夏麗萍 季彩芳 唐曉芳

1蘇州市廣濟醫(yī)院精神科 215137；2蘇州市廣濟醫(yī)院護理部 215137；3蘇州市廣濟醫(yī)院精神康復科 215137

精神分裂癥患者長期服用抗精神病藥物，在長期治療與康復過程中，會增加肥胖、糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等代謝性疾病風險〔1〕。骨質(zhì)疏松屬于隱匿性發(fā)展性疾病，臨床上多難以形成足夠重視。研究顯示，精神分裂癥與正常人群相比，骨質(zhì)疏松與骨折風險更高〔2〕。當骨質(zhì)疏松癥發(fā)展到一定程度，患者在跌倒狀態(tài)下極易引起骨折、骨損傷等嚴重問題，且恢復周期長、創(chuàng)口愈合慢，容易導致患者殘疾、甚至死亡情況〔3〕。同時，精神分裂癥患者容易伴發(fā)認知功能下降，常規(guī)的跌倒干預效果難以滿足臨床需求〔4〕。團體認知康復訓練是將認知康復訓練以團體干預形式來實現(xiàn)，達到改善患者的認知功能及康復訓練效果的目的〔5〕。本研究旨在探討團體認知康復訓練對精神分裂癥康復期骨質(zhì)疏松癥患者跌倒認知及運動依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月入住蘇州市廣濟醫(yī)院的精神分裂癥康復期骨質(zhì)疏松癥患者126例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，各63例。納入標準：①符合《精神與行為障礙分類》(ICD-10)中精神分裂癥的診斷標準；②年齡18～70歲；③處于疾病穩(wěn)定期；④采用雙能X線骨密度檢測儀確定為骨質(zhì)疏松癥患者。排除標準：①患者監(jiān)護人或法定代理人拒絕參與該項研究；②伴有骨關節(jié)炎、偏癱、甲亢等影響骨密度或運動機能的疾病；③合并酒精或物質(zhì)濫用者；④妊娠或哺乳期女性；⑤受病情變化影響中斷研究者；⑥存在認知功能障礙。對照組男45例，女18例；年齡18～70歲，平均(52.46±6.28)歲；已婚37例，未婚26例。觀察組男46例，女17例；年齡18～70歲，平均(53.27±6.35)歲；已婚38例，未婚25例。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)護理，如用藥觀察與指導、遵醫(yī)囑進行治療性護理，日常生活中防跌倒相關常規(guī)護理內(nèi)容，以及合理補充維生素D、鈣質(zhì)等，為患者開具運動處方，以步行或回春保健操、八段錦運動形式完成運動處方，20～30 min/d，并安排4個組長為患者記錄運動日記。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上進行團體認知康復訓練。分為團體認知宣教、團體飲食指導、運動康復干預、環(huán)境康復干預4個方面。①團體認知宣教：抽調(diào)3名責任護士，共同設計并制定骨質(zhì)疏松相關微課課件、視頻課件等，課件以幫助患者了解自身跌倒風險為主，通過視頻課件、微課課件，對患者跌倒風險加以分析。于每周三以團體認知干預形式，分批次對患者進行微課團體教育，教育內(nèi)容分為骨量減少的定義、骨質(zhì)疏松癥飲食方案、日照指導、運動指導、防跌倒指導和危險因素、疾病知識的宣教等骨質(zhì)疏松相關內(nèi)容，并發(fā)放宣傳手冊，供患者自行學習。②團體飲食指導：每日的10時為患者發(fā)放1個雞蛋、牛奶或酸奶250ml，并為家屬開設骨質(zhì)疏松課堂，組織患者家屬參與該院的“補鈣”課堂，每周組織1次，在家屬探視時對家屬進行知識宣教，讓家屬在會客時食用含鈣量高的魚蝦等食物。③運動康復干預：每月15日對患者的體位性低血壓情況進行篩查，每日播放體位性低血壓宣教視頻，對患者進行起床“三部曲”的操作指導。組織患者討論改變體位的場景，如久坐站起，床架上取放物品、上廁所等并進行實際演練，使患者熟練掌握預防跌倒的各項措施。每周組織患者進行2次室外日照運動，20 min/次，并組織患者步行20 min/d，步行運動后進行回春保健操、八段錦運動30 min/d由護理人員帶領下進行。④環(huán)境康復干預：將患者安置在朝南、離廁所最近的房間；并在廁所、洗澡間加裝扶手。組織患者分批進行洗澡、洗漱；分批從病房到淋浴間、洗手間進行相關活動。對患者家屬進行居家防跌倒環(huán)境教育，護理人員以圖片、微課形式，介紹夜燈、床旁或走廊扶手、家具擺設等，為患者的居家安全環(huán)境布置提供幫助。依據(jù)患者身體、合并證情況選擇副作用小的藥物，保持患者按時按量服用藥物，及時發(fā)現(xiàn)用藥對患者血壓、步態(tài)、平衡能力影響，防范跌倒風險。

1.3 觀察指標

1.3.1跌倒效能 采用跌倒效能量表(中文版)(modified falls efficacy scale，MFES)對患者的跌倒效能加以測查，分為室內(nèi)活動、室外活動兩個維度，共計14個項目，評分0～10分，總分0～140分，能夠明確患者活動時不跌倒的自信心程度，評分越高患者的跌倒效能越高，量表的Cronbach α系數(shù)為0.977〔6〕。測定時間點為干預前、干預后6個月。量表共發(fā)放252份，回收252份，回收率100%。

1.3.2跌倒認知程度 采用自制跌倒認知問卷，問卷內(nèi)容包括骨量減少的定義、骨質(zhì)疏松相關飲食、日照時間、生活中防控跌倒的注意事項、運動對骨質(zhì)疏松影響5個方面，以選擇題形式，每個題目設3個干擾項，1個正確答案，于干預前、干預6個月進行測查。問卷共發(fā)放252份，回收252份，回收率為100%。當患者填寫答案與正確答案相符時視為該項內(nèi)容的認知達標，當5個方面有4個方面達標視為跌倒認知達標，以跌倒認知達標率作為跌倒認知程度的評估指標。

1.3.3運動依從性 干預后6個月進行測查，以運動日記方式記錄兩組患者進行運動頻次，以運動日記記錄為依據(jù)，當患者能夠完成4次/w者視為運動依從，<4次/w者視為運動不依從，依從性=依從/總例數(shù)×100%〔7〕。并統(tǒng)計兩組患者干預后6個月內(nèi)的跌倒發(fā)生率，跌倒率以發(fā)生跌倒的患者比例計算。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者跌倒效能

兩組患者的MFES量表評分在干預后6個月與干預前相比均有所升高，且觀察組升高更為顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者MFES量表評分變化情況

2.2 兩組患者跌倒認知程度

兩組患者的跌倒認知程度在干預后6個月與干預前相比均有所升高，且觀察組升高更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者跌倒認知程度〔n(%)〕

2.3 兩組患者運動依從性與跌倒發(fā)生率

干預后6個月觀察組患者運動依從性顯著高于對照組，且跌倒發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者運動依從性及跌倒發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

3.1 精神分裂癥穩(wěn)定期骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒的護理防控現(xiàn)狀

精神分裂癥患者會受到精神癥狀支配，意識模糊，行動力不足，衰弱且自護能力不佳，容易發(fā)生跌倒事件，增加不良臨床事件風險〔8〕。Stubbs等〔9〕研究認為，精神分裂癥患者的身體健康狀況、止痛藥物應用、骨質(zhì)疏松和既往骨折是跌倒所致骨折的重要原因?？梢?，精神分裂癥伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒風險防控，有助于改善患者護理質(zhì)量及降低護患糾紛風險。我國針對精神分裂癥伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥的護理方案，多數(shù)局限于單純精神分裂癥，或骨質(zhì)疏松癥的跌倒風險防控。

3.2 團體認知康復訓練在精神分裂癥穩(wěn)定期骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒認知改善價值

精神分裂癥穩(wěn)定期患者雖然病情趨于穩(wěn)定，但仍需堅持服藥，伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者作為跌倒后容易產(chǎn)生高致殘的疾病患者，容易產(chǎn)生跌倒效能下降問題〔10〕。常規(guī)護理對跌倒主要以健康教育為主，并未與患者的日常生活相結合，且輸入的信息量過多，患者難以吸收，疾病認知下降〔11〕。本研究結果證實，觀察組患者跌倒效能、跌倒認知程度均較對照組升高更為顯著?？梢?，團體認知康復訓練能夠有效促進精神分裂癥穩(wěn)定期骨質(zhì)疏松癥患者的跌倒認知的改善。究其原因，精神分裂癥穩(wěn)定期患者已經(jīng)適應在院內(nèi)的醫(yī)療管理升高，能夠主動參與團體活動，以團體干預形式所構建的團體認知康復訓練〔12-13〕。吳穎華等〔14〕以社區(qū)專病護理干預方式對骨質(zhì)疏松癥患者提高平衡力及防跌倒意識，起到明顯改善作用，這一結果與本研究結果相似。但該研究局限于社區(qū)內(nèi)認知功能正常者，有別于精神分裂癥患者，存在一定的局限性。研究表明，預防跌倒的本質(zhì)是形成正確的跌倒防范意識，而前提條件是獲取知識并形成正確的態(tài)度〔14〕。團體認知康復訓練是以團體干預形式進行的，可以分批次，循環(huán)進行，在無須大量工作人員操作的前提下，提升患者的跌倒認知程度〔15〕。

3.3 團體認知康復訓練在精神分裂癥穩(wěn)定期骨質(zhì)疏松癥患者的運動依從性改善價值

運動鍛煉作為精神分裂癥患者體質(zhì)量控制的有效調(diào)整方式，能夠為患者的認知功能改善及軀體健康提供幫助。研究證實，社區(qū)運動能夠有效提升絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性骨密度水平〔16〕?？梢姡嵘穹至寻Y伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者的運動依從性具有促進患者軀體健康及改善骨密度的作用。但國內(nèi)外鮮少針對患兩種疾病患者的有效提升運動依從性護理方案。本研究結果證實，干預后6個月觀察組患者運動依從性在顯著高于對照組，且跌倒發(fā)生率顯著低于對照組。表明了團體認知康復訓練能夠有效改善患者的運動依從性，下調(diào)跌倒風險。究其原因，通過體位性低血壓篩查，起床三部曲等操作指導，并通過類似于情景模式的方式，幫助患者熟悉跌倒相關的日常生活中的防范方法〔17〕。同時，組織患者以室外日照運動方式，強化患者運動主動性及依從性〔18〕。本研究引入環(huán)境康復干預，對患者洗漱環(huán)境加以改良，并利用微課形式指導患者家屬為患者家庭生活中，防控跌倒所需準備的要務加以提醒，從院內(nèi)到院外的跌倒防控進行全面干預，與宋博等〔19〕研究結果相似。觀察組患者在護理人員的帶領下，患者活動參與主動性提升，依從性升高。合理運動能夠有效改善患者步態(tài)、平衡力，為軀體穩(wěn)定性提升提供幫助。

綜上所述，團體認知康復訓練對精神分裂癥康復期骨質(zhì)疏松癥患者，能夠有效提升患者跌倒認知程度及運動依從性，降低跌倒發(fā)生風險，有利于患者康復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突