張 瑩，馬 會，程桂鳳

（佛山市第二人民醫(yī)院腎病風濕科，廣東佛山 528000）

動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)是血液透析患者治療中使用最廣泛、最安全的一種血管通路方法，也是血液透析患者維持生命的主要方式[1]。計劃-執(zhí)行-檢查-處理（PDCA）循環(huán)法通過運用有效的管理手段，能夠解決患者遇到的問題，以保證獲得更高的治療質(zhì)量，改善患者預后效果[2]。為了提高血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)的應用率，本研究分析PDCA循環(huán)法用于血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2021年11月佛山市第二人民醫(yī)院收治的80例血液透析患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)是否實施PDCA循環(huán)法分為研究組（實施PDCA）和對照組（未實施PDCA），各40例。研究組患者中男性29例，女性11例；年齡30～80歲，平均年齡（56.90±5.41）歲；高血壓腎病1例，糖尿病腎病19例，慢性腎小球腎炎20例。對照組患者中男性29例，女性11例；年齡30～78歲，平均年齡（56.64±5.23）歲；高血壓腎病1例，糖尿病腎病18例，慢性腎小球腎炎21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)佛山市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①患者均進行動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)；②經(jīng)臨床診斷確定需要血液透析的患者；③臨床資料完整。排除標準：①妊娠或哺乳期的產(chǎn)婦；②年齡＜30歲；③不符合手術(shù)指征者。

1.2 研究方法 對照組患者在進行血液透析過程中接受血壓控制方面的健康教育，包括降壓藥的適應證、透析過程中的體質(zhì)量控制及鈉攝取的控制等。觀察組患者在該基礎(chǔ)上加用PDCA循環(huán)法：①計劃階段。首先，基于對患者生命體征的觀察，使患者全面掌握和了解血壓控制方面的知識，結(jié)合患者的實際情況，研究患者是否有血壓控制方面的問題、是否缺乏血壓調(diào)節(jié)方面的有關(guān)知識、是否掌握獲取健康宣教方面的知識、是否認識到病情與血壓之間的關(guān)系等。其次，為其制訂更有效的培訓計劃，為患者設(shè)立健康宣教檔案等—檔案內(nèi)容包括健康宣教方面的知識、宣教醫(yī)護人員和患者的簽名等。最后，按照存在的問題確定目標，保證發(fā)揮良好的健康宣教效果。②實施階段?；诮】敌虣n案安排宣教的內(nèi)容，為患者進行血壓控制知識的培訓。如果患者是因為透析機參數(shù)設(shè)置不合理導致血壓問題的出現(xiàn)，需按照患者的電解質(zhì)水平對透析液鈉離子濃度進行設(shè)置，這樣患者的血漿滲透壓不僅能控制在合理范圍內(nèi)，也能使循環(huán)血量逐漸增加，避免低血壓的發(fā)生。對患者透析過程中的進食情況詳細觀察，因為進食容易使患者出現(xiàn)消化液大量分泌現(xiàn)象，引起消化系統(tǒng)血管擴張，且血液重新分布，在這種情況下，循環(huán)血容量下降，容易引起低血壓。所以，PDCA小組通過發(fā)放健康宣教手冊，采取一對一宣講的方式為患者講解血壓控制方面的知識。③檢查階段。每周的宣教工作結(jié)束后，對患者進行一次問卷調(diào)查，

通過問卷調(diào)查分析患者在一周內(nèi)的掌握情況、體質(zhì)量增長情況、低血壓發(fā)生情況、血紅蛋白達標率等。④處理階段。對患者一周以來存在的問題進行總結(jié)，相關(guān)人員互相探討健康宣教中存在的問題，共享成功案例，基于困難和問題將其劃入下一個循環(huán)工作中，加強對重點問題的解決，為下一步的PDCA循環(huán)提供重要依據(jù)，經(jīng)過不斷循環(huán)和不斷修正，促使計劃更完善。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者穿刺成功率。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。包括內(nèi)瘺滲血、血管瘤、穿刺部位感染及內(nèi)瘺血栓等情況。③比較兩組患者依從性。觀察患者飲食控制、藥物治療、血液透析、健康教育方面的依從性，能做到飲食控制、藥物治療、血液透析、健康教育的例數(shù)占總例數(shù)之比越高則代表依從性越好。④比較兩組患者滿意度和疼痛評分。采用滿意度Likert 3級量表評定滿意度，分為0～5分，最低0分不滿意，最高5分非常滿意，由醫(yī)護人員指導患者進行打分；采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，在標尺上標記0～10分，得分與疼痛程度呈正比[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較行獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較 研究組患者穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺成功率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者依從性比較 研究組患者依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者依從性比較 [例(%)]

2.4 兩組患者滿意度和疼痛評分比較 研究組患者滿意度評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者滿意度和疼痛評分比較（分，x）

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者進行規(guī)律血液透析的主要血管通路，對保證血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)成功率的提升具有重要作用，其具備一定的安全性和便捷性，在臨床干預中，受到眾多原因的影響，導致患者及家屬對健康知識認識率比較低，患者依從性低，無法獲得有效的治療效果[4]。通過發(fā)放宣傳資料、一對一講解或者案例展示的形式，能夠向患者講解動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)有關(guān)知識，患者能夠借此明確具體的穿刺目的和方法等，按照醫(yī)囑行為進行，在患者遵醫(yī)行為逐漸增強的情況下，也會使血管狹窄、血管瘤等并發(fā)癥逐漸減少，從而使內(nèi)瘺壽命逐漸延長。本研究結(jié)果顯示，研究組患者穿刺成功率高于對照組，提示需要為患者進行有關(guān)知識理論知識和操作相關(guān)知識的宣教，正確分析動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)操作，血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)中也會獲得較高依從性[5]。動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)對于同一個穿刺點，在穿刺后的1～2周就可以穿刺，這時候原有穿刺點也會逐漸愈合，且動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)使用壽命也會逐漸增加，有效對穿刺組織和血管壁進行修復，這種方法能夠使內(nèi)瘺血管有效擴張，避免血管狹窄的發(fā)生、血管瘤及血栓的形成[6]。

血液透析患者的血壓疾病中，最為常見的為透析中低血壓現(xiàn)象。引起透析低血壓的因素很多，比如透析期間體質(zhì)量增加較多，且透析時間超濾量較大或者超濾速度較快等，導致血容量減少，發(fā)生低血壓。透析過程中，患者出現(xiàn)進食現(xiàn)象，且消化系統(tǒng)的血流量增加，也容易使血流量降低，引起低血壓，或者是因為患者在透析前期口服降壓藥。因此，引導患者掌握有關(guān)血壓控制方面的知識、掌握體質(zhì)量增長和血壓控制之間的關(guān)系尤為重要，并應將其作為臨床宣傳的主要任務。

PDCA循環(huán)方法具有科學、嚴謹性，適合應用到各種行業(yè)中。醫(yī)院在血液透析患者中應用PDCA管理法，通過健康教育能夠?qū)⒏黜椫R充分落實，醫(yī)護的責任心也逐漸增強，患者以及家屬也會充分掌握豐富的健康教育內(nèi)容，增進醫(yī)護和患者之間的溝通與交流[7]。實施PDCA循環(huán)后，醫(yī)護人員能夠明確工作目標，予以職責的劃分，保證在崗位上充分發(fā)揮其價值。PDCA管理方法實施后，健康教育方式更多樣，比如在每個月的工作會議上，為患者提供健康講座，給予健康知識的講解。在講座結(jié)束后，通過知識講解的方式增強患者以及家屬的積極性，使患者以及家屬都能主動參與到健康教育中，保證獲得更高的健康教育質(zhì)量，增強患者的自我管理能力。PDCA每個環(huán)節(jié)都會發(fā)揮一定效果，在各個環(huán)節(jié)執(zhí)行過程中，要為其制訂完善的工作流程，充分發(fā)揮人員職責，將其作為科室健康教育工作的主要標準。將PDCA管理理念充分滲透其中，能夠基于一定計劃進行，結(jié)合實際為患者制訂個性化方案[8]。但是，PDCA循環(huán)管理方法在佛山市第二人民醫(yī)院實施時間比較少，還存在一些不足需要改進。比如，較少為醫(yī)護人員提供有效心理護理工作培訓。因為血液透析患者長期受到疾病的困擾以及長期對患者生活的影響，開始出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，護理人員若能為患者提供心理上的幫助，通過專業(yè)干預或者心理識別患者的心理問題，能夠在一定程度上避免嚴重負性情緒的產(chǎn)生[9]。

血液透析患者很容易出現(xiàn)低血壓，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者則表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難等現(xiàn)象[10]。使用PDCA循環(huán)法對患者予以健康宣教培訓，與傳統(tǒng)的宣教方式比較，能夠使患者的認知水平逐漸提升。隨著循環(huán)程序的逐漸加深，患者血壓控制得到改善，有利于患者的自我約束，促使患者治療依從性的提升。動靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者經(jīng)常使用的血管通路，如果患者的血管通路得不到建立，將不利于血液透析治療。近幾年，隨著透析患者者數(shù)量的增加，很多年輕醫(yī)護人員不斷加入，但是，他們掌握的內(nèi)瘺穿刺技術(shù)水平較低，容易使動靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示PDCA循環(huán)法在提高血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)安全性的效果較好，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過醫(yī)護人員對相關(guān)知識的健康說教，患者能理解該穿刺技術(shù)的優(yōu)點、缺點及注意事項等。經(jīng)過大量數(shù)據(jù)信息的收集，造成動脈靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生的因素，主要是患者對穿刺知識不了解，穿刺中未注意到相關(guān)要點，注意度不夠等造成的。所以，透析過程中，給予密切觀察，并在透析后能夠正確的按壓穿刺點，掌握正確的松解綁方案等，分析其中的問題并加以正確解決，使透析患者的動靜脈內(nèi)瘺血腫發(fā)生率降低，也有利于醫(yī)護人員技術(shù)水平的提升[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者依從性高于對照組，分析原因，經(jīng)PDCA循環(huán)法的使用，患者能充分掌握疾病知識，明確注意事項，維護良好護患關(guān)系，也能保證患者治療依從性的提升。

本研究結(jié)果還顯示，研究組患者的滿意度評分高于對照組，VAS評分低于對照組，提示使用PDCA循環(huán)法后，動靜脈內(nèi)瘺使用壽命延長，患者疼痛得到緩解，患者生活質(zhì)量得到提高，臨床上應用價值較高。

綜上所述，PDCA循環(huán)法在提高血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺術(shù)應用率中具有重要作用，能夠有效降低并發(fā)癥，促使動靜脈內(nèi)瘺使用壽命延長，并增強患者的治療主動性。