黃安康 龔永生

肺癌是臨床中較為常見的肺部惡性腫瘤，在全球的發(fā)病率與死亡率均較高[1]。隨著胸部CT的普及，越來越多的肺癌病人在早期被發(fā)現(xiàn)。目前，早期肺癌在臨床上較常采用的手術(shù)方式為肺楔形切除術(shù)與肺段切除術(shù)[2]。由于胸腔鏡手術(shù)在視覺和觸覺方面的局限性，術(shù)中識(shí)別肺小結(jié)節(jié)，特別是亞實(shí)性或深部結(jié)節(jié)具有挑戰(zhàn)性[3]。胸外科醫(yī)生為精確切除肺小結(jié)節(jié)并減少肺損失，在臨床上采用了各種定位方式用于克服胸腔鏡手術(shù)的局限性[4]。目前，常見的肺小結(jié)節(jié)定位技術(shù)包括 CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺定位、支氣管鏡輔助定位、CT虛擬三維重建輔助定位和術(shù)中解剖定位等[5]。這些定位技術(shù)常適用于直徑<1 cm的質(zhì)地較軟的肺小結(jié)節(jié)，主要是肺磨玻璃結(jié)節(jié)，包括肺純磨玻璃結(jié)節(jié)、肺混雜磨玻璃結(jié)節(jié)等。本文綜述了上述定位技術(shù)在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用及特點(diǎn)。

一、CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺定位技術(shù)

CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺定位是臨床上較為常用的定位技術(shù)，常分為hookwire定位、線圈定位、液體材料定位等。常用于外中部肺小結(jié)節(jié)病人。

1.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺hookwire定位：Hookwire定位在目前臨床上較為常用。Hookwire是由鉤針與鉤絲組成，主要在CT定位下通過金屬鉤固定在目標(biāo)區(qū)域周圍，需避免操作時(shí)直接刺穿結(jié)節(jié)[6]。Klinkenberg等[7]報(bào)道了150例CT引導(dǎo)下hookwire定位肺小結(jié)節(jié)病人胸腔鏡手術(shù)病例，其中96%的病人完成了切除，100%的病人獲得了明確的組織學(xué)診斷，表明hookwire定位可提高肺小結(jié)節(jié)的診斷正確率并減少肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥。

2.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺線圈定位：經(jīng)皮線圈定位的操作步驟、方法與hookwire定位基本相同。其固定靠的是線圈與肺組織之間的摩擦。線圈最常用的定位方法有兩種：一種是線圈定位在肺內(nèi)，另一種是線圈的尾部位于內(nèi)臟胸膜外。這兩種方法在成功率和并發(fā)癥發(fā)生率方面均無顯著性差異[8]。Han等[9]報(bào)道了184例病人的200個(gè)病變經(jīng)線圈定位并行胸腔鏡手術(shù)切除病例。在病變基線上，線圈定位成功率為99.0%，在病人基線上，其成功率為98.9%。楔形切除術(shù)、節(jié)段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的數(shù)量分別為179例(89.5%)、19例(9.5%)和2例(1.0%)。基于病變分析的惡性率為83.5%(磨玻璃結(jié)節(jié)91.1%，部分實(shí)性結(jié)節(jié)91.4%，實(shí)性結(jié)節(jié)37.9%)。表明線圈定位成功率高并可促進(jìn)手術(shù)切除。Fu等[10]報(bào)道了56例病人線圈定位肺楔形切除病例，其楔形切除術(shù)的技術(shù)成功率為97.0%，平均總操作時(shí)間為(147.2±79.1)分鐘，表明線圈定位提高了肺楔形手術(shù)的成功率并減少了手術(shù)時(shí)間。

3.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺液體材料定位：通過經(jīng)皮穿刺液體材料注射進(jìn)行定位，其注射液體物質(zhì)有碘油、醫(yī)用膠、亞甲藍(lán)等。碘油容易獲得且穩(wěn)定，醫(yī)用膠安全，但有一定的刺激性氣味。亞甲藍(lán)價(jià)格低廉，但擴(kuò)散快，需較早手術(shù)[11]。鉤絲與亞甲藍(lán)聯(lián)合定位以及亞甲藍(lán)醫(yī)用膠混合物定位也在臨床應(yīng)用。Park等[12]報(bào)道的125例碘油術(shù)前定位成功率為99.16%，并發(fā)癥率為48.33%。Kleedehn等[13]對(duì)比了52例hookwire定位與57例亞甲藍(lán)注射定位病例，其中亞甲藍(lán)注射定位組并發(fā)癥少、安全性高。Zhang等[14]報(bào)道了34例亞甲藍(lán)定位病人的相關(guān)定位和楔形切除技術(shù)成功率均為97.6%。Aoun等[15]使用亞甲藍(lán)與膠水混合液定位的26個(gè)肺結(jié)節(jié)均成功切除并完成病理診斷。

二、支氣管鏡輔助定位技術(shù)

支氣管鏡輔助定位分為電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查下的定位與虛擬支氣管鏡導(dǎo)航定位。常用于段支氣管以遠(yuǎn)肺小結(jié)節(jié)病人、有肺氣腫以及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)基礎(chǔ)疾病的肺小結(jié)節(jié)病人。

1.電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查下的定位：電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)在薄層CT重建圖像的基礎(chǔ)上，利用體外電磁定位板引導(dǎo)支氣管內(nèi)微傳感器探針注射染料、硬化劑、靛青綠等，標(biāo)記結(jié)節(jié)的位置[16]。Wang等[17]報(bào)道了25例病人的28個(gè)結(jié)節(jié)在支氣管鏡引導(dǎo)下定位病例。其中23個(gè)結(jié)節(jié)(82.1%)中可見染料，平均持續(xù)時(shí)間為12.6分鐘(4～30分鐘)。此外，ENB注射靛青綠染色還可以與紅外結(jié)合應(yīng)用于肺段切除手術(shù)中[18]。Mehta等[19]的試驗(yàn)評(píng)估了外周靜脈靛青綠注射和經(jīng)紅外測圖定位在機(jī)器人節(jié)段切除過程中勾畫節(jié)段間平面的安全性、可行性和可重復(fù)性，其中74%的病人腫瘤切除切緣明顯延長且切緣平均增加2.4 cm。該實(shí)驗(yàn)表明，這種技術(shù)可以不依賴于節(jié)段間平面的視覺輪廓，而增加腫瘤邊緣。Sekine等[20]聯(lián)合采用3D圖像分析和經(jīng)支氣管靛青綠注射來確定早期肺癌病人肺葉下切除術(shù)的手術(shù)切緣，其中，84%病人經(jīng)支氣管靛青綠注射產(chǎn)生了可見良好的熒光和容易確定的節(jié)段邊界。通過對(duì)術(shù)前模擬切除術(shù)與術(shù)后節(jié)段結(jié)構(gòu)的比較發(fā)現(xiàn)，93.1%病人的術(shù)前虛擬節(jié)段切除術(shù)與術(shù)后節(jié)段結(jié)構(gòu)相一致。在熒光引導(dǎo)下葉下切除術(shù)和視頻輔助胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracic surgery,VATS)節(jié)段切除術(shù)的病人的手術(shù)結(jié)果比較中，兩組手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥相似。

2.虛擬支氣管鏡導(dǎo)航定位：虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtual bronchoscopy navigation,VBN)定位技術(shù)，又稱虛擬輔助肺繪圖(virtual assisted lung mapping,VALMAP)，其利用支氣管鏡在小結(jié)節(jié)周圍注射熒光染料，然后通過基于計(jì)算機(jī)的三維標(biāo)測同時(shí)進(jìn)行標(biāo)記，即肺標(biāo)測。該技術(shù)除了應(yīng)用于結(jié)節(jié)定位外，還可以利用肺標(biāo)測獲得的肺表面幾何信息，為胸腔鏡下亞肺葉切除和安全足夠的手術(shù)切緣選擇提供導(dǎo)航。目前可用的VBN系統(tǒng)，包括肺點(diǎn)系統(tǒng)和直接路徑系統(tǒng)，可以為沒有引導(dǎo)通道的結(jié)節(jié)建立支氣管鏡下透明充質(zhì)結(jié)節(jié)通路。Sato等[21]在2013年報(bào)道了通過VALMAP對(duì)30例病人中37個(gè)腫瘤進(jìn)行的95次標(biāo)記嘗試中，88次(92.6%)被確定促進(jìn)手術(shù)進(jìn)展,其中共行胸腔鏡下楔形切除15例，肺段切除18例，切除成功率為100%。VALMAP的多個(gè)標(biāo)記是互補(bǔ)的，即使其中1個(gè)標(biāo)記失敗，也能實(shí)現(xiàn)完全切除。甚至在大葉間裂隙、頂端和橫膈膜上也可以看到這些標(biāo)記，而傳統(tǒng)的經(jīng)皮標(biāo)記幾乎無法達(dá)到。此后，VALMAP被報(bào)道在各種不同肺癌手術(shù)方式上具有良好的安全性和可操作性[22]。Sato等[23]又在2019年匯報(bào)了19例有21個(gè)肺結(jié)節(jié)的病人接受了電磁導(dǎo)航支氣管鏡虛擬輔助肺測繪(electromagnetic navigation bronchoscopy-virtual assisted lung mapping,ENB-VALMAP)和現(xiàn)場調(diào)整，調(diào)整組的準(zhǔn)確性明顯高于未調(diào)整組，尤其是支氣管鏡未到達(dá)計(jì)劃位置的標(biāo)記。通過增加現(xiàn)場調(diào)整，可提高ENB-VALMAP的質(zhì)量，獲得與常規(guī)VALMAP相似的臨床結(jié)果。

三、CT虛擬三維輔助定位技術(shù)

CT虛擬三維輔助定位技術(shù)可分為三維打印輔助定位技術(shù)與虛擬現(xiàn)實(shí)輔助定位技術(shù)。常用于需要行肺段切除等手術(shù)的術(shù)前規(guī)劃的肺小結(jié)節(jié)病人。

1.三維打印輔助定位技術(shù)：三維打印輔助定位技術(shù)是將計(jì)算機(jī)軟件用于肺和定位模板重建，然后利用3D打印技術(shù)打印定位模板，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺和肺小結(jié)節(jié)定位。此外，該技術(shù)的安全性和有效性已在臨床研究中得到初步驗(yàn)證。Zhang等[24]通過3D打定位模型對(duì)16例病人中的18個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行引導(dǎo)定位,其中肺結(jié)節(jié)定位成功率為100%，中位定位時(shí)間為13分鐘(10～16分鐘)，定位器與結(jié)節(jié)中心之間的中位偏差為10.0 mm(5～20 mm)。Chen等[25]的研究表明,進(jìn)行胸部CT重建和3D打印進(jìn)行肺模型和模擬手術(shù)組的切口入路轉(zhuǎn)換、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和轉(zhuǎn)換為肺葉切除術(shù)的比率均低于僅行胸部CT掃描增強(qiáng)圖像進(jìn)行3D重建組的手術(shù)病例。Ji等[26]對(duì)126個(gè)結(jié)節(jié)采用3D重建/打印技術(shù)定位，成功定位了124個(gè)結(jié)節(jié)(陽性率98.4%)。對(duì)于124個(gè)結(jié)節(jié)，三維重建/打印模型與CT圖像的病理結(jié)果一致性為100.0%。

2.虛擬現(xiàn)實(shí)輔助定位技術(shù)：通過計(jì)算機(jī)軟件，將病人的CT圖像快速準(zhǔn)確地重建成三維圖像。通過穿戴虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備，手術(shù)醫(yī)生可以直觀地看到操作位置的動(dòng)脈、靜脈、氣管、支氣管、肺組織、結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)，并利用設(shè)備顯示肺段解剖邊界，精確測量管腔直徑和距離，這有助于勾畫手術(shù)標(biāo)志[27]。Gill等[28]報(bào)道的聯(lián)合使用C臂CT和3D軟件重建在術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)定位23例肺小結(jié)節(jié)切除均成功完成。Ujiie等[29]將肺的3D數(shù)據(jù)加載到BananaVision軟件中，并顯示在頭戴式顯示器上來創(chuàng)建交互式3D重建圖像，其中所有肺結(jié)構(gòu)都可以單獨(dú)成像。使用病人個(gè)體化重建的3D圖像進(jìn)行術(shù)前切除模擬。常規(guī)成像方式與虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)相結(jié)合可以大大改善術(shù)前計(jì)劃，并有助于解剖切除的安全性和準(zhǔn)確性。

四、術(shù)中解剖定位技術(shù)

肺結(jié)節(jié)術(shù)中定位常常是采用術(shù)中肺解剖標(biāo)志定位法。適用于位于優(yōu)勢肺段，如背段、尖段、舌段等的肺小結(jié)節(jié)病人。術(shù)中肺萎陷后可以看到肺表面許多解剖標(biāo)志，有肺三葉交點(diǎn)、最高線、鈍角線、前后銳角線、下肺靜脈等。根據(jù)術(shù)前肺 CT 薄層掃描片找出肺小結(jié)節(jié)與相鄰解剖標(biāo)志的位置關(guān)系，術(shù)中肺完全萎陷(肺萎陷呈扇形狀萎陷)后，按比例測量計(jì)算并在肺表面定位，縫線標(biāo)記。Zhang等[30]報(bào)道了70例解剖標(biāo)志性定位的肺結(jié)節(jié)手術(shù)成功完成，且術(shù)中解剖標(biāo)志性定位比術(shù)中體表定位點(diǎn)離肺結(jié)節(jié)的距離更短，但定位持續(xù)時(shí)間更長。

CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺定位技術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、成功率較高、成本低等。此外，Hookwire有臨床上較容易獲取的優(yōu)勢，因此成為最常用的定位技術(shù)[31]。線圈定位較hookwire定位還有不易脫落、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。Hu等[32]發(fā)表的hookwire定位與線圈定位對(duì)比研究表示，線圈定位的成功率更高、并發(fā)癥更少。亞甲藍(lán)聯(lián)合醫(yī)用膠定位的優(yōu)勢在于其被注射于臟層胸膜表面能迅速凝固阻塞穿刺損傷部位，防止氣胸、血胸的發(fā)生。Aoun等[15]報(bào)道了25例亞甲藍(lán)聯(lián)合醫(yī)用膠肺結(jié)節(jié)定位病例，其中僅有1例肺氣腫病人出現(xiàn)氣胸且無血胸病例。但是經(jīng)皮穿刺定位存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。Hookwire的倒刺針較為鋒利，如有脫鉤，常導(dǎo)致氣胸、血胸等并發(fā)癥。Zhang等[33]報(bào)道了80例直徑<1 cm的惡性肺結(jié)節(jié)病人術(shù)前行CT引導(dǎo)下的hookwire定位的病例，其中輕微氣胸33.7%、輕度肺出血22.5%、hookwire移位2.5%。線圈定位雖較hookwire安全，但其缺點(diǎn)在于操作的時(shí)間較長。Liu等[34]研究表示,線圈定位時(shí)間要長于hookwire定位。亞甲藍(lán)定位存在擴(kuò)散速度較快的問題。Zhang等[14]進(jìn)行的亞甲藍(lán)定位與線圈定位的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)1例亞甲藍(lán)定位病人因手術(shù)時(shí)間延遲致定位失敗。因?yàn)镃T穿刺定位存在各種并發(fā)癥以及風(fēng)險(xiǎn)，所以病人在操作后應(yīng)盡快送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。

支氣管輔助定位技術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺輔助定位相比，優(yōu)勢在于可以有效減少氣胸、出血等并發(fā)癥，并可以定位一些解剖上難以穿刺的位置。Kuo等[35]對(duì)比了15例ENB染色定位與30例CT引導(dǎo)下穿刺定位肺結(jié)節(jié)病人表明，ENB是一種定位深層的、不可觸及的肺部病變的有效方法，其中ENB染色定位僅有1例氣胸，而CT引導(dǎo)下穿刺定位有11例氣胸。表明支氣管鏡輔助定位比經(jīng)皮輔助定位的并發(fā)癥更少，安全性更高。同時(shí)，ENB等技術(shù)存在支氣管鏡設(shè)備、定位技術(shù)操作復(fù)雜、定位技術(shù)的成本較高等限制。

術(shù)中解剖定位因?yàn)闊o需行CT下引導(dǎo)穿刺與支氣管鏡操作，具有許多優(yōu)勢，如射線暴露次數(shù)少、無術(shù)前操作的并發(fā)癥、操作時(shí)間短等。王烈等[36]的研究表明，術(shù)中解剖定位較hookwire定位的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用少。但是其同時(shí)存在許多不足之處，首先手術(shù)醫(yī)生需要有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要對(duì)病人做好足夠的術(shù)前規(guī)劃。其次，對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)等密度較低的肺結(jié)節(jié)，手術(shù)醫(yī)生需承擔(dān)無法找到病灶的風(fēng)險(xiǎn)。

CT虛擬三維輔助定位技術(shù)的優(yōu)勢在于運(yùn)用虛擬3D技術(shù)對(duì)病人肺血管、氣管的解剖進(jìn)行體外重現(xiàn)，有利于手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)前規(guī)劃以及術(shù)中導(dǎo)航。Qiu等[37]報(bào)道3D重建以及建模技術(shù)在解剖性肺段切除手術(shù)上有顯著優(yōu)勢，其可以減少手術(shù)時(shí)間，但同時(shí)也存在許多不足之處，首先需要手術(shù)醫(yī)生對(duì)3D重建軟件足夠了解，其次受虛擬設(shè)備術(shù)中限制，較少醫(yī)院能夠購買設(shè)備讓醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前練習(xí)。

綜上所述，上述各種定位技術(shù)各有其優(yōu)勢與不足。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡可能根據(jù)病人實(shí)際情況、設(shè)備條件與操作能力來選擇合適的定位方式，不可為節(jié)省手術(shù)時(shí)間而造成不必要的風(fēng)險(xiǎn)。