張紅英 王瑩 王小飛

1錦州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，錦州 121001；2錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科，錦州 121001；3錦州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究中心，錦州 121001

隨著社會的進步與護理事業(yè)的發(fā)展，人民文化程度和法律意識的不斷增強，對護理學(xué)專業(yè)學(xué)生的素質(zhì)能力要求也在不斷提高。患者對護士的要求不再滿足于完成基礎(chǔ)的技術(shù)操作，同時還要有足夠的臨床應(yīng)變能力。臨床應(yīng)變能力是指醫(yī)務(wù)工作人員能夠敏銳地觀察到患者的病情變化、進行科學(xué)的分析判斷，采用熟練的技能技巧、沉著果斷地配合搶救和護理的能力。在實際的臨床護理搶救性工作中，確實存在影響搶救成功率的情況，比如應(yīng)急反應(yīng)速度緩慢和經(jīng)驗不足，未能及時采取果斷有效的急救措施，從而增加了護患矛盾[1]?；蛘弋斢龅教厥馇闆r，如患者主觀不配合，或是疾病本身導(dǎo)致的不能配合時，護士因為缺乏應(yīng)變能力不能根據(jù)具體情況完成護理工作，也會增加護患矛盾。因此，培養(yǎng)護理學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合素質(zhì)與職業(yè)能力，提高其臨床應(yīng)變能力，已經(jīng)成為護理學(xué)專業(yè)教學(xué)中的重要任務(wù)[2]?；A(chǔ)護理學(xué)是護理學(xué)專業(yè)課程體系中的一門主干課程，是護理學(xué)專業(yè)學(xué)生必修的專業(yè)基礎(chǔ)課程。本課程將護理學(xué)的基本概念、現(xiàn)代整體護理觀和相關(guān)人文、社會科學(xué)的基本理論與概念有機地融入學(xué)科系統(tǒng)知識中，并在各項護理基本技術(shù)中加以運用，為學(xué)生提供從事臨床護理實踐、社區(qū)保健、家庭護理等各個護理工作領(lǐng)域所必須具備的基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論和基本技能，為繼續(xù)學(xué)習(xí)其他護理學(xué)專業(yè)課程和促進專業(yè)發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。學(xué)生要熟練掌握其基本理論與技能操作，且能夠在臨床工作中認真思考，提高解決實際問題能力[3]。本研究基于臨床應(yīng)變能力視角，在基礎(chǔ)護理學(xué)課程教學(xué)中采用案例式教學(xué)方法，以期能夠培養(yǎng)出更多具有臨床應(yīng)變能力的應(yīng)用型護士。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年3月，選取錦州醫(yī)科大學(xué)2018級護理學(xué)專業(yè)70名學(xué)生為研究對象。納入標準：①統(tǒng)一參加高考入校的本科學(xué)生；②中途無退學(xué)、休學(xué)；③對本研究內(nèi)容均已知情同意。排除標準：身體條件較差，不能完成學(xué)業(yè)者。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照簡單隨機化方法，將70名學(xué)生分為試驗組和對照組，每組35名學(xué)生。試驗組學(xué)生中，男生4名，女生31名，年齡范圍20～24歲，年齡(21.34±1.01)歲；對照組學(xué)生中，男生5名，女生30名，年齡范圍20～24歲，年齡(21.65±1.05)歲。兩組學(xué)生教學(xué)前考試(基礎(chǔ)護理學(xué)理論和常識性技能操作)各項成績比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 教學(xué)實施

兩組學(xué)生采用相同培養(yǎng)方案；基礎(chǔ)護理學(xué)教研室教師承擔教學(xué)工作，統(tǒng)一集體備課；教材使用人民衛(wèi)生出版社2017年6月出版、李小寒主編的《基礎(chǔ)護理學(xué)》第六版；教學(xué)時數(shù)均為162學(xué)時，其中理論教學(xué)74學(xué)時、實踐教學(xué)88學(xué)時。

1.3.1 試驗組教學(xué)實施 試驗組學(xué)生在臨床應(yīng)變能力視角下采取案例式教學(xué)方法，具體安排如下：①通過計算機情景模擬，采用典型臨床案例，配合真實場景，模擬真實緊張的聲音，為學(xué)生營造一種真實的緊張氛圍，引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)的專業(yè)知識準確評估傷者，根據(jù)傷者不同受傷部位及程度，采取合理救治手段和救治順序。在日常護理中，學(xué)會根據(jù)不同病情，給予患者相應(yīng)護理措施，最終由帶教教師進行評判分析。②運用典型案例，采取角色扮演方法，再現(xiàn)真實情景；同時，介紹該案例發(fā)生的真實背景，展示完整救治過程?？梢宰寣W(xué)生分別扮演患者、家屬、醫(yī)生、護士等不同角色。整個急救過程結(jié)束后，調(diào)動其他學(xué)生盡可能多地提出各種相關(guān)問題，包括角色的投入度、操作的正確性、患者角色表現(xiàn)是否符合所設(shè)定的疾病病情，最后再由帶教教師針對相關(guān)學(xué)生表現(xiàn)做出點評，指出成功之處和問題所在。典型案例需要由帶教教師設(shè)計，案例內(nèi)容需要與日?；A(chǔ)護理相結(jié)合，具體包括一般資料、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)等。在進行案例分析前，首先由帶教教師將準備好的案例發(fā)給學(xué)生，讓其查閱有關(guān)文獻資料進行總結(jié)，授課期間需要講解相關(guān)知識并提出問題，學(xué)生作答后由教師總結(jié)，增加教師與學(xué)生之間的交流。根據(jù)學(xué)生反饋意見適時調(diào)整教學(xué)方案，定期組織考核，根據(jù)考核中發(fā)現(xiàn)的問題加以針對性改進，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

1.3.2 對照組教學(xué)實施 對照組學(xué)生采用常規(guī)教學(xué)方法，根據(jù)臨床教學(xué)任務(wù)設(shè)計教學(xué)方案，按照計劃傳授理論知識。實驗課和實踐課的技能操作，采取教師講解和示教、學(xué)生反復(fù)練習(xí)等常規(guī)教學(xué)方式，鍛煉學(xué)生的實踐操作能力。

1.4 教學(xué)效果評價

兩組學(xué)生通過問卷調(diào)查和考試方式從以下3個方面對各自教學(xué)方法實施效果進行評價。

1.4.1 批判性思維能力[4]參照批判性思維量表(CTDI-CV)設(shè)計相關(guān)調(diào)查問卷，其克朗巴赫系數(shù)為0.903，這表明量表具有很高的內(nèi)部一致性。問卷內(nèi)容涉及循證醫(yī)學(xué)、臨床決策、解決問題、自主性4個方面的問題。每個問題的答案有5個選項，即非常贊同、贊同、中立、不贊同、非常不贊同，分別賦值5分～1分，單個問題滿分為5分，4個問題總分為20分[5]。

1.4.2 教學(xué)后考試成績 兩組學(xué)生教學(xué)后進行考試?？荚嚪譃榛A(chǔ)護理學(xué)基礎(chǔ)理論考試和基礎(chǔ)護理學(xué)技能操作考試?；A(chǔ)理論考試采取網(wǎng)絡(luò)答題方式，試題難度高于教學(xué)前考試，試題內(nèi)容覆蓋基礎(chǔ)護理學(xué)基礎(chǔ)知識和能力(側(cè)重于各項操作技能的注意事項等)。技能操作考試采取當場演示操作方式，與教學(xué)前單純考核簡單操作不同，教學(xué)后考核學(xué)生如何把操作技能運用到實際病人身上。設(shè)置病例，讓學(xué)生在特定病人身上進行操作。例如，設(shè)置情緒激動的病人跑來護理站測量血壓，作為值班護士應(yīng)該如何處理等。由2名通過集體備課的教師按照統(tǒng)一的考核標準進行評分，現(xiàn)場提出的問題也是事前統(tǒng)一設(shè)計好的問題。比較兩組學(xué)生的基礎(chǔ)理論和技能操作考試總成績，成績越高者表示教學(xué)效果越好。

1.4.3 教學(xué)滿意度評價 兩組學(xué)生參加教學(xué)滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升疾病辨別、增強護理意識、加強溝通能力、提高實踐能力、提高學(xué)習(xí)能力等6項內(nèi)容，每項內(nèi)容滿分25分，滿分150分，評分越高表示對教學(xué)效果越滿意。調(diào)查表克朗巴赫系數(shù)0.767，這表示其具有較高的內(nèi)部一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生批判性思維能力評分比較

試驗組學(xué)生批判性思維能力中的循證醫(yī)學(xué)能力、臨床決策能力、解決問題能力顯著高于對照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 錦州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院2018級護理學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生批判性思維能力評分比較(分，

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)前后考試成績比較

教學(xué)前，兩組學(xué)生基礎(chǔ)護理學(xué)基礎(chǔ)理論考試成績和基礎(chǔ)護理學(xué)技能操作考試成績比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；教學(xué)后，試驗組學(xué)生各項考試成績均高于對照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 錦州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院2018級護理學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生教學(xué)前后考試成績比較(分，

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度評分比較

調(diào)查結(jié)果顯示，試驗組學(xué)生教學(xué)滿意度各項內(nèi)容評分均高于對照組學(xué)生，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

表3 錦州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院2018級護理學(xué)專業(yè)兩組學(xué)生教學(xué)滿意度評分比較(分，

3 討論

傳統(tǒng)的基礎(chǔ)護理學(xué)教學(xué)方法以教師講解為主，學(xué)生較少參與，課堂氛圍比較枯燥、乏味、缺少生機與活力，學(xué)生僅僅對理論知識有了表面上的了解，無法改善專業(yè)能力水平，更不利于臨床綜合實踐能力的培養(yǎng)和提高?；A(chǔ)護理學(xué)案例式教學(xué)方法是以案例為主導(dǎo)的教學(xué)方法，設(shè)計臨床真實案例，并對真實護理情景進行模擬，教師與學(xué)生共同進行案例分析，鼓勵學(xué)生積極參與到教學(xué)中來，極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的決策能力、解決問題能力和學(xué)習(xí)成績。

3.1 案例式教學(xué)方法提高了學(xué)生批判性思維能力和臨床決策能力

案例式教學(xué)方法能夠訓(xùn)練學(xué)生在真實的情境中全方位、多角度地思考問題，現(xiàn)場展現(xiàn)案例中的護理情況，結(jié)合實際問題，采取針對性護理措施。以靜脈輸液實驗課病例為例：一位腦出血患者，顱內(nèi)壓增高急需靜脈給予甘露醇治療，其左上肢癱瘓，既往有尿毒癥行血液透析治療(造瘺口在右側(cè)上臂)，如何選擇輸液部位是臨床中出現(xiàn)的真實問題。按照傳統(tǒng)教學(xué)要求，靜脈輸液部位的選擇應(yīng)該避免癱瘓側(cè)肢體、避開造瘺口，如此學(xué)生就很難迅速決定輸液部位，難免影響給藥時間。案例式教學(xué)方法解決了傳統(tǒng)教學(xué)遵從書本、不能隨機應(yīng)變的問題，針對所設(shè)計的情景案例，引導(dǎo)學(xué)生認真思考、集體討論，教師加以適時引導(dǎo)，使學(xué)生不但知道“靜脈輸液部位選擇應(yīng)當避免癱瘓側(cè)肢體、避開造瘺口”，更加明白時間對于此類患者治療的重要性，如果不能及時用藥就可能會導(dǎo)致患者腦疝而危及生命。所以，“癱瘓肢體不能輸液是相對于有健側(cè)肢體可以輸液的前提而言的”。通過案例式教學(xué)，學(xué)生學(xué)會正確處理主要矛盾和次要矛盾之間的關(guān)系，做出迅速而又正確的判斷，使學(xué)生的批判性思維能力和臨床決策能力顯著提高。

3.2 案例式教學(xué)方法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績

案例式教學(xué)方法中的情景模擬，能夠使學(xué)生積極參與到教學(xué)中來，由被動接受灌輸?shù)街鲃訉W(xué)習(xí)思考，通過分析問題尋找解決對策，學(xué)生對所學(xué)知識有了更加深入的理解，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，從而提高了學(xué)習(xí)成績。

案例式教學(xué)方法通過設(shè)計的教學(xué)環(huán)境與臨床環(huán)境趨于一致，讓學(xué)生在角色扮演中充分體會到護理工作的重要性和嚴謹性。以心肺復(fù)蘇實驗課病例教學(xué)為例：在地鐵站，突然倒地一位心臟驟停的中年患者，在場眾人束手無策，如果你是一名醫(yī)學(xué)生，你應(yīng)該如何進行施救。帶教教師除了要示教如何正確進行心肺復(fù)蘇之外，還要引導(dǎo)學(xué)生明白正確而又熟練地掌握心肺復(fù)蘇方法的重要意義。它不但能夠在緊急關(guān)頭體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的自身價值，更重要的是還可以幫助患者贏得搶救時間，甚至能夠挽救一個人、一個家庭……讓學(xué)生深刻體會到切實學(xué)好醫(yī)學(xué)本領(lǐng)的重要性，最大限度地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力，從而也會大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績。

3.3 案例式教學(xué)方法提高了學(xué)生對教學(xué)的滿意度

案例式教學(xué)中，學(xué)生真正能夠參與到教學(xué)中來，教師在案例討論中設(shè)法調(diào)動學(xué)生的積極性。以口腔護理操作為例：為一位昏迷患者進行口腔護理。教師除了示范正規(guī)操作之外，還會引導(dǎo)學(xué)生思考如下問題：①為此患者做口腔護理應(yīng)當采取何種體位？為什么？②昏迷病人不能配合操作，應(yīng)該如何最大限度滿足操作要求？③如果在操作中患者突然出現(xiàn)生命體征等病情變化，應(yīng)該如何應(yīng)對？教師要求學(xué)生積極發(fā)表自己的見解和觀點，要求學(xué)生自己去思考，引導(dǎo)學(xué)生與教師討論問題。這樣，不但為學(xué)生提供了發(fā)言的機會，而且鍛煉和增加了學(xué)生的勇氣。通過學(xué)生之間的交流、師生之間的互動，使得枯燥乏味的課堂變得生動活潑。所設(shè)計的這些案例問題，讓學(xué)生通過不同的角度探討口腔護理操作情境，教師通過點撥、啟迪、暗示和歸納等途徑傳授給學(xué)生知識和技能，使學(xué)生不僅獲得了知識，更重要的是提高了能力和掌握了方法。如此生生互動、師生互動的活躍的課堂氛圍，極大地提高了學(xué)生對教師的教學(xué)滿意度。

4 結(jié)語

護理學(xué)是醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)領(lǐng)域中一門獨立的學(xué)科，是集科學(xué)性、技術(shù)性、社會性、服務(wù)性為一體的綜合性應(yīng)用科學(xué)；同時，護理學(xué)專業(yè)具有較強的實踐性，對實際操作能力要求比較高。臨床應(yīng)變能力視角下基礎(chǔ)護理學(xué)中實施案例式教學(xué)方法，用經(jīng)典案例引導(dǎo)學(xué)生主動思考、交流互動，強化知識教育，提高應(yīng)急應(yīng)變能力，正確處理多種突發(fā)狀況，提高學(xué)習(xí)成績和教學(xué)滿意度，使得教學(xué)質(zhì)量明顯提高，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張紅英：研究方法確定和教學(xué)案例設(shè)計，調(diào)查問卷設(shè)計，數(shù)據(jù)管理與分析，撰寫論文初稿；王瑩：查找和收集文獻資料，實施問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)收集、文獻查重；王小飛：確定研究方法，教學(xué)案例設(shè)計，審閱及修訂論文初稿，完善論文終稿