王娟娟 盧險(xiǎn)峰

上消化道出血指發(fā)生在屈氏韌帶以上的消化道出血，患病部位包括十二指腸、胃、食管等，分為慢性隱性出血、慢性顯性出血及急性大出血三種類型。對(duì)于ICU重癥患者，由于本身存在基礎(chǔ)疾病，部分器官功能發(fā)生障礙，加上臨床采取各種治療措施，比普通患者更容易出現(xiàn)上消化道出血[1]。ICU重癥患者并發(fā)上消化道出血的危險(xiǎn)性大，如果不及時(shí)采取有效的診治措施，將直接威脅生命，導(dǎo)致死亡。因?yàn)榇蟛糠只颊咂鸩〖保捌跊](méi)有顯著的特異性癥狀，多表現(xiàn)為嘔血、發(fā)熱等，造成生命體征不穩(wěn)定，為盡早脫離生命危險(xiǎn)，部分醫(yī)務(wù)人員極易在慌亂中采取錯(cuò)誤的診治方式，沒(méi)有根據(jù)具體的發(fā)病原因?qū)嵤?duì)癥支持，使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，預(yù)后情況不佳。有研究報(bào)道，對(duì)于ICU重癥患者并發(fā)上消化道出血，應(yīng)早期做出評(píng)估診斷，明確發(fā)生原因，及時(shí)采取合理、有效的治療措施，以減少死亡人數(shù)，說(shuō)明臨床診治方法是保障ICU重癥并發(fā)上消化道出血患者生命安全的關(guān)鍵[2]?；诖?，此次研究分別采用常規(guī)診治方法、對(duì)癥支持診治方法對(duì)ICU重癥并發(fā)上消化道出血患者進(jìn)行治療，觀察臨床診治與預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年8月-2021年8月北京市中關(guān)村醫(yī)院收治的70例ICU重癥并發(fā)上消化道出血患者作為研究對(duì)象。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[3]《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018年，杭州）》，滿足以下診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診為上消化道出血，①存在引發(fā)上消化道出血的原發(fā)疾病，如肝硬化、慢性胃炎、消化性潰瘍等；②嘔血、黑便癥狀；③發(fā)熱；④血紅蛋白（HGB）水平、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容降低；⑤糞便隱血試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為ICU重癥患者；③既往無(wú)消化道出血史。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙；②對(duì)此次研究應(yīng)用藥物過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法將分為研究組和參考組，每組35例。參考組，男20例，女15例；年齡43～75歲，平均（62.14±10.87）歲。研究組，男21例，女14例；年齡43～76歲，平均（62.19±10.91）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)為20200735），患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 參考組 采取常規(guī)方法診治。在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，引導(dǎo)患者口服止血?jiǎng)?，在?nèi)鏡直視下止血，體位選擇平臥位，下肢抬高，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時(shí)血液誤吸進(jìn)入氣管引起窒息，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，當(dāng)收縮壓 ＜90 mmHg，HGB＜70 g/L 時(shí)，馬上輸入足量全血，定期復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估臨床診治與預(yù)后效果。

1.2.2 研究組 在參考組基礎(chǔ)上采取對(duì)癥支持方法診治，醫(yī)生根據(jù)以往診治經(jīng)驗(yàn)，查閱相關(guān)資料，再結(jié)合患者的實(shí)際病情，確定ICU重癥患者并發(fā)上消化道出血的原因，按照具體病因進(jìn)行對(duì)癥支持診治，主要內(nèi)容如下。（1）基礎(chǔ)治療：嚴(yán)重上消化道出血患者采取禁食措施；輕度上消化道出血，飲食方式改為流食，若患者患有肝病，禁用巴比妥類藥物。準(zhǔn)確記錄脈搏、出血量、血壓、每小時(shí)尿量等指標(biāo)，維持靜脈通路，展開(kāi)中心靜脈壓測(cè)定與心電圖監(jiān)護(hù)。（2）補(bǔ)充血容量：當(dāng)收縮壓 ＜90 mmHg，HGB＜70 g/L時(shí)，馬上輸入足量全血，注意肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，正常情況下，前期輸液速度應(yīng)快，但老年人和心功能不全患者輸血時(shí)速度不能過(guò)快，否則易引發(fā)肺水腫，為保證安全，實(shí)施中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。（3）止血方式：出血急癥患者，用凝血酶止血；消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引發(fā)的出血，用抑酸藥止血；食管胃底靜脈曲張破裂出血，用垂體后葉素止血，并考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，合理選用生長(zhǎng)抑素；短時(shí)間內(nèi)出血量過(guò)多已經(jīng)出現(xiàn)休克癥狀的患者，或經(jīng)過(guò)積極治療24 h后依然出血不止的患者，采用手術(shù)治療，盡量縮短上消化道停止出血時(shí)間。（4）洗胃：用濃度為5%碳酸氫鈉溶液（200 ml）和稀釋3倍的生理鹽水混合洗胃，待胃液清洗干凈后，在胃內(nèi)注射鹽酸雷尼替?。ㄉa(chǎn)廠家：徐州萊恩藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32021589，規(guī)格：5 ml∶50 mg）15 mg/kg，維持 3～4 h，待患者嚴(yán)重腹脹、腸鳴音等癥狀逐漸消失后，靜脈滴注甲磺酸酚妥拉明注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H37020557，規(guī)格：1 ml∶10 mg）0.8 mg/kg，且適當(dāng)補(bǔ)充鉀，目的是維持酸堿平衡。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床診治效果 比較兩組生命體征趨于平穩(wěn)的時(shí)間、上消化道停止出血時(shí)間、總出血量，出血量通過(guò)稱重法和容積法測(cè)量。

1.3.2 預(yù)后效果 比較兩組住院總時(shí)長(zhǎng)、治療前后HGB水平、急性生理與慢性健康評(píng)分。HGB水平應(yīng)用血常規(guī)檢查獲取，治療前后采集兩組空腹靜脈血5 ml，離心處理后用特康TEK5000P全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)，檢測(cè)方法為流式細(xì)胞儀法，正常值范圍為：男性 120～165 g/L，女性 110～150 g/L。急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE-Ⅱ）參照劉海云等[4]的研究，最高分為71分，包括急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分3項(xiàng)主要內(nèi)容，15分以上為重癥，反之為非重癥，各項(xiàng)評(píng)分越高病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征趨于平穩(wěn)時(shí)間、上消化道停止出血時(shí)間比較

研究組生命體征趨于平穩(wěn)時(shí)間、上消化道停止出血時(shí)間均早于參考組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組生命體征趨于平穩(wěn)時(shí)間、上消化道停止出血時(shí)間比較（±s）

表1 兩組生命體征趨于平穩(wěn)時(shí)間、上消化道停止出血時(shí)間比較（±s）

組別 生命體征趨于平穩(wěn)時(shí)間（h）上消化道停止出血時(shí)間（d）研究組（n=35） 7.69±1.36 1.57±0.32參考組（n=35） 14.83±1.87 2.68±0.73 t值 18.268 8.239 P值 0.001 ＜0.001

2.2 兩組總出血量比較

研究組總出血量為（216.79±1.35）ml，少于對(duì)照組的（268.47±3.16）ml（t=88.975，P=0.001）。

2.3 兩組住院總時(shí)長(zhǎng)、治療前后HGB水平比較

研究組住院總時(shí)長(zhǎng)短于參考組（P＜0.05）；治療前，兩組HGB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組HGB水平均高于治療前，且研究組高于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組住院總時(shí)長(zhǎng)、治療前后HGB水平比較（±s）

表2 兩組住院總時(shí)長(zhǎng)、治療前后HGB水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 住院總時(shí)長(zhǎng)（d）HGB（g/L）治療前 治療后研究組（n=35） 7.05±0.89 44.52±2.11 97.84±3.71*參考組（n=35） 12.47±1.16 44.49±2.13 80.03±3.96*t值 21.931 0.059 19.417 P值 0.001 0.953 0.001

2.4 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較

治療前，兩組APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組急性生理與慢性健康評(píng)分均低于治療前，且研究組均低于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 急性生理評(píng)分 年齡評(píng)分 慢性健康評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=35） 24.56±1.34 13.48±0.76* 3.77±1.52 22.94±2.31 11.14±0.62*參考組（n=35） 24.52±1.31 16.53±1.08* 3.80±1.61 22.90±2.28 15.35±0.87*t值 0.126 13.664 0.077 0.073 23.314 P值 0.900 0.001 0.939 0.942 0.001

3 討論

上消化道出血是ICU重癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在原有疾病基礎(chǔ)上，上消化道出血一般出血量大，患者將嘔出鮮血，并伴有血容量減少，發(fā)生休克的風(fēng)險(xiǎn)大，增加臨床診治難度。部分患者表現(xiàn)為長(zhǎng)期間斷少量出血，雖然出血速度慢，可是持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同樣可引起慢性失血性貧血，出現(xiàn)心悸、乏力、納差等癥狀，甚至誘發(fā)腦梗死。急性上消化道出血由于在短期內(nèi)能導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，引起重大器官灌注不足，明顯提高了并發(fā)癥發(fā)生率[5]。誘發(fā)上消化道出血的因素有多種，如上胃腸道疾病、門靜脈高壓、全身性疾病等，其中急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張占比較大[6]。不同于普通患者，ICU重癥患者并發(fā)上消化道出血的原因主要包括應(yīng)激性潰瘍、抗生素的使用、細(xì)菌或真菌等病原菌感染，杜小芳等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，不同年齡上消化道出血的臨床特征和其他危險(xiǎn)因素不同，黑便、貧血是上消化道出血患者的共同臨床特征，其中年輕患者的特有表現(xiàn)為上腹部疼痛，老年患者多發(fā)生失血性休克，消化潰瘍、糜爛性胃炎均是上消化道出血的危險(xiǎn)因素。

應(yīng)激性潰瘍指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病、大型手術(shù)等各種疾病危重情況下，或是因?yàn)轱嬀七^(guò)度、誤服藥物等，導(dǎo)致胃腸道發(fā)生黏膜糜爛和潰瘍。大多數(shù)ICU重癥患者并發(fā)上消化道出血與應(yīng)激性潰瘍有密切關(guān)系，只有少數(shù)患者由消化道潰瘍引發(fā)上消化道出血，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制為胃黏膜防御機(jī)制削弱與胃黏膜損傷因素作用增強(qiáng)，應(yīng)激源可能為生理刺激，也可能為心理刺激，嚴(yán)重創(chuàng)傷、高齡、長(zhǎng)期胃腸道外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期機(jī)械通氣等均是誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素。因此，相比于普通患者，ICU重癥患者更容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，進(jìn)而并發(fā)上消化道出血?？股氐氖褂秒m然可以降低ICU重癥患者發(fā)生感染等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，卻對(duì)維生素的代謝過(guò)程造成干擾，導(dǎo)致出現(xiàn)低凝血酶原血癥，引起二次感染，提高上消化道出血發(fā)生率[8]。對(duì)于ICU重癥患者，大多具有生命危象，疾病類型一般為各種休克、急性腎功能衰竭、多發(fā)性損傷、多臟器功能衰竭等，為讓患者脫離生命危險(xiǎn)，需采取各種搶救措施，頻繁使用各種醫(yī)療設(shè)備，以維持生命體征平穩(wěn)，導(dǎo)致容易合并嚴(yán)重的細(xì)菌感染，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，釋放大量組織因子進(jìn)入血液。部分患者在手術(shù)影響下，需長(zhǎng)時(shí)間禁食，造成腸道細(xì)菌移位，加上留置導(dǎo)管，給真菌侵入器官提供機(jī)會(huì)，造成真菌感染，引起上消化道出血。

因?yàn)镮CU重癥患者存在原發(fā)疾病，上消化道出血僅屬于并發(fā)癥，只通過(guò)臨床癥狀難以準(zhǔn)確診斷，需借助內(nèi)鏡確診。趙亮[9]研究表明，老年上消化道出血患者應(yīng)用急診胃鏡診治效果良好，與年輕患者比較無(wú)明顯差異，不僅可全面了解患者上消化道出血病因，并提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)今，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的提升，內(nèi)鏡在上消化道出血中占有重要地位，一方面具有診斷作用，確定病情嚴(yán)重程度，另一方面對(duì)活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍及時(shí)止血，內(nèi)鏡治療上消化道出血的方式包括電凝止血、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)及注射凝血藥物等[10]。

此次研究經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查和內(nèi)鏡檢查，所有患者均確診為ICU重癥患者并發(fā)上消化道出血，進(jìn)一步證明內(nèi)鏡在診治上消化道出血中有顯著作用。本研究結(jié)果顯示，在臨床診治效果上，研究組生命體征趨于平穩(wěn)時(shí)間、上消化道停止出血時(shí)間均早于參考組，總出血量低于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明對(duì)癥支持的診治效果優(yōu)于常規(guī)診治。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)診治內(nèi)容比較簡(jiǎn)單，綜合看待所有ICU重癥并發(fā)上消化道出血患者，沒(méi)有考慮不同患者的個(gè)性化差異，在個(gè)性化差異影響下，應(yīng)用同一種診治方式不同患者將獲得不同的臨床效果，如部分患者可能取得令人滿意的效果，部分患者卻療效不佳，甚至死亡。在對(duì)癥支持診治中，將對(duì)癥診治與支持診治結(jié)合，其中對(duì)癥診治指緩解或消除患者的某些癥狀，目前醫(yī)療水平仍然存在局限性，許多疾病無(wú)法準(zhǔn)確知道發(fā)病原因，治療重點(diǎn)不在消除病因，而是減輕臨床癥狀，提高舒適度[11-12]。支持診治指改善患者的一般情況，根據(jù)具體病情合理選擇治療方式，治療重點(diǎn)不是為緩解部分癥狀，而是改善整體情況，如恢復(fù)精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)支持治療和補(bǔ)充人體水電解質(zhì)等。在診治ICU重癥合并上消化道出血過(guò)程中，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療、補(bǔ)充血容量、洗胃和選擇適宜的止血方法，維持生命體征穩(wěn)定，快速止血，將抗休克放在首位，最大限度降低病死率。本研究結(jié)果顯示，在預(yù)后效果上，研究組住院總時(shí)長(zhǎng)短于參考組，治療后HGB水平高于參考組，急性生理與慢性健康評(píng)分低于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明對(duì)癥支持診治更有利于患者身體恢復(fù)，能有效改善預(yù)后。由于病因不同，上消化道出血患者的預(yù)后不同，如消化性潰瘍?cè)斐傻某鲅ㄟ^(guò)積極治療后能夠痊愈，胃癌等消化道腫瘤引發(fā)的出血可能會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)，后期復(fù)發(fā)率高。對(duì)癥支持診治以實(shí)際病因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，采取不同的止血方式，真正符合實(shí)際治療原則，考慮到ICU重癥患者與普通患者的區(qū)別，在發(fā)生上消化道出血時(shí)易引起多器官衰竭死亡，為避免病情持續(xù)加重，及時(shí)提高胃液pH值非常重要，并給予營(yíng)養(yǎng)支持，糾正酸堿紊亂[13]。對(duì)此，碳酸氫鈉溶于水時(shí)呈弱堿性，0.9%氯化鈉溶液呈中性，兩者混合洗胃不僅能幫助生命體征趨于穩(wěn)定，同時(shí)具有止血效果。

總而言之，針對(duì)ICU重癥并發(fā)上消化道出血患者，對(duì)癥支持的臨床診治效果好，可在短時(shí)間內(nèi)使生命體征趨于平穩(wěn)，避免上消化道持續(xù)出血，從而降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善預(yù)后，幫助患者盡快出院。