潘亞萍，蔣濤，陳飛，林晶晶，李曼,王聰，惠珊

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230061）

椎動脈型頸椎病（Cervical spondylosis of vertebral artery type,CSA）是一種臨床常見的頸椎病類型，約占頸椎病人群的25%[1]。主要是因?yàn)殚L期勞損或外力等因素導(dǎo)致椎動脈受到刺激或壓迫，使血管出現(xiàn)狹窄、折曲等情況，從而引起椎基底動脈供血不足所致。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為頸痛、眩暈、偏頭痛、耳鳴、聽力減退等，嚴(yán)重時(shí)部分患者甚至可以出現(xiàn)焦慮、抑郁等相應(yīng)的精神癥狀或猝倒[2]，影響患者的日常工作和生活。目前認(rèn)為血管的病變是導(dǎo)致CSA相關(guān)臨床癥狀的重要因素[3-4]。治療上該病目前多采用保守治療的方法，西醫(yī)以藥物治療為主，中醫(yī)以針灸、推拿、中藥外敷等方法較為多見，但因西藥副作用較大且療效不明顯，因此臨床上選擇度不高，而中醫(yī)由于操作難以量化，所以療效也是千差萬別。因此，如何更好地尋求一種新穎、療效確切的手法來解決CSA給人們生活、工作帶來的麻煩成了亟待解決的問題。本研究采用筋骨并舉靶點(diǎn)推拿法治療椎動脈型頸椎病并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月-2020年12月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院的CSA患者65例，采用SPSS21.0軟件對患者進(jìn)行隨機(jī)的分組。將患者按就診時(shí)間的先后進(jìn)行編號，治療組33例采用筋骨并舉靶點(diǎn)推拿法，對照組32例采用常規(guī)推拿。治療組中男性20例、女性13例，平均年齡為（43.34±2.02）歲，病程平均為（2.71±0.10）年。對照組中男性18例、女性14例，平均年齡為（43.85±2.08）歲，病程平均為（2.64±0.15）年。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“第二屆頸椎病專題會議座談會”[5]制定診斷標(biāo)準(zhǔn).具體如下：①頸肩部疼痛伴活動受限；②眩暈，部分患者伴有心慌胸悶等癥狀；③發(fā)作時(shí)間長短不等，且常因體位變化誘發(fā)或加??；④?？撇轶w可見旋頸試驗(yàn)（+）；⑤影像學(xué)檢查可見頸椎生理曲度改變、椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于“眩暈病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)（國家中醫(yī)藥管理局2012年），具體如下：①頭暈?zāi)垦?，?yán)重時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，甚則可見猝然昏倒；②該病發(fā)病前多有情志不暢的病史，且發(fā)病緩慢，常呈逐漸加重的趨勢，部分患者可見急性起??；③可伴有惡心、嘔吐、多汗、等癥狀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在25至65歲之間，男女不限；③病程5年以內(nèi)；④治療期間同意不接受其他治療方法；⑤患者自愿加入并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他類型頸椎病的相關(guān)臨床癥狀；②因耳源性、眼源性或其他疾病所導(dǎo)致出現(xiàn)眩暈癥狀的患者；③合并有心血管、腦血管等原發(fā)性疾病的患者；④合并有頸椎外傷或者骨折的患者；⑤影像學(xué)提示有腫瘤或脊髓空洞的患者；⑥依從性差且未按照研究要求定期復(fù)診的患者；⑦中途拒絕隨訪或失訪的患者。

1.4 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)推拿手法，治療組在國醫(yī)大師李業(yè)甫“筋骨并舉、筋骨辨證、筋骨論治”的思想指導(dǎo)下，采取筋骨并舉靶點(diǎn)推拿法，每日治療1次，一周治療6次。兩組均治療兩周為一個療程。

1.4.1 筋骨并舉靶點(diǎn)推拿法①辨筋評估論治：當(dāng)影像學(xué)檢查僅可見頸椎骨質(zhì)增生，醫(yī)者觸診時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯頸椎關(guān)節(jié)紊亂，但可觸及肌肉條索狀物時(shí)，認(rèn)為該種情況屬于“筋出槽”的范疇，此時(shí)應(yīng)以理筋類的手法為主。此時(shí)，囑患者取坐位，醫(yī)者采用一指禪推法、彈撥法、按法等推拿手法，以頸肩部條索狀物即“筋靶點(diǎn)”為主要作用點(diǎn)并結(jié)合枕后肌群進(jìn)行操作，時(shí)間約15min。再根據(jù)《國家標(biāo)準(zhǔn)穴位取穴》選取百會穴、太陽穴、風(fēng)池穴三個穴位，采用一指禪推法，操作時(shí)間為5min，最后拿頭部五經(jīng)3遍。②辨骨評估論治：當(dāng)影像學(xué)檢查可見頸椎關(guān)節(jié)突出、椎間孔變窄等改變時(shí)，屬于“骨錯縫”的范疇，此時(shí)應(yīng)以整復(fù)類手法為主。首先以松解類手法放松患者頸項(xiàng)部肌肉15min，待肌肉松解后，再通過X線或CT準(zhǔn)確定位到責(zé)任椎體即“骨靶點(diǎn)”處，在患者頸部肌肉完全放松的狀態(tài)下，囑患者低頭稍側(cè)偏，此時(shí)醫(yī)者一手拇指抵住患者的責(zé)任椎體，另一手肘部固定于患者下頜處并扣住其頭部，施以“巧”力寸勁進(jìn)行頸椎旋轉(zhuǎn)定位扳法，然后，在責(zé)任椎體的上一椎體或下一椎體施以相反方向的定位板法，以求進(jìn)一步調(diào)節(jié)頸椎椎體平衡、改善小關(guān)節(jié)紊亂，從而改變其對椎動脈的壓迫。③“筋骨并舉”評估論治：當(dāng)影像學(xué)檢查既可見骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突出或椎間孔變窄等情況且醫(yī)者觸診可觸及關(guān)節(jié)紊亂和肌肉條索狀物時(shí)，則采用筋骨并舉的推拿手法，即將①和②手法相結(jié)合。

1.4.2 傳統(tǒng)推拿手法 囑患者取坐位，醫(yī)者首先用一指禪推法、?法、拿法等手法作用于患者頸項(xiàng)部，然后在患者的大椎穴、風(fēng)池穴和肩井穴附近尋找壓痛點(diǎn)，并在這些點(diǎn)上進(jìn)行反復(fù)的按揉，操作時(shí)間為10min，最后囑患者平臥于治療床上，醫(yī)者以一手固定住患者的下頜部，另一手固定住患者的后枕部，雙手同時(shí)用力，拔伸牽引患者的頸項(xiàng)部，最后再施以頸部斜板法結(jié)束治療，手法操作結(jié)束后囑患者平臥5min再起身。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)CAS的療效診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國家中醫(yī)藥管理局2012年）進(jìn)行制定[6]：①治愈：眩暈、頸項(xiàng)部疼痛等癥狀全部消失，頸部活動度正常，且持續(xù)3個月上述癥狀沒有復(fù)發(fā)，療效指數(shù)≥90%；②顯效：上述癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，患者僅有輕微頭暈但不影響日常的生活及工作，70%≤療效指數(shù)＜90%；③有效：患者眩暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，日常生活和工作受到一定影響，30%≤療效指數(shù)＜70%；④無效：患者頭暈、頸肩部疼痛等癥狀較治療前均無改善，療效指數(shù)＜30%。

1.5.2 癥狀及功能評估 采用《眩暈癥狀與功能評估量表》[7]評分來判定患者的癥狀程度、生活工作以及心理方面的變化。該表格分別從患者的眩暈癥狀、頸肩疼痛癥狀、頭痛癥狀、日常生活及工作和心理及社會適應(yīng)五個方面進(jìn)行評分，總分為30分，最低分為0分。該表內(nèi)的每個方面又可細(xì)分為5個等級，于治療前及治療后分別評定一次，分值越低代表癥狀越嚴(yán)重。

1.5.3 血流動力指標(biāo) 分別于治療前后采用Doppler-Box型經(jīng)顱多普勒血流分析儀（德國DWL）對兩組患者左側(cè)椎動脈的血流速度（Vm）、內(nèi)徑及阻力指數(shù)（RⅠ）進(jìn)行監(jiān)測。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 頸性眩暈癥狀與功能評估比較 治療前，兩組患者的頸性眩暈癥狀各項(xiàng)積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，各項(xiàng)頸性眩暈癥狀積分均高于治療前（P＜0.05）,且治療組眩暈、日常生活、心理等癥狀與功能效果更為顯著，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者頸性眩暈癥狀的比較（±s，分）

表1 兩組患者頸性眩暈癥狀的比較（±s，分）

注：與治療前相比①P＜0.05；與對照組相比②P＜0.05

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2.2 血流動力指標(biāo) 治療前，兩組間血流速度（Vm）、內(nèi)徑及阻力指數(shù)（RⅠ）等血流動力指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值均較治療前有所改善，且治療組在改善患者血流速度（Vm）和阻力指數(shù)（RⅠ）上的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者血流動力指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者臨床療效對比 治療后，治療組總有效率為97.0%，對照組的總有效率為81.2%，治療組臨床有限率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后的臨床療效比較

3 討論

推拿是一門古老的中醫(yī)外治法，可治療內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、五官、神經(jīng)等各科多種病癥，“推拿之效，助正退邪”。頸椎病屬于中醫(yī)“筋骨病”、“眩暈”的范疇，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋骨失于平衡是導(dǎo)致頸椎退行性疾病的重要原因，這就說明了治療頸椎病的關(guān)鍵就在于保持頸部的筋骨平衡[8]。西醫(yī)認(rèn)為，頸椎病的形成主要是由于頸椎間盤長期受勞損或因外力損傷導(dǎo)致頸部平衡失調(diào)，從而累及頸部的肌肉、神經(jīng)、血管等而產(chǎn)生不同臨床表現(xiàn)的綜合征。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，近年來CSA的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。西醫(yī)根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀，將其分為神經(jīng)根型、椎動脈型、脊髓型、交感神經(jīng)型以及混合型五種類型[9]。認(rèn)為CSA的發(fā)生與頸椎的退行性改變、血液動力學(xué)的改變有著密切的關(guān)系，椎間盤的病變可以在一定程度上降低椎動脈的血流速度[10]。此外，研究發(fā)現(xiàn)由于先天發(fā)育等因素的影響，大部分人存在椎動脈優(yōu)勢，即一側(cè)椎動脈的內(nèi)徑明顯大于對側(cè)，通常以左側(cè)椎動脈優(yōu)勢較為多見[11]。在治療上，目前CSA的治療多采用保守治療方法，以針灸、推拿等治療方法多見。針刺不僅能夠降低椎動脈型頸椎病患者血漿中TXB2含量,還能夠升高患者血漿中6-K-PGF1α的含量,以糾正異常的血管舒縮功能從而發(fā)揮作用[12]。推拿可以明顯改善患者的局部血流速度，降低阻力指數(shù)，增加局部血流量，對治療有不可忽視的作用[13]。針刺結(jié)合推拿有助于改善椎-基底動脈血流動力學(xué)的情況，有利于提高療效、促進(jìn)患者的康復(fù)[14]。由此可見，針灸、推拿療法對治療CSA療效確切，但因手法操作較為復(fù)雜，難以量化，所以療效較不穩(wěn)定。因此，尋求一種更加有效且切實(shí)可行的方法十分有必要。

李業(yè)甫教授是第三屆國醫(yī)大師，也是我國首位推拿學(xué)科的國醫(yī)大師。李業(yè)甫教授認(rèn)為，揉筋類手法能夠行氣活血，解除肌肉痙攣，達(dá)到松解軟組織、平衡肌力、促進(jìn)循環(huán)的作用，而正骨類手法，可起到矯正關(guān)節(jié)錯峰的作用。傷科疾病多數(shù)為筋傷與骨傷并存，因此治療上通常將柔筋與正骨并舉，起到“骨正筋柔，氣血以流，謹(jǐn)?shù)廊绶ǎＳ刑烀πА盵15]。傳統(tǒng)中醫(yī)推拿對頸椎病進(jìn)行診療時(shí)，重視“手摸心會”，即筋骨評估[16]，“筋骨失衡”是手法治療頸椎病的理論基石，而手法治療的靶點(diǎn)是錯縫脫位的關(guān)節(jié)，通過手法有利于調(diào)整椎骨與肌肉的應(yīng)力分布，重建頸椎的“筋骨平衡”[17]。本研究基于國醫(yī)大師李業(yè)甫“筋骨并舉、筋骨辨證、筋骨論治”的學(xué)術(shù)思想，采用筋骨并舉靶點(diǎn)推拿法治療CSA，旨在通過推拿手法來行氣活血、松肌正骨，促進(jìn)頸椎動靜力系統(tǒng)的平衡,達(dá)到筋骨調(diào)和的目的[18]。通過觀察發(fā)現(xiàn)，筋骨并舉靶點(diǎn)推拿法能夠明顯改善CSA患者的癥狀程度、日常生活、心理及血流動力指標(biāo)，且在改善患者眩暈、日常生活、心理及Vm、RⅠ方面的效果更加優(yōu)于常規(guī)推拿組；筋骨并舉靶點(diǎn)推拿法的總有效率為97.0%，高于常規(guī)推拿組的81.3%。可能是由于筋骨并舉靶點(diǎn)推拿法重視筋骨調(diào)衡，在緩解肌肉痙攣、調(diào)節(jié)小關(guān)節(jié)紊亂方面療效顯著，有利于更好的改善局部的血液循環(huán)，使腦部供血不足的情況得以緩解，因此療效更為明顯。

由上可知，筋骨并舉靶點(diǎn)推拿法在治療椎動脈型頸椎病上療效顯著，且具有科學(xué)依據(jù)，十分值得在臨床上的推廣和應(yīng)用。