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        經(jīng)皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術治療背側腎囊腫的效果

        2022-09-26 09:40:38馮能貴黃業(yè)暢林家堅譚健秋陳光耀
        中外醫(yī)學研究 2022年25期
        關鍵詞:腎囊腫腎鏡住院費用

        馮能貴 黃業(yè)暢 林家堅 譚健秋 陳光耀

        腎囊腫是泌尿外科的常見病,體積大于4 cm的腎囊腫有壓迫腎實質、腎血管的風險,具備手術指征[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術,是目前治療腎囊腫的主流方法,然而該術式需要建立多個手術切口,手術范圍較廣,出血較多,腹腔鏡手術還有引發(fā)高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥可能[2]。經(jīng)皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術是一種新型手術方式。1 470 nm半導體激光可以在連續(xù)形式和脈沖形式之間切換操作模式[3],具有水和血紅蛋白雙重吸收的特點,止血效果好。得益于其高效、精準、止血效果佳等優(yōu)點,臨床上在前列腺增生剜除汽化、膀胱腫瘤剜除等方面已經(jīng)得到廣泛的應用[3-4],取得顯著的療效。故本研究旨在探討經(jīng)皮腎鏡1 470 nm激光在背側腎囊腫治療上的應用效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        按照隨機數(shù)字表法將2020年8月-2021年8月陽江市人民醫(yī)院收治的80例背側腎囊腫患者分為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。納入標準:(1)均符合《腎囊腫性疾病》中腎囊腫相關診斷標準[5];(2)經(jīng)腹部彩超及腹部增強CT掃描確定患者需要進行手術治療;(3)病灶位于背側,均為單發(fā)囊腫。排除標準:(1)合并多囊腎??;(2)合并嚴重心肺器質性疾病;(3)血流動力學不穩(wěn)定。對照組,男34例,女6例;年齡55~65歲,平均(60.45±3.11)歲;囊腫直徑 5~10 cm,平均(7.21±1.02)cm;病程2~4年,平均(3.02±0.13)年。觀察組,男36例,女4例;年齡55~65歲,平均(60.64±3.19)歲;囊腫直徑5~10 cm,平均(7.11±1.05)cm;病程2~4年,平均(3.05±0.11)年。兩組性別、年齡、囊腫直徑等基礎資料對比,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

        1.2 方法

        對照組予以傳統(tǒng)腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術,全麻狀態(tài),健側全側臥位。采用腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術,分別于髂前上棘2橫指、腋后線肋緣下及腋前線對稱點建立操作通道,球囊擴張腹膜后間隙,置入超聲刀及操作鉗,分離腹膜后脂肪,切開并擴大腎周筋膜,顯露腎囊腫,利用電勾在腎囊腫距正常腎實質0.5 cm處環(huán)形切除腎囊腫,取出標本,充分止血,擠壓腰部排出后腹腔沖洗液,拔除操作通道,縫合皮膚切口。

        觀察組予以經(jīng)皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術治療,局麻狀態(tài),俯臥位。采用經(jīng)皮腎鏡1 470 nm半導體激光腎囊腫去頂減壓術,在B超定位下利用穿刺針成功穿刺至目標腎囊腫內(nèi),退出針芯,置入導絲,用筋膜擴張鞘逐步擴張至F20,退出鞘芯,置入經(jīng)皮腎鏡,辨認腎囊腫與正常腎實質的邊界后,置入1 470 nm半導體激光光纖,在腎囊腫距離腎實質0.5 cm處環(huán)形切割腎囊腫。取出標本,檢查并充分止血,留置腎周引流管,縫合皮膚切口。

        兩組術后住院期間均觀察24 h,術后1周內(nèi)隨訪傷口情況。

        1.3 觀察指標及評價標準

        觀察兩組手術相關指標、住院費用、術后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

        1.3.1 手術相關指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用的差異。

        1.3.2 術后6 h、1 d疼痛評分 采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)量表對兩組術后疼痛程度進行評估,分值0~10分,分數(shù)與疼痛程度呈正比,無痛為0分,疼痛較輕為1~3分,疼痛適中為4~6分,疼痛較重為7~9分,劇烈疼痛為10分。

        1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組傷口感染、腹脹、皮下氣腫等并發(fā)癥的例數(shù)。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料用(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 兩組手術相關指標對比

        觀察組手術時間、住院時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,住院費用低于對照組(P<0.05),見表 1。

        表1 兩組手術相關指標對比(±s)

        表1 兩組手術相關指標對比(±s)

        組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 住院時間(d) 住院費用(元)觀察組(n=40) 20.79±4.24 2.23±0.24 3.21±1.02 8 034.34±587.30對照組(n=40) 63.24±18.15 20.34±5.21 6.04±1.21 14 753.00±456.12 t值 14.404 21.961 11.311 57.148 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

        2.2 兩組術后不同時間VAS評分對比

        觀察組術后6 h、1 d的VAS評分均低于對照組(P<0.05),見表 2。

        表2 兩組術后不同時間VAS評分對比[分,(±s)]

        表2 兩組術后不同時間VAS評分對比[分,(±s)]

        組別 術后6 h 術后1 d觀察組(n=40) 1.45±0.94 0.83±0.74對照組(n=40) 5.15±1.91 2.20±1.11 t值 -10.923 -6.483 P值 0.000 0.000

        2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

        觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0(0/40),低于對照組的 15.00%(6/40)(P<0.05),見表 3。

        表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

        3 討論

        背側腎囊腫是常見的腎臟病變,直徑>4 cm的腎囊腫,有對腎實質及集合系統(tǒng)造成壓迫、損害腎功能的風險,或合并疼痛、血尿、高血壓、反復感染或引起腎盂輸尿管梗阻,具備手術指征[6]。傳統(tǒng)腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術是臨床治療該疾病的主要手段,該手術方式需在全麻下進行,切口多,手術時間較長,術后恢復較慢[7]。因此尋求更加簡單安全有效的手術方式成為泌尿外科醫(yī)生的重要課題。經(jīng)皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術手術操作簡單,可以在局麻下進行,術中只需一個穿刺孔,無需游離腹膜外及腎臟周圍組織,減小損傷腎臟血管及其他腹腔臟器可能,相對創(chuàng)傷更小。一般來說,腎囊腫位于背側,上下極囊腫均可行經(jīng)皮腎鏡囊腫去頂減壓術,術中需特別注意囊腫定位穿刺,避免穿刺損傷胸膜及腸管[8-9]。

        本研究中,觀察組手術時間、住院時間均短于對照組,術中出血量少于對照組,住院費用低于對照組(P<0.05);觀察組術后 6 h、1 d 的 VAS 評分均低于對照組(P<0.05)。表明經(jīng)皮腎鏡 1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術可緩解患者術后疼痛體驗,縮短住院時間及手術時間,減少住院費用。觀察組的術中出血極少,主要原因是1 470 nm半導體激光具有水和血紅蛋白雙重吸收的特點,止血效果好。準確精準的切割也是減少出血的重要前提,據(jù)術中觀察,由于患者呼吸導致腎臟上下移動,對激光光纖的準確切割有一定的影響,因此術前0.5 h的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是有必要的,這有助于舒緩患者的緊張情緒,同時,術中可通過囑咐患者平緩呼吸,減少腎臟的移動度。

        本研究中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0(0/40),低于對照組的15.00%(6/40)(P<0.05)。表明經(jīng)皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術可減少并發(fā)癥的發(fā)生。在所有并發(fā)癥里,皮下氣腫及腹脹是腹腔鏡手術特有的。相對于腹腔鏡手術,經(jīng)皮腎鏡下的腎囊腫去頂減壓術可在局麻下進行,避免了全麻術后所帶來的麻醉相關并發(fā)癥,一般不存在惡心、嘔吐、腹脹等相關不適。另外,由于手術切口單一且小,無須游離腹膜外及腎臟周圍組織,減小損傷腎臟血管及其他腹腔臟器可能,相對創(chuàng)傷更小,手術出血少,因此,觀察組術后發(fā)生切口或后腹腔內(nèi)的感染極少[10-11]。腹腔鏡組患者術后一般需留置引流管2~3 d,主要是怕廣泛的腹膜后剝離帶來的短期內(nèi)滲血滲液積聚引發(fā)感染等風險,經(jīng)皮腎鏡組亦存在術后沖洗液殘留的問題,但是因為該術式?jīng)]有腹膜后腔軟組織的廣泛損傷破壞,因此術后的滲血滲液極少,無菌的沖洗液在術后通過人為擠壓經(jīng)通道可大部分排出,殘留的少量沖洗液能通過后腹膜快速吸收,因此,經(jīng)皮腎鏡組的患者術后可免留置引流管,不但減少了術后的不適感,還可避免了引流管帶來的潛在感染風險[12]。

        在經(jīng)皮腎鏡1 470 nm激光背側腎囊腫去頂減壓術的手術過程中,筆者總結了幾個重要的經(jīng)驗。第一,準確辨認腎囊腫與正常腎實質的邊界是十分關鍵的一步。準確地辨認對最大限度切除腎囊腫壁,避免損傷腎實質,減少出血極其重要。據(jù)本課題組觀察,部分病例腎囊腫壁與正常腎實質具有相對明顯的界限,此時可通過鏡下視覺辨認進行切割即可。對于鏡下辨認不明顯的病變分界,可通過B超引導與腎鏡相結合的方式,定位切割路徑。即術中先用B超探及腎囊腫與腎實質的邊界,然后引導腎鏡激光前靠近切割點進行切割。一般來說,已切開的邊界切口對后續(xù)的切割辨認也有一定的幫助,此時如有必要可通過牽拉、剝離已切開的局部腎囊腫壁,進一步辨認后續(xù)的切割路徑。第二,選取合適的大小的經(jīng)皮腎鏡操作鞘。操作鞘并不是越小越好,小型號的操作通道,對皮膚切口的大小并沒有明顯的改變,反而增減了手術過程中的進出水循環(huán)難度,導致腹膜后的壓力增加,患者不適感增加,進而給手術帶來難度。同時,小型號的操作通道,進出器械并不方便,對術中腎鏡的擺動也帶來了一定的限制,最后還給標本的取出帶來困難。當然操作通道的大小與手術難度的關系,只是本課題的實踐體會,還需要進一步的隨機對照試驗的探索。第三,手術盲區(qū)的處理。腎囊腫的切割在靠近術者一側或靠近頂壁的腎囊腫部分會出現(xiàn)手術盲區(qū),這部分的切割一般是在手術后期實現(xiàn),此時將穿刺通道退出腎囊腫外可實現(xiàn)切割。

        綜上所述,經(jīng)皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術治療可減少背側腎囊腫術中出血,緩解患者術后疼痛體驗,縮短住院時間及手術時間,減少住院費用,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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