金玲，程善廷

(1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510630；2.暨南大學(xué)附屬黃埔中醫(yī)院，廣東廣州 510700）

慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒引起的，以乏力、畏食、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等為主要臨床癥狀的傳染性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病具有世界性流行特征，流行程度具有地域特性[2]。乙肝后肝硬化是乙型肝炎進(jìn)展性的疾病表現(xiàn)，以乙肝病毒所導(dǎo)致的廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成、肝臟漸變形變硬為主要特征，其早期可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累癥狀，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等并發(fā)癥[3-4]。在全球肝硬化患者中由HBV感染引起的比例為30%，而在我國則高達(dá)60%[5]，其治療難度大，疾病預(yù)后較差。

在中醫(yī)學(xué)理論中，乙肝后肝硬化被納入“脅痛”、“積聚”、“癥瘕”、“臌脹”等范疇，又因其邪積在肝，具有纏綿難愈的特性，故亦稱“肝積”、“肝著”[6]。該病的發(fā)生發(fā)展主要由外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食、情志、勞倦等引起濕熱疫毒搏結(jié)于肝，氣滯血瘀、痹阻脈絡(luò)、日久遂成有形之積。病性屬正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜。嶺南地區(qū)炎方瀕海、地卑土薄，慢性乙型肝炎后肝硬化疾病較為高發(fā)，病人病情纏綿難治且具有地域特征，因此明確疾病地域特點(diǎn)，對提高疾病的臨床治療效果具有積極意義。

楊欽河教授為暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作三十余年，醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚，對于乙肝后肝硬化治療具有深刻的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化多以濕熱疫毒侵襲，肝失條達(dá)，脾不健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，邪毒久羈，肝腎虧虛為其病因病機(jī)。筆者有幸?guī)煆臈顨J河教授，在跟師隨診過程中深得其教誨，獲益頗深?，F(xiàn)將楊師辨證論治嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化的主要病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)理論范疇中，乙型肝炎病毒感染多屬濕熱疫毒侵襲，治療不及時(shí)，遷延日久，邪毒久羈，則正氣內(nèi)傷，疾病易進(jìn)展為肝硬化。嶺南地區(qū)瀕海傍水，氣候炎熱潮濕，居民飲食以生冷海鮮為嗜，體質(zhì)稟賦往往以濕熱多見，嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化患者臨床表現(xiàn)存在較為明顯的地域特征。楊師在臨床辨證治療過程中，通過總結(jié)病人臨床特點(diǎn)，提出嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化多以濕熱疫毒侵襲，肝失條達(dá)，脾不健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，邪毒久羈，肝腎虧虛為其主要病因病機(jī)。

從地理位置而言，嶺南為我國南方五嶺以南地區(qū)之概稱，北枕南嶺，南臨南海，西連云貴，東接福建，以大庾嶺、騎田嶺、越城嶺、萌渚嶺、都龐嶺為界與內(nèi)陸相隔，包括今之廣東、廣西、海南、澳門、香港等地[7]。從氣候特性而言，嶺南地區(qū)屬熱帶、亞熱帶季風(fēng)海洋性氣候，日照充足，全年降水豐沛，氣候以炎熱潮濕為特點(diǎn)。釋繼洪在《嶺南衛(wèi)生方》中言：“（嶺南）既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，就指出嶺南炎方瀕海，炎熱潮濕的地理氣候特征。而鑒于嶺南地區(qū)特殊的地理氣候條件，本地患者體質(zhì)以及疾病證候往往以濕熱多見，兼有氣陰兩虛之證。清代嶺南名醫(yī)何夢瑤在《醫(yī)碥》中言：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠疏汗出，氣多上壅”“濕在天為濕氣，在地為土，在人為脾胃”，一方面強(qiáng)調(diào)了嶺南地區(qū)患者體質(zhì)偏濕熱氣虛，另一方面揭示了嶺南地區(qū)患者疾病表現(xiàn)以外濕內(nèi)濕夾雜、郁而化熱、“多火”、“多濕”為特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了嶺南地區(qū)患者往往以脾胃濕熱為主。嶺南地區(qū)的人群體質(zhì)和疾病的轉(zhuǎn)歸與飲食偏嗜也有密切的關(guān)系。該地區(qū)盛產(chǎn)魚蝦蟹貝等海產(chǎn)品和荔枝、菠蘿、芒果等甜膩果品，居民飲食也常以此為偏嗜。前者陰濕生冷易傷脾陽，后者甜膩易聚濕生痰、有礙脾運(yùn)。此外，嶺南居民還常飲涼茶、靚湯，久服更易使得脾陽受損，脾運(yùn)失司。

乙肝病毒屬于中醫(yī)疫毒范疇，在嶺南地區(qū)較為常見。疾病初期，病毒在人體復(fù)制，證候特點(diǎn)往往以疫毒侵襲、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主；而疾病日久，其進(jìn)展往往以肝失調(diào)達(dá)、肝脾不和、脾不健運(yùn)為主。楊師在臨床過程中注重因時(shí)因地制宜，把握嶺南地區(qū)地理氣候特性以及患者的稟賦飲食特點(diǎn)，總結(jié)出嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化患者在濕熱疫毒侵襲，肝失條達(dá)的病理狀態(tài)下往往兼有濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝腎虧虛的證候表現(xiàn)。他強(qiáng)調(diào)，外感濕熱疫毒，脾胃先受，里濕與外濕互結(jié)、交蒸阻遏中焦則樞機(jī)不利；樞機(jī)不利則濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濁阻絡(luò)、血行不暢、留而為瘀、痰瘀互結(jié)于肝、肝脈阻滯而成痞塊。嶺南地區(qū)的地理氣候特點(diǎn)以潮濕炎熱為主，患者稟賦以濕熱氣虛為主，若外感濕熱疫毒，機(jī)體無力祛邪，則疫毒隱伏于肝，久羈不去，纏綿蘊(yùn)結(jié)，經(jīng)年累月暗耗氣血。而疾病日久則氣滯肝郁，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾臟更虛。脾胃為后天之本，氣血生化之源?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。脾虛則氣血生化乏源，臟腑機(jī)竅失養(yǎng)，肝失血養(yǎng)，腎陰虧耗，加之濕熱傷陰，終致肝腎陰虛兼夾濕熱之證。本病臨床常見脾失健運(yùn)，肝失疏泄之證；病勢纏綿，氣血失和，陰陽失調(diào)，日久及腎；腎失開闔，氣化不利，水道不通，氣滯血瘀，清濁相混，停聚腹中，乃成鼓脹。

2 嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化的治法治則

根據(jù)嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化患者的臨床特點(diǎn)，在治療該病的過程中，楊師強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，西藥以抗病毒治療為主；中醫(yī)則重視疾病的辨證與分期論治，確立了標(biāo)本兼顧，調(diào)燮脾胃，扶正驅(qū)邪的治法治則。

2.1 中西醫(yī)并舉，抗病毒治療為主 乙肝后肝硬化是乙肝病毒長期復(fù)制所導(dǎo)致的肝臟進(jìn)行性疾病，因此對于其治療抗病毒是關(guān)鍵。楊師指出抑制病毒的復(fù)制可以減輕炎癥，改善肝臟纖維化，進(jìn)而延緩肝硬化、肝癌的進(jìn)展?；诖?，他提出中西醫(yī)并舉的治療原則，強(qiáng)調(diào)在乙肝后肝硬化的臨床治療中西藥應(yīng)予以抗病毒為主，中醫(yī)辨證論治。西藥方面，楊師選用強(qiáng)效低耐藥的代表藥物恩替卡韋替作為患者的首選口服用藥，其對乙型肝炎病毒多聚酶具有顯著抑制作用，作用強(qiáng)、起效快、耐藥率低、安全性好。在西醫(yī)辨病，把握疾病發(fā)生、發(fā)展趨勢的前提下，用中醫(yī)學(xué)理論分析認(rèn)識現(xiàn)代疾病的中醫(yī)證候特征和轉(zhuǎn)化規(guī)律，實(shí)現(xiàn)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證治療的有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ)，可提高中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性，以提高對慢性肝病的治療效果。

2.2 分期論治 在全程抗病毒治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，楊師強(qiáng)調(diào)把握乙肝后肝硬化的疾病分期，提倡截?cái)嗖〕蹋o邪出路。嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化疾病本質(zhì)多以濕熱疫毒侵襲，肝失條達(dá)，脾不健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，邪毒久羈，肝腎虧虛為主要病因病機(jī)?；诖?，楊師在疾病早期以清利濕熱為主，兼以疏肝健脾、軟堅(jiān)散結(jié)；在疾病中期活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)并重，兼以清熱調(diào)肝健脾；在疾病后期以健脾養(yǎng)肝補(bǔ)腎為主，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為輔。在具體治療過程中，針對于早期患者以濕熱為主的情況，方選茵陳蒿湯加減，選用茵陳、山梔子、大黃、雞骨草、虎杖、溪黃草、連翹、板藍(lán)根、田基黃等藥物清熱利濕，佐以柴胡、陳皮、枳殼、砂仁、茯苓等疏肝健脾；針對于中期患者以瘀血阻絡(luò)為主要表現(xiàn)，方選血府逐瘀湯加減，選用桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、熟地、赤芍、丹參、白芍等活血化瘀，佐以柴胡、枳殼、木香、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓調(diào)肝健脾，鱉甲、制龜軟堅(jiān)散結(jié)；針對于疾病后期患者以肝腎陰虛、脾腎陽虛等為主要表現(xiàn)，則辨證選用一貫煎加減、附子理中湯加減等治療，以麥冬、天冬、生地、枸杞子、旱蓮草、女貞子等滋補(bǔ)肝腎，淫羊藿、杜仲、菟絲子、淫羊藿等溫補(bǔ)脾腎，同時(shí)，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)酌加健脾活血軟堅(jiān)散結(jié)之品。

2.3 標(biāo)本兼顧，調(diào)燮脾胃，扶正驅(qū)邪 臨床上乙肝后肝硬化患者存在病情纏綿，病程長久的特點(diǎn)，往往會累及他臟，耗傷正氣。而嶺南地區(qū)患者多以脾胃濕熱，氣陰兩虛為主，其癥多見腹脹納差、大便稀溏、消瘦、乏力等正氣不足，肝脾虧虛之象。針對于此種臨床特性，楊師強(qiáng)調(diào)勿見濕熱瘀毒而以虎狼之藥猛攻之，犯虛虛之戒。治療當(dāng)辨別正邪輕重，標(biāo)本兼顧，調(diào)燮脾胃、扶正祛邪。脾主運(yùn)化，為水谷運(yùn)化之樞紐，化水谷成精微上輸于心肺，進(jìn)而布散周身；胃主腐熟，腐熟飲食物之糟柏排出體外；二者升降相因，相輔相成，共同完成飲食物的運(yùn)化。同時(shí)，脾胃為土，居中央，為萬物所歸，為氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，諸臟腑之氣，如肝之升發(fā)、肺之肅降、心腎之交通，均有賴于脾胃的升降協(xié)和，故曰“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。因此，楊師尤重脾胃在疾病治療中的作用，強(qiáng)調(diào)治療疾病的全程均需顧護(hù)脾胃，斡旋中焦，調(diào)暢氣機(jī)。他強(qiáng)調(diào)肝硬化不宜早用、過用、或者純用補(bǔ)藥，避免壅滯，在臨床上喜用麥芽、陳皮行氣運(yùn)脾；藿香、佩蘭芳香醒脾；山楂、神曲消食導(dǎo)滯；白術(shù)、茯苓化濕健脾；黨參、五指毛桃益氣健脾；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血健脾。時(shí)刻以調(diào)燮脾胃為先，以疏通氣機(jī)為要。

2.4 調(diào)暢情志，節(jié)律飲食，以人為本《醫(yī)方考·情志門》曰:“情志過極，非藥可愈，須以情勝”。乙肝后肝硬化病情纏綿難愈，治療過程較長，容易誘發(fā)患者的不良情緒。鑒于此，楊師在囑咐患者清淡飲食、少吃辛辣、禁忌酒煙之余，還注意在開方治療的同時(shí)告知患者注意調(diào)整情緒，配合治療，放松心情。臨床上，楊師常常從以下角度鼓勵(lì)患者。第一，鼓勵(lì)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確了解自身的病情輕重、發(fā)展的方向及疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后；第二，鼓勵(lì)患者保持積極向上的心態(tài)，盡量減少生活中不良情緒對自己的影響，配合醫(yī)生的治療方案，提高依從性；第三，選擇一種“糊涂”的生活狀態(tài)，凡事勿過于壓抑自己的情緒，適當(dāng)選擇正確方式釋放自己的不良情緒，或者通過有益的社交活動轉(zhuǎn)移自己對疾病的注意力；最后，保持與醫(yī)者的交流溝通，以便醫(yī)者及時(shí)調(diào)整治療方案。

3 驗(yàn)案舉例

高某某，女，47歲，2019年4月6日就診。主訴：反復(fù)乏力、肝區(qū)不適伴頭暈1年。患者有CHB病史12余年，1年前在外院診斷為“乙型肝炎肝硬化代償期”?？淘\：面色黧黑，乏力，腰膝酸軟，納差，腹脹，肝區(qū)不適，便溏，大便日行2-3次，無口渴，眠可。體檢：神清，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，移動性濁音（-），雙下肢浮腫。舌質(zhì)紅嫩，邊有齒印苔薄黃，脈細(xì)弦而弱。肝臟彩超提示肝硬化，脾大，腹腔少量積液。HBV標(biāo)志物“大三陽”；HBV-DNA5.17×10E6 copies/ml；肝功能：ALT 228U/L，AST210U/L，TBⅠL39.6μmol/L，GGT 166.9U/L，DBⅠL10μmol/L，TB62.6g/L，ALB28.3g/L，A/G 0.8；腫瘤標(biāo)志物：AFP120ng/ml，CEA3.09ng/ml。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：積聚（氣虛血瘀，肝腎不足兼有濕熱）。治法：中西醫(yī)并重?？共《緸橹鳎粢砸鏆饨∑?，養(yǎng)肝益腎，化瘀通絡(luò)，清熱利濕。治療方案：西藥：恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5mg，日1次，空腹口服。中藥擬方如下：黃芪30g，太子參30g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，炒薏苡仁20g，五味子10g，枸杞子10g，女貞子15g，丹參20g，桃仁10g，赤芍15g，炙鱉甲20g（先煎），白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，茵陳20g，雞骨草30g，連翹10g，黃連3g，車前子15g（包煎），生牡蠣（先煎）20g，白茅根20g，佛手10g，郁金10g，枳殼10g，炒麥芽30g，炒雞內(nèi)金10g，大棗10g，生姜3片。7劑，水煎服，日1劑，分3次飯后30分鐘口服。

二診：服藥后，乏力、頭暈及肝區(qū)不適、大便溏等均有好轉(zhuǎn)。守上方加減進(jìn)退60劑。

三診：乏力、頭暈及肝區(qū)不適已除，腳腫消，大便日行1次。

后在前方的基礎(chǔ)上根據(jù)病情和患者加減進(jìn)退。因患者經(jīng)濟(jì)較為困難，患者不服中藥期間，囑用黃芪、五味子、丹參、鱉甲、龜板按照2:1:1:1:1的比例打粉。每次6g，1日2次，早晚口服。隨后多次復(fù)診，守上方加減，癥狀逐漸緩解。復(fù)查肝功能在正常水平，HBV-DNA檢測不到

按語：該患者既往有CHB病史12余年，體質(zhì)以濕熱為主，疾病長期進(jìn)展，反復(fù)乏力，肝區(qū)不適，頭暈，且面色黧黑，乏力，腰膝酸軟，納差，腹脹，便溏，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，肝腎不足兼有濕熱?；颊?年前在外院診斷為“乙型肝炎肝硬化代償期”，對此從西醫(yī)角度主要以抗病毒治療為主，治療上選用恩替卡韋治療。中醫(yī)則以益氣健脾，養(yǎng)肝益腎，化瘀通絡(luò)，清熱利濕治療為主。選用黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁等益氣健脾，五味子、枸杞子、女貞子滋補(bǔ)肝腎，丹參、桃仁、赤芍活血化瘀，炙鱉甲、生牡蠣（先煎）滋陰軟堅(jiān)，白花蛇舌草、半枝蓮、茵陳、雞骨草、連翹、黃連、車前子、白茅根清熱除濕，佛手、郁金、枳殼疏肝理氣，炒麥芽、炒雞內(nèi)金養(yǎng)胃健脾。全方以固本培元為主，泄?jié)狎?qū)邪為輔，處處顧護(hù)脾胃之氣，使正勝邪退，病漸向愈。

4 小結(jié)

楊師在臨床治療乙肝后肝硬化患者過程中，總結(jié)出嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化多以濕熱疫毒侵襲，肝失條達(dá)，脾不健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，邪毒久羈，肝腎虧虛為其病因病機(jī)。在臨床治療該病的過程中，楊教授強(qiáng)調(diào)要中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢互補(bǔ)，重視疾病的分期論治，在全程進(jìn)行抗病毒治療的基礎(chǔ)上，注重標(biāo)本兼顧，調(diào)燮脾胃，扶正驅(qū)邪；在疾病早期清利濕熱為主，兼以疏肝健脾、軟堅(jiān)散結(jié)；在疾病中期活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)并重，兼以清熱調(diào)肝健脾；在疾病后期以健脾養(yǎng)肝補(bǔ)腎為主，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為輔。同時(shí)重視以人為本的理念，叮囑患者要調(diào)暢情志，注意起居飲食和勞倦等。