王婷， 黃勝瑾

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院 甲乳外科，江蘇 宿遷，223800)

甲狀腺手術(shù)是指切除有病變或有腫瘤的甲狀腺，甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤和甲狀腺腫等，其中甲狀腺良性腫瘤約占66.7%[1]。接受甲狀腺手術(shù)的患者在圍手術(shù)期的機(jī)體狀態(tài)、心理狀態(tài)均會(huì)影響手術(shù)效果及生活質(zhì)量，因此，給予其合理的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)提高患者的手術(shù)效果和生活質(zhì)量尤為重要。臨床路徑護(hù)理是指按時(shí)間順序?qū)颊叩闹委熯^(guò)程制訂日程計(jì)劃表，進(jìn)行全程護(hù)理，并規(guī)范護(hù)理行為，以發(fā)揮減少資源浪費(fèi)、提高護(hù)理滿意率的作用[2]。本研究對(duì)甲狀腺手術(shù)患者采用臨床路徑護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年6月至2021年6月于該院行甲狀腺手術(shù)的162例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 與甲狀腺疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]相符；② 符合甲狀腺手術(shù)的相關(guān)要求；③ 生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 非首次接受甲狀腺手術(shù)治療；② 伴有凝血功能障礙；③ 伴有其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的患者按1∶1分為2組。比較2組間性別、病程、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和手術(shù)類型，均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，如表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者在圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。① 術(shù)前干預(yù)：根據(jù)患者的情況，合理禁食、禁飲，術(shù)前1 d留置尿管。② 術(shù)中干預(yù)：給予患者全身麻醉，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)口較大的患者，在切口處留置引流管2 d。③ 術(shù)后干預(yù)：術(shù)后次日，患者可進(jìn)流食，叮囑其術(shù)后注意事項(xiàng)，若檢查后無(wú)機(jī)體異常情況，則護(hù)理3 d。④ 隨訪：獲取患者的聯(lián)系方式，隨訪1個(gè)月，向患者了解術(shù)后恢復(fù)情況，1次/7 d，30 min/次。

觀察組患者在圍手術(shù)期給予臨床路徑護(hù)理。① 成立臨床路徑小組：由2名護(hù)士長(zhǎng)、6名臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成臨床路徑小組，組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)由2名護(hù)士長(zhǎng)分別擔(dān)任，負(fù)責(zé)制定路徑護(hù)理干預(yù)措施的相關(guān)方案并監(jiān)督實(shí)施，對(duì)小組成員進(jìn)行臨床路徑護(hù)理措施的培訓(xùn)、考核，所有成員經(jīng)考核通過(guò)后才能繼續(xù)執(zhí)行護(hù)理工作，1次/7 d。② 術(shù)前護(hù)理：患者入院24 h內(nèi)，了解其病情，囑其填寫基本資料，并向患者介紹醫(yī)院環(huán)境、主治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)技術(shù)、護(hù)理人員資歷、手術(shù)流程、術(shù)前注意事項(xiàng)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，耐心解答患者的疑問(wèn)，術(shù)前12 h再次強(qiáng)調(diào)手術(shù)相關(guān)事宜。③ 術(shù)中護(hù)理：與手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員按順序進(jìn)行交接，使患者全程能感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷、照護(hù)，以放松心情，配合手術(shù)指令。④ 術(shù)后護(hù)理：待患者手術(shù)結(jié)束回到病房后，護(hù)理人員指導(dǎo)陪護(hù)人員相應(yīng)的護(hù)理方法、術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題的預(yù)防及處理方法，若出現(xiàn)異常現(xiàn)象須及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，并叮囑患者遵醫(yī)囑接受治療。⑤ 心理護(hù)理：小組成員參與院內(nèi)舉辦的病友聯(lián)誼會(huì)，講解疾病相關(guān)知識(shí)，解答患者的疑惑；關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)有焦慮、抑郁傾向者進(jìn)行一對(duì)一訪談，幫助其走出意識(shí)誤區(qū)，并指導(dǎo)其如何放松心情，術(shù)前和術(shù)后各進(jìn)行1次60 min的訪談。⑥ 出院指導(dǎo)：出院前1 d，向患者詳細(xì)闡述疾病的治療情況、出院后可能發(fā)生的情況、如何與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系、出院后的飲食、康復(fù)鍛煉、用藥等注意事項(xiàng)?；颊咛K醒后，若檢查無(wú)機(jī)體異常情況下，則護(hù)理3 d；獲取患者的聯(lián)系方式，隨訪1個(gè)月，向患者了解術(shù)后恢復(fù)情況，1次/7 d，30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

① 于術(shù)前、出院前1 d，抽取2組患者的空腹靜脈血3 mL，檢測(cè)游離甲狀腺素(FT4)、血清促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平。② 于護(hù)理前、出院前1 d，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估2組患者的負(fù)性情緒，HAMD總分為54分，共17項(xiàng)，評(píng)分越高表示患者的抑郁情緒越強(qiáng)烈；HAMA總分為56分，評(píng)分高表示焦慮情緒強(qiáng)烈[4]。③ 統(tǒng)計(jì)患者在隨訪期間的并發(fā)癥情況。④ 出院前1 d，采用自制的臨床路徑護(hù)理滿意率調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)2組患者的護(hù)理滿意率，共20項(xiàng)，每項(xiàng)5分，規(guī)定評(píng)分<60分、61～80分、81～90分和>90分分別為不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意，除了不滿意，其他均計(jì)入滿意率的計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組甲狀腺激素水平比較

術(shù)前，2組間血清FT3、TSH、FT4水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。出院前1 d，2組的血清FT3、TSH水平均低于術(shù)前，血清FT4水平均高于術(shù)前(P均<0.05)；比較2組間FT3、TSH、FT4水平，均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組甲狀腺激素水平比較

2.2 2組負(fù)性情緒比較

比較2組患者在護(hù)理前的負(fù)性情緒(HAMD、HAMA)評(píng)分，均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；與護(hù)理前比較，2組在出院前1 d的上述相關(guān)評(píng)分均降低(P均<0.05)，且與對(duì)照組比較，觀察組的相關(guān)評(píng)分均更低(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組甲狀腺手術(shù)患者負(fù)性情緒比較分)

2.3 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

2組患者在隨訪期間的并發(fā)癥總發(fā)生率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組甲狀腺手術(shù)患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 2組護(hù)理滿意率比較

觀察組中，非常滿意43例，滿意22例，基本滿意10例，不滿意6例；對(duì)照組中，非常滿意38例，滿意14例，基本滿意11例，不滿意18例。觀察組的護(hù)理滿意率為92.59(75/81)，高于對(duì)照組的77.78%(63/81)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=7.044，P=0.008)。

3 討論

有研究[5]表明，甲狀腺外科疾病的發(fā)生率在逐年升高，甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺外科疾病的最佳手段之一。但甲狀腺手術(shù)是一種外源性侵入操作，術(shù)后患者常發(fā)生切口感染、聲帶受損等并發(fā)癥，加之患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足、心理狀態(tài)不佳，十分影響其術(shù)后恢復(fù)。臨床路徑護(hù)理是針對(duì)某一類疾病，護(hù)理人員結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制訂一套詳細(xì)、全面的護(hù)理計(jì)劃，包括入院指導(dǎo)、檢查、治療、護(hù)理、健康教育和出院護(hù)理等過(guò)程，旨在為患者提供更合理、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[6]。與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，臨床路徑護(hù)理不僅提高了患者對(duì)疾病治療、護(hù)理等相關(guān)信息的知情權(quán)，還縮短了患者的住院時(shí)間，改善了患者的預(yù)后，提高了其護(hù)理滿意率[7-8]。

有研究[9]表明，F(xiàn)T3、FT4是甲狀腺激素在機(jī)體內(nèi)的活性指標(biāo)，F(xiàn)T3來(lái)源于FT4在外周組織的轉(zhuǎn)換，甲狀腺分泌的三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)在血液中大部分均與血漿蛋白相結(jié)合，只有游離的FT3、FT4才具有作用；此外，TSH負(fù)責(zé)控制及調(diào)節(jié)甲狀腺的活動(dòng)。因此，F(xiàn)T3、FT4、TSH水平的檢測(cè)能夠反映機(jī)體的甲狀腺功能狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在出院前1 d的血清FT3、FT4、TSH水平與對(duì)照組比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，說(shuō)明臨床路徑護(hù)理對(duì)甲狀腺手術(shù)患者的甲狀腺功能影響不大。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，出院前1 d，觀察組行甲狀腺手術(shù)患者的負(fù)性情緒相關(guān)評(píng)分均低于對(duì)照組，護(hù)理滿意率高于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組與對(duì)照組在隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異(P>0.05)，提示臨床路徑護(hù)理可緩解甲狀腺手術(shù)患者的不良心理狀態(tài)，不增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全有效。分析其原因，首先，在臨床護(hù)理路徑中，護(hù)理人員舉辦病友聯(lián)誼會(huì)，與甲狀腺手術(shù)患者近距離接觸，容易建立護(hù)患之間的信任關(guān)系，并對(duì)存在負(fù)性情緒的患者進(jìn)行一對(duì)一的心理干預(yù)，及時(shí)緩解其焦慮、抑郁等情緒，從而縮短康復(fù)進(jìn)度[10]。其次，患者從入院開(kāi)始直至出院接受的是護(hù)理人員全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，盡可能多地減輕了患者由心理、經(jīng)濟(jì)方面產(chǎn)生的壓力，從而降低了對(duì)手術(shù)效果的影響。同時(shí)，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者陪護(hù)人員的護(hù)理方法指導(dǎo)、出院指導(dǎo)和定期隨訪，使患者無(wú)論在住院期間還是在出院后都能得到更專業(yè)的護(hù)理，預(yù)防術(shù)后突發(fā)狀況，并能在突發(fā)狀況發(fā)生時(shí)保持冷靜，從而降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高了護(hù)理滿意率。

綜上，臨床路徑護(hù)理可緩解甲狀腺手術(shù)患者的負(fù)性情緒，提高護(hù)理滿意率，且不增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全有效。但本研究仍存在一定的不足，如未對(duì)甲狀腺疾病類型進(jìn)行劃分研究，結(jié)果可能存在一定偏倚，臨床建議劃分甲狀腺疾病類型進(jìn)行研究。