俞慧琴 李軍華 王卉紅 李峰 趙堅(jiān)強(qiáng)

1浙江省杭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，杭州310009；2 解放軍第903醫(yī)院泌尿外科，杭州310004；3中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，杭州 310022

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B型(multiple endocrine neoplasia type 2B，MEN2B)約占MEN2的5%，呈常染色體顯性遺傳[1]。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌(MTC)、嗜鉻細(xì)胞瘤(PHEO)、角膜神經(jīng)髓鞘化、黏膜神經(jīng)節(jié)瘤(MG)、腸道黏膜下及肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)瘤(IGNM)、巨結(jié)腸癥(HD)和類馬凡綜合征(MH)[1]。定位于人類染色體10q11.21的RET基因突變是其發(fā)病的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，早期診斷和手術(shù)治療是提高M(jìn)EN2B患者生存率的重要手段[1-2]。適時(shí)的護(hù)理干預(yù)滿足了患者的生理和心理需要，有助于促進(jìn)患者全面迅速康復(fù)[3-4]。本研究對(duì)2015年至2021年浙江省杭州市第三人民醫(yī)院和解放軍第903醫(yī)院收治的5例MEN2B患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討MEN2B患者圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，以期改善MEN2B患者預(yù)后。現(xiàn)將有關(guān)研究情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

例1，男性患者，39歲。2015年5月因“發(fā)現(xiàn)頸前腫塊5年余”入院。自幼哭時(shí)少淚伴腹脹、便秘。查體：雙唇肥厚外翻，唇舌尖見多發(fā)瘤樣小結(jié)節(jié)，呈類馬凡綜合征(MH)。血清降鈣素(Ctn)>2 000 ng/L，癌胚抗原(CEA)719.27 μg/L。B超/CT檢查結(jié)果顯示：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)腫塊伴雙側(cè)頸部、上縱隔右側(cè)氣管旁、主動(dòng)脈弓旁多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。全身麻醉下行雙側(cè)甲狀腺切除(TT)+頸部淋巴結(jié)和上縱隔淋巴結(jié)切除+頸動(dòng)脈外膜剝脫術(shù)。術(shù)后病理：雙側(cè)MTC伴頸部及縱隔淋巴結(jié)MTC轉(zhuǎn)移(LN+，15/67；T4bN1bMx)。術(shù)后16個(gè)月復(fù)查Ctn、CEA分別下降至54.38 ng/L、4.16 μg/L。最后診斷：MEN2B-MTC(T4bN1bM0)、MG、MH。

例2，女性患者，23歲。2017年2月因“雙側(cè)MTC術(shù)后6年，雙側(cè)腎上腺占位8個(gè)月”入院。患者6年前因“雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)”在外院行“雙側(cè)甲狀腺切除(TT)+雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。病理診斷：雙側(cè)MTC伴雙側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T2N1aMx)?；颊咦杂卓迺r(shí)少淚，便秘。查體：血壓(91～120)/(51～79)mmHg，雙唇肥厚外翻，唇、舌尖及下眼瞼見多發(fā)MG，腕征陽性。Ctn 443.27 ng/L，CEA 7.56 μg/L；腎上腺素49 μg/24 h尿。CT檢查結(jié)果顯示，雙側(cè)腎上腺占位。經(jīng)α-受體阻滯藥和擴(kuò)容治療后，全身麻醉下腹腔鏡行雙側(cè)一期腎上腺腫瘤切除術(shù)+舌尖瘤樣結(jié)節(jié)活檢?；颊咝g(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3天補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素替代，術(shù)后第1～3天繼續(xù)給予氫化可的松200～300 mg/d，此后逐漸減量維持20 mg/d，維持治療時(shí)間的長短根據(jù)患者的病情決定。術(shù)后8周患者血清皮質(zhì)醇正常。最后診斷：MEN2B-MTC(T2N1aM0)、雙側(cè)PHEO、角膜神經(jīng)髓鞘化、MG、MH。

例3，女性患者，8歲。2017年6月因“反復(fù)咳喘伴頸部腫塊半年”入院。平?？迺r(shí)少淚、腹脹、便秘。查體：雙唇肥厚外翻，唇、舌尖可見多發(fā)瘤樣小結(jié)節(jié)，呈MH。B超/CT、PET-CT檢查結(jié)果顯示：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)伴侵犯氣管、頸部淋巴結(jié)腫大。Ctn>2 000 ng/L，CEA 67.66 μg/L。全身麻醉下行雙側(cè)甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)+上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙頸動(dòng)脈外膜剝離+頸部食管肌層切除+氣管切開術(shù)+右喉返神經(jīng)吻合術(shù)。術(shù)后病理：MTC侵犯氣管伴雙側(cè)頸部及上縱隔淋巴結(jié)MTC轉(zhuǎn)移。術(shù)后1個(gè)月，Ctn 132.68 ng/L；CEA 6.74 μg/L。最后診斷：MEN2B-MTC(T4bN1bM0)、MG、MH。

例4，女性患者，49歲。2018年2月因“右側(cè)MTC切除20年，心悸、頭痛10天”入院。患者自幼哭時(shí)少淚，便秘、腹脹。查體：血壓(112～200)/(76～104)mmHg，雙唇肥厚外翻，唇、舌尖見多發(fā)瘤樣小結(jié)節(jié)，呈MH。CT檢查結(jié)果顯示，雙側(cè)腎上腺占位，全結(jié)腸擴(kuò)張。Ctn 200.3 ng/L，CEA 75.38 μg/L。經(jīng)α-受體阻滯藥和擴(kuò)容治療后，全身麻醉腹腔鏡下行雙側(cè)一期腎上腺腫瘤切除術(shù)。病理診斷：雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤?；颊咝g(shù)前、術(shù)中和術(shù)后糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充替代，術(shù)后8周口服氫化可的松片早30mg、晚20 mg。PHEO術(shù)后3個(gè)月再次實(shí)施左側(cè)甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：左側(cè)MTC伴左側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最后診斷：MEN2B-MTC(T2N1aM0)、雙側(cè)PHEO、HD、MG、MH。

例5，男性患者，25歲。2021年3月18日因“腹脹伴停止排氣排便1天”入院。B超/CT檢查結(jié)果顯示：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大；雙側(cè)腎上腺占位；腹部腸管擴(kuò)張。Ctn 1 845.4 ng/L，CEA 235.51 μg/L。全身麻醉下行雙側(cè)甲狀腺切除(TT)+雙側(cè)頸部淋巴+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：雙側(cè)MTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最后診斷：MEN2B-MTC(T2N1bM0)、雙側(cè)PHEO、HD、MG、MH，但因其經(jīng)濟(jì)等原因拒絕繼續(xù)治療。密切隨訪中。

1.2 家系調(diào)查結(jié)果

本研究5例患者均來自無血緣關(guān)系的5個(gè)不同家庭。采用系譜分析法進(jìn)行家系調(diào)查。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，患者或其法定監(jiān)護(hù)人知情同意。原癌基因RET(REarranged during Transfection proto-oncogene)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，5例患者均存在種系水平c.2753T>C(ATG→ACG；p.M918T)雜合錯(cuò)義突變。其中，例3患者母親唇舌眼瞼MG和MH，35歲死于MTC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；例4患者母親、兄長伴唇舌MG，分別死于MTC和PHEO危象。其余3例患者(例1、例2、例5)家庭成員無MEN2B相關(guān)的臨床、生化和影像學(xué)檢查等異常。

2 護(hù)理干預(yù)實(shí)施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 MEN2B為遺傳性疾病，患者及家屬有著較強(qiáng)的焦慮和恐懼感，擔(dān)憂疾病預(yù)后，對(duì)手術(shù)感到恐懼，擔(dān)心疾病遷延和治療費(fèi)用。對(duì)此，術(shù)前開展如下心理護(hù)理：①加強(qiáng)知識(shí)宣教。幫助患者正確認(rèn)識(shí)MEN2B疾病特點(diǎn)，告知早期、及時(shí)手術(shù)治療既可以減少治療費(fèi)用，又可以獲得良好預(yù)后。②正視患者的情緒反應(yīng)。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮和加強(qiáng)家族成員之間的相互溝通和支持，消除患者焦慮、恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。③及時(shí)緩解患者不良情緒。術(shù)前安排患者參與科室組織的病房娛樂活動(dòng)，播放音樂舒緩患者緊張情緒；增加患者與醫(yī)護(hù)人員的交流，消除陌生感。

2.1.2 術(shù)前宣教 采用視頻、圖片資料向患者介紹手術(shù)過程和術(shù)后注意事項(xiàng)。MEN2B患兒(例3，8歲)家長難以接受現(xiàn)實(shí)并下決心實(shí)施手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員反復(fù)進(jìn)行宣教，講解疾病特點(diǎn)及預(yù)后，麻醉前提供小玩具、動(dòng)畫片等緩解患兒的恐懼心理，最終患兒接受了手術(shù)治療。為患者講解加強(qiáng)頸部功能鍛煉和必要的減瘤、擴(kuò)大手術(shù)仍可延緩MEN2B-MTC進(jìn)展，保留腎上腺皮質(zhì)的PHEO(或腎上腺腫瘤)切除可以控制血壓并降低腎上腺功能不全發(fā)生率，以此取得患者理解，配合實(shí)施手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

詳細(xì)核對(duì)患者一般情況，評(píng)估患者精神狀態(tài)。由于MEN2B-MTC惡性程度高，發(fā)病年齡早(本研究例3僅8歲)且患者就診時(shí)均已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯范圍廣(如例1、例3)，或?yàn)槎晤i部再手術(shù)(例4)，頸部粘連明顯、邊界不清，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，故術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展和預(yù)估可能出現(xiàn)的頸部并發(fā)癥。此外，對(duì)一期實(shí)施雙側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)(例2、例4)患者，嚴(yán)格觀察麻醉深度、持續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)和每小時(shí)尿量統(tǒng)計(jì)。及時(shí)糾正術(shù)中可能出現(xiàn)的低體溫和低有效血容量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 個(gè)性化激素替代治療的護(hù)理 激素替代治療期間做好用藥宣教，告知患者必須按時(shí)、規(guī)律服藥，定期復(fù)查皮質(zhì)激素和ACTH水平，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物用量。尤其要告知患兒家屬服用甲狀腺激素片對(duì)兒童生長、發(fā)育的重要性，定期監(jiān)測(cè)并隨患兒年齡增長在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整藥物用量，不可擅自停藥。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 ①呼吸困難和窒息。嚴(yán)密觀察患者有無呼吸困難、抽搐、聲音嘶啞、飲水嗆咳、四肢及口唇發(fā)緊、麻木及手足刺痛等癥狀。床邊備氣管切開包等急救物品，術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患者生命體征的變化，如出現(xiàn)呼吸困難等應(yīng)當(dāng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。本研究患者中未出現(xiàn)類似情況。②甲狀旁腺功能低下。雙側(cè)甲狀腺全切時(shí)容易導(dǎo)致甲狀旁腺缺血、損傷或誤切，特別是二次甲狀腺或頸部手術(shù)(例4)或行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃(例1、例3、例5)，可以明顯增加術(shù)后手足抽搐發(fā)生率[5]。癥狀多發(fā)生于術(shù)后1～3 d，表現(xiàn)為口周、面部或肢端麻木、針刺感或手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生咽喉及膈肌痙攣引起窒息。本研究中除例2外，其他患者頸部術(shù)后第1天開始口服鈣劑，均得以順利恢復(fù)，查甲狀旁腺激素、血鈣無異常，也無手足抽搐發(fā)生。③腎上腺危象。密切觀察PHEO患者術(shù)后血壓，尤其是72 h內(nèi)的血壓、心率和血糖情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)和處理；尤其是雙側(cè)PHEO切除術(shù)后，患者如出現(xiàn)嘔吐、高熱或/和血壓降低、精神不振、嗜睡等表現(xiàn)時(shí)，首先要考慮可能發(fā)生了腎上腺功能不全或腎上腺危象。本研究中2例患者經(jīng)過合理的糖皮質(zhì)激素替代治療，未出現(xiàn)腎上腺危象。④其他。妥善固定各種管道，防止脫出、折疊等，記錄各引流管的引流量、顏色、性質(zhì)；加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，尤其警惕術(shù)后72 h內(nèi)低血容量和低血糖等各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 出院隨訪指導(dǎo)

定期和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)MEN2B患者的病情。術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，若檢查無異常，術(shù)后3～5年每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次，直至終身[6]。建議患者子女及其父母進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢和種系RET突變檢測(cè)，這也是患者最后取得良好預(yù)后的基礎(chǔ)。此外，可以通過提取孕婦羊水中的脫落細(xì)胞、絨毛組織等有創(chuàng)方法或胚胎植入前RET基因突變檢測(cè)，或富集分離孕婦外周血胎兒細(xì)胞或DNA進(jìn)行RET基因突變的無創(chuàng)產(chǎn)前診斷等來確保優(yōu)生優(yōu)育[6]。

3 護(hù)理干預(yù)成效

本研究中，我們對(duì)5例患者進(jìn)行了不同方式的心理支持和干預(yù)(如播放音樂、心理疏導(dǎo)、幫助患者及其家屬正確認(rèn)識(shí)疾病特點(diǎn)、相關(guān)手術(shù)的必要性和注意事項(xiàng)等)，對(duì)其中1例兒童患者，取得了家長的配合和理解，麻醉前提供小玩具、動(dòng)畫片等緩解患兒的恐懼心理。5例患者均增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，焦慮狀態(tài)明顯改善。對(duì)雙側(cè)一期PHEO切除的患者，術(shù)前給予α-受體阻滯藥和擴(kuò)容治療，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后實(shí)行嚴(yán)格的糖皮質(zhì)激素替代，嚴(yán)密觀察病情變化，避免了腎上腺危象的發(fā)生。對(duì)于雙側(cè)TT擴(kuò)大根治術(shù)或進(jìn)行二次甲狀腺手術(shù)，規(guī)范手術(shù)處置，尤其關(guān)注其是否合并喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷癥狀，進(jìn)行個(gè)體化的甲狀腺激素替代，所有患者均未出現(xiàn)甲狀腺功能低下的情況。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意各種引流管的固定，保持引流通暢。重視個(gè)體化激素替代治療的護(hù)理，積極做好并發(fā)癥的觀察，減少和避免了各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，極大地提高了治療的成功率。

4 結(jié)語

目前，RET基因檢測(cè)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于MTC和PHEO的診斷，減少或避免了MEN2B相關(guān)的發(fā)病率和死亡率[6]。針對(duì)MEN2B患者焦慮、抑郁癥狀頻發(fā)，其心理困擾可能是慢性的，因此，提供持續(xù)的多學(xué)科專業(yè)醫(yī)療護(hù)理和良好的心理支持就顯得尤其重要[7-8]。MEN2B患者若能夠早期接受規(guī)范手術(shù)治療、規(guī)律服藥和定期隨訪，仍然可以取得良好的預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明俞慧琴：參與研究選題與設(shè)計(jì)、論文初稿撰寫；李軍華：參與文獻(xiàn)資料分析和整理；王卉紅：參與研究選題與設(shè)計(jì)、收集資料；李峰、趙堅(jiān)強(qiáng)：指導(dǎo)論文寫作