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        序貫式排痰干預(yù)對顱腦損傷氣管切開患者排痰效果、痰液黏稠度及肺部感染發(fā)生率的影響

        2022-09-26 09:40:38曹先枚卜灣灣
        中外醫(yī)學(xué)研究 2022年25期
        關(guān)鍵詞:黏稠度顱腦氣管

        曹先枚 卜灣灣

        顱腦損傷為臨床發(fā)病率較高的危重癥,具有發(fā)病速度快、病情危重的特點(diǎn)。因患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損,呼吸系統(tǒng)紊亂,患者通常需要行氣管切開以保持呼吸氣道通暢[1]?;颊邭夤芮虚_后,氣道的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能均會(huì)發(fā)生不同程度的變化,此外因患者多處于昏迷狀態(tài),生理功能減退,多種因素綜合作用,患者極易出現(xiàn)痰液淤積堵塞呼吸道的情況,誘發(fā)肺部感染[2]。目前臨床多予以常規(guī)呼吸道管理干預(yù),可一定程度上促進(jìn)患者排出痰液,但因其促進(jìn)痰液排出的方式較為單一,效果較為局限,患者排痰效果較差,肺部感染率較高。序貫式排痰干預(yù)系一種新型的循證式呼吸道管理策略,通過采用多種排痰干預(yù)措施,應(yīng)用于肺移植術(shù)后呼吸機(jī)依賴患者,可促進(jìn)患者痰液排出,降低肺部感染率[3],但目前序貫式排痰干預(yù)運(yùn)用于顱腦損傷氣管切開患者對排痰效果、痰液黏稠度及肺部感染發(fā)生率的影響的相關(guān)研究仍較少?;诖耍A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院選取顱腦損傷氣管切開患者124例開展序貫式排痰干預(yù)對顱腦損傷氣管切開患者的排痰效果、痰液黏稠度及肺部感染發(fā)生率的影響的相關(guān)研究,現(xiàn)做如下報(bào)道。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取本院2019年3月-2022年1月收治的顱腦損傷氣管切開患者124例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合文獻(xiàn)[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)確診為顱腦損傷;(2)符合文獻(xiàn)[5]中顱腦損傷氣管切開指征;(3)受傷后24 h內(nèi)入院就診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有顱腦外傷史;(2)伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾?。唬?)伴有感染性疾病。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(n=62)及研究組(n=62)。對照組中,男35例,女27例;年齡27~54歲,平均(42.19±4.26)歲;顱腦損傷類型:顱內(nèi)血腫26例,廣泛性腦挫裂傷22例,彌漫性軸索損傷14例。研究組中,男37例,女25例;年齡23~56歲,平均(41.56±4.49)歲;顱腦損傷類型:顱內(nèi)血腫28例,廣泛性腦挫裂傷18例,彌漫性軸索損傷16例。兩組的性別、年齡、顱腦損傷類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),且所有患者及其家屬均已經(jīng)簽署知情同意書,符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》中醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的相關(guān)要求。

        1.2 方法

        兩組患者均予以水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂糾正、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等顱腦損傷的對癥治療。

        對照組予以常規(guī)呼吸道管理干預(yù)。(1)叮囑患者采半臥位,對患者予以人工扣背排痰法,5 min/次,每2小時(shí)1次。排痰后立即漱口。(2)氣管切口處予以0.5%碘伏消毒,3次/d。(3)予以開放式按需吸痰護(hù)理干預(yù),每次吸痰時(shí)間不超過15 s,與上次間隔5 min,將一次性吸痰管插入患者呼吸氣道,遇到阻力后上提1.5 cm以確定一次性吸痰管置入深度。吸痰過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。

        研究組在對照組的基礎(chǔ)上予以序貫式排痰干預(yù)。選拔資深??谱o(hù)士6名,神經(jīng)外科醫(yī)生2名,成立序貫式排痰干預(yù)小組,經(jīng)查閱文獻(xiàn)、結(jié)合患者情況制定序貫式排痰干預(yù)方案。(1)評估患者狀況:操作前經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)生與資深??谱o(hù)士共同評估患者的呼吸頻率、結(jié)論、深度等生命體征,結(jié)合頭顱CT影像結(jié)果及患者的意識(shí)反應(yīng)評估患者的神經(jīng)功能情況,從患者痰液的總量、顏色、形狀來評價(jià)痰液情況,從胸部X片評估患者肺部情況。(2)根據(jù)患者情況開展霧化吸入:利用口含式霧化面罩,將其前端口含嘴部分剪除,只保留殘留的霧化連接管道,將其緊密連接至氣管切開管道,用生理鹽水將2 mg吸入用布地奈德混懸液(廠商:AstraZeneca Pty Ltd,注冊證號(hào)H20140475,規(guī)格:2 ml∶1 mg)、500 μg 吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液(廠商:Laboratoire Unither,注冊證號(hào) H20150173,規(guī)格:2.5 ml∶0.5 mg)、0.3 g 吸入用乙酰半胱氨酸溶液(廠商:湖南華納大藥廠股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20183186,規(guī)格:3 ml∶0.3 g)稀釋至20 ml后,行霧化吸入,30 min/次,3 次 /d。(3)針對性機(jī)械排痰:選用振蕩排痰機(jī)(廠商:常州思雅,型號(hào):YSQ01C-W,產(chǎn)品注冊號(hào):蘇械注準(zhǔn)20172262294),協(xié)助患者穿上配套的充氣背心后,將振蕩排痰機(jī)叩擊在患者的肺部底部下葉處,然后由患者的肺底部向肺尖移動(dòng),促使淤積在患者毛細(xì)支氣管處的痰液全部振落,當(dāng)痰液流至大支氣管處時(shí),叩擊患者的肺部感染處、下葉處。叩擊過程中應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)患者體格、耐受度等情況調(diào)整適當(dāng)?shù)倪祿艄β始斑祿魰r(shí)間,叩擊功率為20~30 Hz,叩擊時(shí)間為10~15 min。叩擊過程中,應(yīng)避開患者的心臟位置及胃腸位置,避免叩擊速度過快,避免隨意移動(dòng)。機(jī)械排痰過程中密切觀察患者的心電監(jiān)護(hù)、面色、意識(shí),若出現(xiàn)異常則立即停止操作,及時(shí)處理。機(jī)械排痰結(jié)束后停診患者肺部濕啰音及呼吸音情況。(4)封閉式吸痰護(hù)理:將床頭抬高20°~25°,將患者頸部稍墊高,保持頸部舒展,促進(jìn)痰液排出。將吸氧濃度保持在15%,負(fù)壓吸引設(shè)備壓力保持為-100 mg。操作護(hù)士嚴(yán)格遵守七步洗手法洗手、戴口罩、戴手套的標(biāo)準(zhǔn)化無菌操作原則,將密閉式吸痰管與負(fù)壓吸引器、氣管插管、呼吸機(jī)Y型管、建立密閉式吸痰系統(tǒng)。若患者痰液黏稠可經(jīng)濕化口注入3 ml生理鹽水以將氣道濕化。左右旋轉(zhuǎn)密閉式吸痰管,向上提拉。負(fù)壓為-150~-120 mmHg,吸痰時(shí)間為 10~15 s/次,間隔時(shí)間為 3~5 min。吸痰過程中密切觀察患者的呼吸、面色、排痰等情況。(5)口腔護(hù)理:吸凈痰液后,用注射器抽取50 ml生理鹽水,與延長管連接,一名護(hù)士經(jīng)患者高側(cè)嘴角處緩慢注入,變換方位沖洗患者口腔。另一名護(hù)士連接吸痰管后以-0.04~-0.03 Mpa的負(fù)壓吸凈患者嘴角殘留的沖洗液體后,用含有取氯己定的棉球輕輕擦拭患者口腔,擦拭完畢后經(jīng)吸痰器將患者口腔內(nèi)的多余液體吸凈,用生物膠體分散劑行口清噴霧。

        1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        觀察兩組的排痰效果、痰液黏稠度、肺部感染發(fā)生率。排痰效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):分別統(tǒng)計(jì)兩組每日排痰量、吸痰時(shí)間、吸痰次數(shù)。采用一次性集痰器吸取患者的咳痰液量,連續(xù)測量5 d后取其平均值,每日排痰量=吸出的痰液總量-沖管生理鹽水的液體總量[6]。痰液黏稠度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):于干預(yù)后5 d分別評估兩組的痰液黏稠度。(1)Ⅰ度:所吸取的痰液大體呈白色泡沫樣,吸痰后一次性集痰器接頭內(nèi)壁未發(fā)現(xiàn)殘留痰液;(2)Ⅱ度:所吸取的痰液較Ⅰ度黏稠,吸痰后一次性集痰器接頭內(nèi)壁可發(fā)現(xiàn)少量殘留痰液,但較易被水沖洗干凈;(3)Ⅲ度:所吸取的痰液明顯黏稠,大體呈淡黃色同時(shí)伴有痰痂,吸痰后一次性集痰器接頭內(nèi)壁可發(fā)現(xiàn)大量殘留痰液,且不易被水沖洗干凈[7]。肺部感染發(fā)生率:分別統(tǒng)計(jì)兩組肺部感染發(fā)生率。依據(jù)醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)評判,若患者出現(xiàn)終末氣道、肺泡腔、肺間質(zhì)等肺部炎癥,臨床表現(xiàn)為痰量增加、呼吸困難、咳嗽,即診斷為肺部感染。肺部感染發(fā)生率=肺部感染/總例數(shù)×100%[8]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        本研究使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理,對計(jì)量資料(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組的排痰效果對比

        研究組的每日排痰量高于對照組(P<0.05),且吸痰時(shí)間、吸痰次數(shù)少于對照組(P<0.05),見表1。

        表1 兩組的排痰效果對比(±s)

        表1 兩組的排痰效果對比(±s)

        組別 每日排痰量(ml)吸痰時(shí)間(h)吸痰次數(shù)(次/d)對照組(n=62) 23.42±5.19 2.19±0.52 21.97±5.73研究組(n=62) 31.38±6.61 1.35±0.36 16.52±2.68 t值 7.458 10.458 6.784 P值 0.000 0.000 0.000

        2.2 兩組的痰液黏稠度對比

        研究組的痰液黏稠度低于對照組(P<0.05),見表2。

        表2 兩組的痰液黏稠度對比[例(%)]

        2.3 兩組的肺部感染發(fā)生率對比

        研究組肺部感染發(fā)生率為8.06%(5/62),低于對照組的22.58%(14/62),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.035,P=0.025)。

        3 討論

        顱腦損傷系臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)病癥,因其損傷部位的特殊性,顱腦功能區(qū)損傷極易引起患者產(chǎn)生呼吸困難的癥狀。為預(yù)防患者窒息,多采取氣管切開的呼吸機(jī)輔助治療。常規(guī)的呼吸道管理多側(cè)重于人工扣背排痰、氣管切口消毒、開放式按需吸痰護(hù)理干預(yù)等措施,但因患者呼吸系統(tǒng)功能減退,同時(shí)因患者處于昏迷狀態(tài),其咳嗽反射減弱,常規(guī)的呼吸道管理策略常無法有效清理患者呼吸道,患者容易出現(xiàn)肺部痰液淤積,誘導(dǎo)肺部感染,影響患者恢復(fù)[9]。

        序貫式排痰干預(yù)策略強(qiáng)調(diào)根據(jù)顱腦損傷患者病情開展針對性的排痰策略,通過評估精確掌握患者情況,為后續(xù)干預(yù)措施奠定基礎(chǔ);通過霧化吸入可消除患者呼吸氣道局部炎癥及水腫,緩解呼吸氣道痙攣,有效稀釋痰液;通過針對性機(jī)械排痰,可促進(jìn)血液循環(huán),改善呼吸氣道平滑肌痙攣情況,促進(jìn)呼吸氣道痰液的排出,保持呼吸氣道通暢,提高患者通氣功能;通過封閉式吸痰護(hù)理,將痰管與負(fù)壓吸引器、呼吸機(jī)連接,構(gòu)建密閉狀態(tài),實(shí)現(xiàn)吸痰、沖洗、濕化一體化的效果,保持患者吸痰過程中的舒適度;通過精細(xì)化的口腔護(hù)理,保持患者口腔潔凈,避免患者躺臥時(shí)殘留在口腔里的痰液反流至呼吸氣道,從而維持呼吸氣道的通暢度。序貫式排痰干預(yù)策略通過病情評估、霧化吸入、針對性機(jī)械排痰、封閉式吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理等一系列的措施的綜合運(yùn)用,有效構(gòu)建連續(xù)、綜合、遞進(jìn)的排痰體系,促進(jìn)患者痰液的排出,改善排痰效果,降低肺部感染的發(fā)生[10]。

        每日排痰量、吸痰時(shí)間、吸痰次數(shù)均為排痰效果的衡量指標(biāo),其中每日排痰量與排痰效果正相關(guān),吸痰時(shí)間、吸痰次數(shù)與排痰效果負(fù)相關(guān)。本研究中,研究組的每日排痰量高于對照組(P<0.05),吸痰時(shí)間、吸痰次數(shù)少于對照組(P<0.05),表明序貫式排痰干預(yù)應(yīng)用于顱腦損傷氣管切開患者可增強(qiáng)排痰效果。究其原因:序貫式排痰干預(yù)通過針對性機(jī)械排痰,可促進(jìn)患者肺部深處的痰液流向上呼吸道,封閉式吸痰護(hù)理可構(gòu)建吸痰、沖洗、濕化一體化的封閉式吸痰系統(tǒng),多種措施共同作用可促進(jìn)患者痰液的排出,改善排痰效果。

        顱腦損傷患者行氣管切開后,因呼吸道的加濕、加溫功能減退,易出現(xiàn)呼吸道黏膜功能損害、黏液纖毛正常運(yùn)輸受阻,導(dǎo)致痰液滯留于呼吸道內(nèi)后形成痰痂、痰栓,痰液黏稠度升高。本研究中,研究組的痰液黏稠度低于對照組(P<0.05),表明序貫式排痰干預(yù)應(yīng)用于顱腦損傷氣管切開患者,可降低痰液黏稠度。究其原因:序貫式排痰干預(yù)通過霧化吸入,可改善患者呼吸氣道局部炎癥及水腫,緩解呼吸氣道痙攣,從而改善呼吸道黏膜功能損害,促進(jìn)黏液纖毛正常運(yùn)輸功能的恢復(fù),有效稀釋痰液,降低痰液黏稠度[11-12]。

        顱腦損傷氣管切開患者因咳嗽反射減弱,普遍無法有效主動(dòng)排痰,容易導(dǎo)致痰液淤積;同時(shí)氣管切開后,患者的自身防御系統(tǒng)受損,干燥空氣進(jìn)入下呼吸道后易損傷氣管黏膜,淤積的痰液結(jié)痂可堵塞氣道,誘導(dǎo)肺部感染的發(fā)生。本研究中,研究組肺部感染發(fā)生率低于對照組(8.06% vs 22.58%)(P<0.05),表明序貫式排痰干預(yù)應(yīng)用于顱腦損傷氣管切開患者可減少肺部感染的發(fā)生。究其原因:序貫式排痰干預(yù)霧化吸入、針對性機(jī)械排痰、封閉式吸痰護(hù)理、口腔護(hù)理等一系列的措施的綜合運(yùn)用,促進(jìn)呼吸道血液循環(huán),改善呼吸道痙攣,可持續(xù)、穩(wěn)定地促進(jìn)患者痰液排出,改善患者因痰液淤積導(dǎo)致的肺部感染;同時(shí)注重口腔護(hù)理,減少口腔細(xì)菌,避免口咽部細(xì)菌被患者誤吸入肺部后產(chǎn)生的吸入性肺炎,增強(qiáng)自身防御系統(tǒng),更進(jìn)一步降低肺部感染的發(fā)生。

        綜上所述,序貫式排痰干預(yù)應(yīng)用于顱腦損傷氣管切開患者,可增強(qiáng)排痰效果,降低痰液黏稠度,減少肺部感染的發(fā)生。

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