羅盛強(qiáng) 文坤明

病人，女，61歲。因反復(fù)腹痛3個月、加重10天于2020年11月12日入院。既往無腹部手術(shù)史，3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹部隱痛不適，呈陣發(fā)性，無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、肛門停止排氣排便，腹痛反復(fù)發(fā)作。體格檢查：腹平、柔軟，腹部及雙側(cè)腹股溝區(qū)未觸及包塊，腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，胃鏡及腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。臨床診斷：腹痛原因待查：腸易激綜合征不除外，予匹維溴銨解痙止痛、雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥治療1周，腹痛無好轉(zhuǎn)，全腹CT檢查提示下腹部及盆腔中份見“漩渦征”，考慮腸扭轉(zhuǎn)(圖1A)。為明確腹痛原因，經(jīng)充分溝通后收治入院并行診斷性腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中所見：小腸壁與左側(cè)一隱匿性難復(fù)性股疝股環(huán)口處粘連并引起小腸扭轉(zhuǎn)(圖1B)，受累腸管無缺血、壞死，結(jié)合探查所見考慮病人慢性腹痛病因為小腸壁與左側(cè)隱匿性股疝內(nèi)環(huán)口粘連并發(fā)小腸扭轉(zhuǎn)，腹腔鏡下分離粘連后理順小腸，并使用自固定補(bǔ)片行經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)修補(bǔ)股疝。術(shù)后病人恢復(fù)尚可，2天后出院。隨訪1個月無補(bǔ)片感染及左側(cè)腹股溝區(qū)血清腫發(fā)生，隨訪1年腹痛及股疝無復(fù)發(fā)。

A:全腹部CT增強(qiáng)提示“旋渦征”，考慮腸扭轉(zhuǎn)；B:腹腔鏡探查見小腸壁與左側(cè)股疝股環(huán)口粘連引起小腸扭轉(zhuǎn)。圖1 術(shù)前全腹部CT影像及術(shù)中情況

討論腹腔內(nèi)粘連是慢性腹痛的器質(zhì)性病因之一[1]。股疝常表現(xiàn)為卵圓窩處包塊，因容易發(fā)生嵌頓，約30.4%～45.9%的股疝表現(xiàn)為外科急癥[2]，但隱匿性股疝與小腸壁粘連并發(fā)小腸扭轉(zhuǎn)并表現(xiàn)為慢性腹痛臨床罕見。對于病因不明的慢性腹痛病人，在無器質(zhì)性病變依據(jù)時可先按功能性病變治療，當(dāng)治療無效時需除外器質(zhì)性病變。該病人入院體格檢查及胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，以功能性病變對癥治療后腹痛無好轉(zhuǎn)，行全腹部CT檢查提示腸扭轉(zhuǎn)，但CT診斷腸扭轉(zhuǎn)準(zhǔn)確率有限，僅為45%～64%[3]，存在假陽性可能。對于常規(guī)檢查無法明確病因的慢性腹痛，診斷性腹腔鏡探查是一種有助于診斷及治療的安全有效的方法[4]。通過腹腔鏡探查術(shù)明確了該病人腹痛病因為左側(cè)隱匿性股疝并發(fā)小腸扭轉(zhuǎn)，并在腹腔鏡協(xié)助下完成病變處理。

由隱匿性難復(fù)性股疝并發(fā)小腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致慢性腹痛臨床罕見。當(dāng)面對存在器質(zhì)性病變可能但又無法明確病因的慢性腹痛病人時，可在做好充分的醫(yī)患溝通后實施腹腔鏡探查術(shù)，既有助于明確病因，又可對發(fā)現(xiàn)的病變作相應(yīng)處理。