楊 婕，牛建華，田 敏，代 豹，李 霞，劉朝清

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000)

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌(PTC)占所有甲狀腺癌的85%～90%[1]，隨著人們健康意識(shí)增強(qiáng)以及高分辨率超聲(US)和超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺(FNA)活檢等檢測技術(shù)的發(fā)展極大地提高了對(duì)PTC的診斷[2]。PTC近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，是一種傾向于轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)的嗜淋巴腫瘤，在這些淋巴結(jié)中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(CLN)發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)最高[3]。雖然相關(guān)檢測技術(shù)提高了對(duì)PTC的診斷，但超聲等檢查在評(píng)估中央頸室深部解剖間隙時(shí)的敏感性較低。因此，相當(dāng)多的PTC患者是在術(shù)后病理檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(CLNM)。相關(guān)研究表明PTC患者發(fā)生CLNM的患病率可能高達(dá)40%～90%[3]。有研究報(bào)道,CLNM患者可能比無CLNM患者更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存期較差[4]。故建議PTC患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(CLND)，也有部分研究者認(rèn)為考慮到摘除CLN時(shí)可能損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)、甲狀旁腺從而引起的喉神經(jīng)麻痹、低鈣血癥及呼吸困難等手術(shù)并發(fā)癥，故不建議行CLND。因此，目前對(duì)PTC患者是否需行預(yù)防性CLND仍然存在爭議[4]，所以術(shù)前識(shí)別CLNM高?；颊呔哂兄匾呐R床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科2019年5月～2020年10月167例接受手術(shù)治療患者的臨床資料，所有患者最終病理證實(shí)為PTC。手術(shù)方式包括單側(cè)腺葉PTC,行腺葉切除加峽部切除術(shù)合并同側(cè)CLND；對(duì)于雙側(cè)PTC或峽部PTC，行甲狀腺全切除術(shù)合并雙側(cè)CLND。CLND被認(rèn)為是第Ⅵ區(qū)，包括氣管前、氣管旁和喉前淋巴結(jié)。所有手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)過醫(yī)院病理科專業(yè)醫(yī)師術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟切片檢查確定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行甲狀腺手術(shù)并行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；②術(shù)后病理診斷為PTC患者；③無其他部位惡性腫瘤；④具有完整的臨床及病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型甲狀腺腫瘤;②術(shù)前接受甲狀腺惡性腫瘤化療或放療者;③未行CLND。

1.2方法：觀察患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、空腹三酰甘油(TG)、空腹總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、腫瘤直徑、促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺激素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、病理多灶、結(jié)節(jié)位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1患者基本特征及臨床病理資料：167例患者術(shù)后均被證實(shí)為PTC，其中CLNM占比27.5%(46例)，女患者占比76.6%(128例)，男占比23.4%(39例)；PTC的中位年齡為49歲(43～55歲)，167例PTC患者腫瘤平均直徑為(1.20±1.22)cm，其余資料見表1。

表1 167例患者的基本特征及臨床病理資料

2.2CLNM單因素分析：單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的性別、腫瘤直徑均與PTC患者的CLNM 有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 PTC患者CLNM的單因素分析[n(%)，n=16]

2.3CLNM的多因素分析：非條件下的多因素 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、性別、腫瘤直徑是CLNM的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表3。

圖1 PTC患者CLNM的多因素分析

表3 PTC患者CLNM的多因素分析

2.4利用ROC曲線選取截?cái)嘀?ROC曲線分析顯示為腫瘤最大徑為 0.95 cm、年齡為49.5歲時(shí)約登指數(shù)最大,對(duì)應(yīng)的曲線下面積分別為0.697和0.607,敏感性分別為0.767和0.685,特異性分別為0.618和0.512，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，PTC的患病率呈快速增長趨勢，盡管PTC患者10年生存率超過90%[5]，但PTC患者易發(fā)生CLNM，其轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)90%[4]。雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，到目前為止對(duì)于術(shù)前及術(shù)中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者是否行CLND仍有爭議,既往研究表明CLNM與局部復(fù)發(fā)和生存顯著相關(guān)[4,6]。故而提出了預(yù)防性CLND，有些學(xué)者[7]認(rèn)為頸部淋巴結(jié)在術(shù)后一般表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對(duì)預(yù)后的影響不大，故而不建議行預(yù)防性CLND，因此，研究PTC患者CLNM轉(zhuǎn)移規(guī)律，并于術(shù)前充分予以評(píng)估，對(duì)于臨床治療尤為重要。目前已有大量學(xué)者對(duì)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行研究，一些研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常發(fā)生部位為中央?yún)^(qū)，其主要影響因素則包括年齡、腫瘤大小以及是否有包膜侵犯等[8]。也有研究認(rèn)為，腫瘤位置、TSH水平、橋本甲狀腺炎也可能是影響CLND的重要影響因素[9]。本研究收集了167例PTC患者的臨床及病理特征，包括14個(gè)變量，除以往學(xué)者已研究過的影響因素外，還增加了血脂、BMI等觀察指標(biāo)，通過單因素及多因素研究發(fā)現(xiàn)，年輕PTC患者有更高的CLNM率(P<0.05,OR<1)，這意味著年輕PTC患者的CLNM易感性增加，這與以往的研究[8]一致。此外本研究通過約登指數(shù)計(jì)算出了年齡截?cái)嘀?9.5歲。

在本研究中還觀察到一種性別傾向，男性CLNM發(fā)病率較高，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,OR<1)，這也得到了既往報(bào)道[10-11]的支持。本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑是CLNM的危險(xiǎn)因素，既往已有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，但截?cái)嘀荡嬖谝欢幾h，Liu和Ahn等[12-13]認(rèn)為腫瘤>1.0 cm是CLNM的危險(xiǎn)因素，而Zhou等[14]認(rèn)為腫瘤大小閾值>0.7 cm。本研究通過ROC曲線計(jì)算出約登指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的腫瘤直徑截?cái)嘀?.95 cm，這與以往研究所得出的截?cái)嘀迪嘟Ｒ酝延写罅垦芯勘砻餮脚cPTC發(fā)生相關(guān)[15-16]，但關(guān)于血脂與CLNM的研究較少，通過本研究分析得出CLNM于血脂水平無相關(guān)性，這可能于本研究收集病例數(shù)較少有關(guān)，這有待于后續(xù)進(jìn)一步收集臨床數(shù)據(jù)，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，在臨床中對(duì)于年齡<49.5歲、男性及腫瘤直徑>0.95 cm的患者建議可視情況行預(yù)防性CLND。