者精神狀態(tài)、受教育水平、生理心理特點、術(shù)后恢復、并發(fā)癥等情況。二級評估其面對癌痛、化療不良反應、營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)等不良刺激的應對情況，制定針對性診療措施與干預目標，從患者心理、飲食、社會支持等方面進行整體干預，指導患者完成治療和護理計劃，可使患者的焦慮、抑郁情緒得到明顯的緩解〔13-14〕。

研究顯示，大部分胃癌患者術(shù)前即有胃腸功能障礙或一定程度的營養(yǎng)不良，實施胃癌根治手術(shù)，又進一步加重營養(yǎng)不良，會直接或者間接影響患者術(shù)后身體恢復。CFS是患者一種主觀性、持續(xù)性的疲倦勞累體驗，會降低患者日常生活質(zhì)量，進一步加重病情，致使治療中斷。胃癌化療患者較易出現(xiàn)CFS，與腫瘤本身及化療并發(fā)癥密切相關。丁金霞等〔15〕研究認為，晚期腫瘤患者CFS發(fā)生率及疲乏程度較嚴重，增加腫瘤患者主觀支持。本研究中紐曼系統(tǒng)護理模式關注胃癌患者整體健康及個體壓力時的積極應對效果。面對胃癌及根治手術(shù)這個巨大壓力源，紐曼護理模式要求從生理、心理及精神上幫助患者。紐曼護理模式采用飲食護理及功能鍛煉，制定合理的食譜，保證患者攝入充足的營養(yǎng)，保證機體需要改善，一定程度上改善胃癌化療患者的疲乏狀況。

本研究提示，經(jīng)過紐曼護理模式患者獲得更多支持，提高了生活質(zhì)量。這與張寧〔16〕研究一致，究其原因在于，紐曼護理模式實施過程中，更注重患者個體化護理，其通過準確評估患者正面臨的壓力源及刺激反應，從而制定針對性的預防措施。

綜上所述，紐曼護理模式應用于胃癌化療患者護理中，能夠讓患者獲得更多社會支持，有利于減輕不良情緒及提高生活質(zhì)量，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突