張愛玉

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院心導(dǎo)管室 264001

冠心病是發(fā)病率、致死率、致殘率均較高的常見心血管疾病之一，臨床主要的治療方式為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronary intervention,PCI)，美國(guó)平均每年約有100萬例患者接受PCI術(shù)，歐洲約80萬，目前，我國(guó)每年超過50萬例〔1〕。盡管PCI術(shù)能夠迅速再通閉塞血管，緩解疾病癥狀，但造成動(dòng)脈粥樣硬化的潛在致病因素并未消除，患者仍可能再發(fā)心絞痛、心肌梗死，嚴(yán)重影響預(yù)后。隨著PCI術(shù)治療患者的增多，患者術(shù)后伴發(fā)焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)及軀體化障礙的問題也日益凸顯。調(diào)查顯示，冠心病患者中存在焦慮、抑郁的患者分別占27.7%、24.8%，負(fù)性情緒明顯的患者并發(fā)心絞痛的危險(xiǎn)性更高，其中抑郁極易增加患者PCI術(shù)后心源性事件的發(fā)生情況與全因死亡率〔2〕。因此，如何改善PCI術(shù)患者的心理狀態(tài)、使其更加從容面對(duì)臨床診療是目前臨床工作者關(guān)注的熱點(diǎn)話題之一。基于心血管疾病與心理健康問題的關(guān)系，胡大一等提出雙心醫(yī)學(xué)理論，作為一種新型的治療模式，其核心為以生物醫(yī)學(xué)模式為前提同時(shí)解決病人的軀體與心境的障礙，表明醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注患者心臟健康情況的同時(shí)，還需兼顧心理健康問題，尊重患者主觀感受，進(jìn)而促進(jìn)心血管疾病患者身心的全面康復(fù)。由雙心醫(yī)學(xué)理論延伸而來的護(hù)理照護(hù)模式倡導(dǎo)立足于患者心理層面，代入點(diǎn)為護(hù)士的心理情感，于患者角度考慮其心境狀態(tài)，進(jìn)一步提供有針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)〔3〕。本研究擬探討雙心醫(yī)學(xué)照護(hù)模式對(duì)PCI患者抑郁情緒的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合倫理學(xué)原則，經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過。選取2018年1～12月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院收治的且符合研究要求的行PCI術(shù)的冠心病患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《臨床診療指南》〔4〕中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等確診；②首次行擇期PCI術(shù)，手術(shù)成功；③年齡18～75歲；④意識(shí)清醒，既往無精神疾患，理解、表達(dá)能力正常；⑤具備配合研究完成的能力；⑥患者與家屬知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器、系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙；②存在凝血功能障礙，近期有嚴(yán)重出血病史；③急診手術(shù)；④近期發(fā)生其他重大生活事件、應(yīng)激事件；⑤既往參與過類似課題研究的患者或接受過相關(guān)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)者。男59例，女33例；年齡46～75歲，平均(58.78±9.53)歲。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組46例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

對(duì)照組PCI術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，主要包括抗血小板藥物、他汀類降脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物等；同時(shí)予以該組患者常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，主要內(nèi)容：①根據(jù)病情與文化水平向患者與家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、PCI手術(shù)的必要性，告知其手術(shù)基本過程、術(shù)后可能并發(fā)癥、防護(hù)措施。②術(shù)前遵醫(yī)囑協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，確保做好皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者情緒調(diào)控的方法。③術(shù)中護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，備好急救藥品與設(shè)施，配合醫(yī)生完成手術(shù)與搶救工作。④術(shù)后給予患方運(yùn)動(dòng)、體位等方面的指導(dǎo)，即嚴(yán)格術(shù)側(cè)肢體的擺放，術(shù)后7 d內(nèi)不可于在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行穿刺與加壓操作；注意觀察術(shù)側(cè)肢體情況，若出現(xiàn)肢體腫脹、出血、血腫等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；囑病人多飲水、排尿，促進(jìn)造影劑的排出。⑤健康宣教：向患者與家屬講解PCI術(shù)后的飲食與用藥注意事項(xiàng)、居家護(hù)理知識(shí)、冠心病誘發(fā)因素等，囑其定期復(fù)查、按時(shí)服藥，不可隨意減藥或停藥；患者出院后接受電話隨訪，及時(shí)解答患者疑惑。

觀察組提供常規(guī)藥物治療與圍術(shù)期護(hù)理的同時(shí)實(shí)施以雙心醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)的照護(hù)模式，由心血管內(nèi)科與精神科聯(lián)合組建專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì)，將整個(gè)階段分為雙心照護(hù)理論與技能培訓(xùn)、術(shù)后雙心評(píng)估與干預(yù)、院外隨訪3個(gè)環(huán)節(jié)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1組建專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì) 由心血管內(nèi)科、精神醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員組成三階梯的管理框架。心內(nèi)科主任、心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)及心導(dǎo)管室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)決策層工作，主要任務(wù)為科室間的聯(lián)合協(xié)調(diào)、工作進(jìn)度的推進(jìn)；心內(nèi)科醫(yī)生2名與心內(nèi)科護(hù)士1名、心導(dǎo)管室護(hù)士1名構(gòu)成實(shí)施層，要求其均具有心理咨詢師資格證書，主要工作為對(duì)PCI術(shù)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，推進(jìn)雙心照護(hù)措施的實(shí)施，定期評(píng)價(jià)實(shí)施效果；2名精神科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對(duì)科室篩查出的不良情緒高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估、干預(yù)，集中講解心理相關(guān)知識(shí)、制定個(gè)體化心理管理方案。管理團(tuán)隊(duì)基于雙心醫(yī)學(xué)理論、查閱大量文獻(xiàn)、結(jié)合臨床實(shí)際后制定PCI術(shù)后雙心干預(yù)手冊(cè)，包括評(píng)估方案、干預(yù)方案、隨訪方案。心內(nèi)科護(hù)理組長(zhǎng)監(jiān)督措施落實(shí)進(jìn)度，每周反饋，護(hù)士長(zhǎng)組織持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2知識(shí)培訓(xùn) 組織團(tuán)隊(duì)成員以及心內(nèi)科與精神科的全科護(hù)士進(jìn)行雙心知識(shí)與技能的培訓(xùn)，內(nèi)容主要涉及常見精神心理狀況的評(píng)估與干預(yù)、評(píng)價(jià)量表的填寫方法、護(hù)患溝通技巧、PCI術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理等，主要培訓(xùn)形式為微信公眾號(hào)、病例討論、講座、討論會(huì)、外出進(jìn)修等，定期考核。

1.2.3具體實(shí)施方案

1.2.3.1評(píng)估方案 在PCI術(shù)后12 h內(nèi)，由實(shí)施層2名護(hù)理人員通過病人健康問卷9項(xiàng)(PHQ-9)、廣泛焦慮問卷7項(xiàng)(GAD-7)、軀體化癥狀自評(píng)量表(SSS)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，再由精神科醫(yī)生完成心理訪談，兩環(huán)節(jié)的結(jié)果作為患者心理問題嚴(yán)重程度判斷與干預(yù)方案制定的依據(jù)。建立健康管理檔案，記錄患者一般信息、疾病狀況、心理狀態(tài)、用藥情況、干預(yù)措施與效果、隨訪情況等。

1.2.3.2干預(yù)方案 ①認(rèn)知行為療法：從手術(shù)后2 d開始通過面對(duì)面訪談的形式每日開展一次至患者出院，30 min/次，評(píng)估患者的心理狀況，并給予對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其說出心中苦悶，以移情、安慰方式緩解不良情緒。針對(duì)患者困惑的問題給予解答，若其擔(dān)心預(yù)后效果則加強(qiáng)PCI術(shù)原理、可能的并發(fā)癥與處理、日常生活自我護(hù)理等方面的知識(shí)講解，邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)效果佳的患者現(xiàn)身說法、分享經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)為患方家屬、朋友普及疾病健康知識(shí)，告知家屬給予患者關(guān)心、鼓勵(lì)的重要性，提升患者的社會(huì)支持程度。依據(jù)患者的生活習(xí)慣、身心健康狀況做出差異化的行為與生活方式指導(dǎo)，如戒煙限酒、低鹽低脂飲食、規(guī)律作息、不飲濃茶等，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。②放松訓(xùn)練：自術(shù)后2 d開始至出院進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每天1次，30 min/次。選擇光線柔和、環(huán)境干凈的場(chǎng)所進(jìn)行集體訓(xùn)練，訓(xùn)練前囑患者排空二便，穿舒適寬松衣物，坐于椅子上，播放柔和舒緩音樂，以柔緩的語氣指導(dǎo)患者進(jìn)行全身各肌肉的收縮-放松訓(xùn)練。同時(shí)教會(huì)患者呼吸放松訓(xùn)練，囑其每日早晚各進(jìn)行一次直至出院后1個(gè)月。③用藥干預(yù)：針對(duì)患者焦慮、抑郁程度，遵精神科醫(yī)生的醫(yī)囑給予患者用藥干預(yù)，輕度者予以中成藥治療，例如心靈丸、解郁丸、舒眠膠囊等；中重度患者服用舍曲林、帕羅西汀等；對(duì)有必要的患者選擇在PCI術(shù)后轉(zhuǎn)至精神科接受治療。告知患者用藥效果與可能的不良反應(yīng)，堅(jiān)持用藥1個(gè)月后來院復(fù)查。④強(qiáng)化健康宣教：患者入院后添加心內(nèi)科PCI術(shù)微信公眾號(hào)、微信交流群，公眾號(hào)由心內(nèi)科1名護(hù)士、心導(dǎo)管室1名護(hù)士管理、微信群由心內(nèi)科與精神科醫(yī)生各1名、精神科護(hù)士2名管理。在公眾號(hào)平臺(tái)為患者推送視頻與圖文宣教資料，包括冠心病病因、癥狀體征、治療護(hù)理、常見急性心血管事件的識(shí)別與處理、心理問題的識(shí)別與緩解方法等；患者與家屬可于微信群提出疾病相關(guān)問題，醫(yī)生在空閑時(shí)間解答疑問；此外，患者通過微信群可互相交流，分享心得體會(huì)，若出現(xiàn)不正確的認(rèn)知醫(yī)生及時(shí)指導(dǎo)糾正。

1.2.3.3隨訪方案 在出院時(shí)給予患者科室自擬的隨訪手冊(cè)，其中包括患者一般信息、藥物與疾病隨訪、心理狀況等內(nèi)容，發(fā)放與微信公眾號(hào)推送視頻資料相匹配的圖文資料冊(cè)，在出院后的1個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪，了解患者疾病恢復(fù)與心理狀態(tài)，答疑解惑，對(duì)依從性不佳者進(jìn)行疾病知識(shí)再宣教；在1個(gè)月返院復(fù)查的前2 d短信提醒患者，復(fù)查時(shí)由心內(nèi)科護(hù)士利用問卷對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，醫(yī)生根據(jù)問卷評(píng)估與復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

在干預(yù)前(入院后)、干預(yù)后(出院后1個(gè)月)對(duì)患者應(yīng)用由專項(xiàng)管理組2名心內(nèi)科護(hù)理人員進(jìn)行量表的評(píng)估、調(diào)查問卷的收集，采用統(tǒng)一指導(dǎo)性語言向患者解釋問卷填寫的目的、方法、注意事項(xiàng)，囑其根據(jù)真實(shí)情況填寫。兩組各發(fā)放問卷46份，有效回收46份，有效回收率100%。①心理狀態(tài)：應(yīng)用患者健康問卷9項(xiàng)(PHQ-9)、廣泛焦慮問卷7項(xiàng)(GAD-7)〔5〕、軀體化癥狀自評(píng)量表(SSS)〔6〕綜合評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)。GAD-7量表共7個(gè)條目，各條目0～3分，總得分0～21分，0～4分為無焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，≥15分為重度焦慮；PHQ-9自評(píng)量表共9個(gè)條目，總得分0～27分，0～4分為無抑郁，5～9分為輕度，10～14分為中度，≥15分為重度；SSS量表自評(píng)量表由軀體癥狀、抑郁癥狀、焦慮癥狀、焦慮抑郁癥狀4因子共20個(gè)條目組成，各條目1～4分，總得分20～80分，>40分提示患者出現(xiàn)軀體化癥狀，得分與軀體化癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。②睡眠質(zhì)量：借助匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pitts-burgh sleep quality index,PSQI)〔7〕評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，該量表評(píng)分因子為入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、日間功能障礙，自評(píng)項(xiàng)與他評(píng)項(xiàng)分別有19項(xiàng)和5項(xiàng)，參與計(jì)分的為18項(xiàng)自評(píng)項(xiàng)，各因子以0～3分的形式計(jì)分，累計(jì)得分為PSQI的總評(píng)分，得分與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。③生活質(zhì)量：借助生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOL-74)〔8〕評(píng)估，問卷主要有軀體功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、心理功能4個(gè)維度，各維度總得分最高100分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分

干預(yù)前，兩組患者的PHQ-9、GAD-7、SSS量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組心理狀態(tài)量表評(píng)分均有所下降，且觀察組評(píng)分改善程度較對(duì)照組明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分

2.2 兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)前，兩組PSQI睡眠質(zhì)量量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

干預(yù)前兩組GQOL-74生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

3 討論

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)血管腔狹窄造成心肌缺血、缺氧，在心血管疾病引起死亡的原因中冠心病居于首位。多項(xiàng)研究指出，冠心病與精神心理疾病存在密切聯(lián)系，同時(shí)由于疾病知識(shí)的缺乏、病痛影響，多數(shù)冠心病行擇期PCI術(shù)治療的患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，阻礙康復(fù)進(jìn)程〔9-10〕。焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)以及疾病不確定感是冠心病患者常見的一種精神心理問題，是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素，也是降低患者睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量的主要原因。隨著精神衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，不僅需要確保冠心病患者軀體的治療，還要求關(guān)注患者主觀感受、心理狀態(tài)的變化情況，進(jìn)而促進(jìn)身心的和諧統(tǒng)一，達(dá)到軀體與心理康復(fù)的目的。雙心醫(yī)學(xué)亦稱行為心臟病學(xué)，是一門關(guān)于心血管疾病相關(guān)情緒、社會(huì)行為問題的研究與處理的科學(xué)〔11〕。我國(guó)雙心醫(yī)學(xué)起步較晚，其概念由胡大一1995年首先提出并運(yùn)用于臨床〔12〕。雙心護(hù)理是雙心醫(yī)學(xué)的延伸，是藥物治療以外促進(jìn)患者心理康復(fù)的重要組成部分。

近年來，越來越多相關(guān)研究證實(shí)了雙心醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)越性與可行性，使得心內(nèi)科與精神科的聯(lián)系愈加緊密。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組心理狀態(tài)評(píng)價(jià)問卷PHQ-9、GAD-7、SSS的評(píng)分均差異不明顯；干預(yù)后兩組3個(gè)量表的評(píng)分均降低，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這與王穎等〔13〕研究結(jié)果一致，表明雙心醫(yī)學(xué)照護(hù)模式能有效促進(jìn)PCI術(shù)后患者不良心理狀態(tài)的緩解。分析原因：在PCI治療期間患者經(jīng)歷了精神、身體、經(jīng)濟(jì)的打擊，在術(shù)后可能出現(xiàn)焦慮、抑郁。Eramus醫(yī)學(xué)中心對(duì)PCI術(shù)后715例患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，75%左右的患者出現(xiàn)焦慮癥狀，約81%合并抑郁〔14〕。有研究指出，每年因疑病反復(fù)要求住院與檢查的PCI術(shù)患者不在少數(shù)，一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)〔15〕。雙心醫(yī)學(xué)照護(hù)模式構(gòu)建三級(jí)管理框架，分工明確，在術(shù)后2 d評(píng)估其心理狀態(tài)，此時(shí)的結(jié)果較為可靠，根據(jù)評(píng)估情況給予有針對(duì)性的認(rèn)知療法、肌肉放松訓(xùn)練、藥物治療、知識(shí)宣教使得患者身心達(dá)到放松，疏散負(fù)性情緒，同時(shí)出院后進(jìn)行簡(jiǎn)單呼吸訓(xùn)練1個(gè)月、根據(jù)焦慮抑郁程度用藥、微信平臺(tái)推送知識(shí)與答疑解惑將康復(fù)期護(hù)理延續(xù)至院外，糾正了患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，逐漸緩解其焦慮、抑郁情緒，家庭、社會(huì)支持程度的加強(qiáng)又有效減輕了患者因疾病對(duì)家庭產(chǎn)生的內(nèi)疚自責(zé)感，幫助其調(diào)整心態(tài)，用更加積極樂觀的態(tài)度對(duì)待疾病，促進(jìn)身心健康。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組PSQI睡眠質(zhì)量量表評(píng)分差異不大，干預(yù)后觀察組評(píng)分較對(duì)照組低，表明雙心醫(yī)學(xué)照護(hù)模式能改善PCI術(shù)后睡眠質(zhì)量。分析原因：睡眠在機(jī)體生理與心理功能的維持方面發(fā)揮著重要作用，PCI術(shù)這一應(yīng)激事件可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙，造成睡眠剝脫，不僅會(huì)影響機(jī)體生理機(jī)能，還可能伴隨著睡眠剝脫時(shí)間的延長(zhǎng)，加劇患者焦慮、抑郁的程度，造成惡性循環(huán)。在雙心醫(yī)學(xué)照護(hù)模式下為患者提供藥物干預(yù)幫助不同程度焦慮、抑郁的患者緩解癥狀，同時(shí)輔以認(rèn)知行為療法與肌肉放松訓(xùn)練使得患者放松身心，全方位健康知識(shí)宣教能增強(qiáng)自我護(hù)理能力，增加對(duì)自身疾病與治療方式的了解程度，盡可能減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，緩解對(duì)睡眠造成的影響。本研究還顯示，干預(yù)前兩組GQOL-74問卷4維度評(píng)分均差異不明顯，干預(yù)后觀察組評(píng)分較對(duì)照組高，表明雙心醫(yī)學(xué)照護(hù)模式能促進(jìn)PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的提高。分析原因：基于雙心醫(yī)學(xué)的照護(hù)模式根據(jù)患者的病情、心理狀態(tài)進(jìn)行疾病知識(shí)宣教與心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬參與到患者的康復(fù)治療過程，改善其心理功能與社會(huì)功能，此外，自護(hù)能力的加強(qiáng)、身心狀況恢復(fù)進(jìn)程的加快也會(huì)減少患者反復(fù)入院的次數(shù)，醫(yī)療花費(fèi)相應(yīng)會(huì)有所減少，提升生活質(zhì)量。

綜上，為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者提供雙心醫(yī)學(xué)照護(hù)模式效果明顯，能有效緩解患者的不良心理狀態(tài)，減輕焦慮、抑郁情緒，還有利于提升睡眠質(zhì)量并改善生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突