余 湛，黃標(biāo)新

（濠江新圣骨科醫(yī)院麻醉科，廣東汕頭 515000）

鎖骨骨折在臨床上較為常見，肩部骨折中約35%為鎖骨骨折[1]。由于鎖骨與多種重要器官相連，一旦發(fā)生鎖骨骨折，則可能對鎖骨下血管、心臟及臂叢等造成損傷，進(jìn)而引發(fā)鎖骨下氣胸、臂叢神經(jīng)受損及血胸等[2]。術(shù)中麻醉方式的選擇可對手術(shù)的順利進(jìn)行起到直接的影響，同時也與患者術(shù)后身體功能的恢復(fù)密切相關(guān)。頸淺叢組織可單獨應(yīng)用于外科麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可與肌間溝臂叢組織、深頸叢組織及鎖骨上臂叢阻滯聯(lián)合應(yīng)用[3]。肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯是臨床常用的神經(jīng)阻滯技術(shù)，可使用較少的麻醉藥物達(dá)到較好的阻滯效果，且發(fā)生麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險較小，但極易導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹的發(fā)生。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯逐漸成為臨床醫(yī)師的首選方案，其可顯著提高麻醉效率，提高患者的舒適度。本研究旨在分析B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉用于鎖骨骨折手術(shù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年1月于濠江新圣骨科醫(yī)院行鎖骨骨折手術(shù)的70例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各35例。對照組患者中男性20例，女性15例；年齡18～61歲，平均年齡（42.31±2.67）歲；研究組患者中男性19例，女性16例；年齡19～60歲，平均年齡（42.18±2.29）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。濠江新圣骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已同意本研究開展，患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鎖骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)體征和X線檢查明確診斷者；②可耐受麻醉者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨折類型不明確者；②對麻醉用藥不耐受者；③近期合并急、慢性感染者。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后，立即對其各項生命體征進(jìn)行監(jiān)測，開放外周靜脈，并使患者保持去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)。對照組患者接受超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，具體如下：于鎖骨乳突肌外側(cè)緣放置超聲探頭，自鎖骨上方沿乳突方向進(jìn)行縱向掃描，并向上緩慢移動探頭。明確第4頸椎橫突尖端位置后，在前中斜角機(jī)間隙可見臂叢的上、中、下干呈束狀排列類圓形低回聲，于超聲探頭外側(cè)皮膚行穿刺操作，緩慢推進(jìn)，至回抽無血后，注射1%羅哌卡因（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：100 mg∶10 mL）10 mL和2%利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL。研究組接受B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)組織麻醉，先行臂叢神經(jīng)阻滯，而后根據(jù)B超的指引，行頸淺叢神經(jīng)阻滯，將探頭橫向傾斜放置在胸鎖乳突肌后緣中點，使用探頭探查胸鎖乳突肌深部的頸淺叢，而后在探頭引導(dǎo)下從外側(cè)進(jìn)針，至該處筋膜間隙后，緩慢注入2%利多卡因和生理鹽水各5 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉優(yōu)良率。麻醉療效評價標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：患者無疼痛感，且術(shù)中無需額外輔助鎮(zhèn)靜藥物為優(yōu)；切片時無痛感但術(shù)中有牽扯疼痛感，需少量鎮(zhèn)痛藥物輔助治療為良；阻滯不完全，在鎮(zhèn)痛藥物輔助下仍無法順利完成手術(shù)，需調(diào)整麻醉方式為差。麻醉優(yōu)良率=[（總例數(shù)-麻醉效果差的患者例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。②比較兩組患者不同階段的心率。測定兩組患者圍術(shù)期麻醉開始時、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時的心率。③比較兩組患者不同階段的平均動脈壓。測定兩組患者圍術(shù)期麻醉開始時、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時的平均動脈壓。④比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率。其包括：喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯和霍納綜合征。不良反應(yīng)總發(fā)生率=（不良反應(yīng)總例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 研究組患者麻醉優(yōu)良率為97.14%較對照組的80.00%明顯偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者不同階段的心率比較 麻醉開始時、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時，兩組患者的心率呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢；麻醉開始時，兩組患者的心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉10 min、1 h后及手術(shù)結(jié)束時，研究組患者各階段的心率均低于對照組，且更為平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同階段的心率比較（次/min， ）

表2 兩組患者不同階段的心率比較（次/min， ）

組別 例數(shù) 麻醉開始 麻醉10 min后 麻醉1 h后 手術(shù)結(jié)束研究組 35 95.61±13.25 83.25±3.26 80.24±4.21 80.41±4.42對照組 35 97.34±13.27 93.18±4.77 88.83±2.89 89.97±2.89 t值 0.546 10.168 9.952 10.710 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者不同階段的平均動脈壓比較 麻醉開始時、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時，兩組患者的平均動脈壓呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢；麻醉開始時，兩組患者的平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉10 min、1 h后及手術(shù)結(jié)束時，研究組患者各階段的平均動脈壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同階段的平均動脈壓比較（mmHg， ）

表3 兩組患者不同階段的平均動脈壓比較（mmHg， ）

組別 例數(shù) 麻醉開始 麻醉10 min后 麻醉1 h后 手術(shù)結(jié)束研究組 35 85.78±8.72 72.25±5.08 64.13±5.31 70.36±3.57對照組 35 86.93±8.66 85.53±5.24 77.65±6.07 78.26±3.15 t值 0.554 10.765 9.918 9.817 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.43%，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為20.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

鎖骨骨折是臨床上骨科常見的骨折類型，其發(fā)病率為3.55%～11%，該疾病不僅會嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，同時也會在一定程度上影響患者的鎖骨美觀度，危害其心理健康[5-6]。目前，手術(shù)固定方式是保留鎖骨骨折患者最佳功能的首要選擇，但由于鎖骨與臂叢、心臟、鎖骨下血管機(jī)肺等重要器官緊密相連，極易在術(shù)中受到損傷，因而對施術(shù)者的臨床技能要求較高。且在手術(shù)過程中，骨折手術(shù)對患者造成的疼痛程度較劇烈，因而在手術(shù)過程中必須常借助麻醉手段來確保手術(shù)的順利開展。但絕大部分的麻醉方式均對患者神經(jīng)組織造成一定刺激，影響其生理機(jī)能[7]。全麻、神經(jīng)組織麻醉或聯(lián)合麻醉是鎖骨骨折常用的麻醉方式，神經(jīng)組織麻醉因?qū)颊吆粑?、循環(huán)的影響較少，故在臨床中的應(yīng)用更為廣泛。其中肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是較為安全的入路方式，但其缺點是膈神經(jīng)麻痹風(fēng)險較大。但在B超引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉操作，可為臨床醫(yī)師提供實時影像，進(jìn)而顯著降低反復(fù)穿刺風(fēng)險、提高患者的舒適度，且術(shù)中麻醉管理較為簡單，減少麻醉藥物用量。由此可見，積極尋找更為有效的麻醉方式也尤為必要。

大量臨床研究已證實，在B超引導(dǎo)下性頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可顯著提高麻醉效果，減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。王硯書[9]以72例鎖骨骨折患者為研究對象展開探討，發(fā)現(xiàn)接受B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的試驗組麻醉效果明顯優(yōu)于行超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的對照組，且試驗組生命體征更為平穩(wěn)，安全性更高。鐘遠(yuǎn)方[10]也得出類似的結(jié)論，即在鎖骨骨折手術(shù)的麻醉中,選擇B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉效果更佳。本研究中發(fā)現(xiàn)，研究組患者麻醉優(yōu)良率為97.14%，較對照組的80.00%明顯偏高，表明采用B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉于鎖骨骨折手術(shù)中，能夠在減少麻醉藥物用量的同時保持良好的麻醉效果。這可能是因為在B超引導(dǎo)下可更準(zhǔn)確地將麻醉藥物送達(dá)麻醉部分，并可通過超聲影像實時監(jiān)測患者的麻醉情況，及時采取相應(yīng)的調(diào)整措施，便于達(dá)到更好的麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，麻醉開始時、麻醉10 min后、麻醉1 h后及手術(shù)結(jié)束時，兩組患者的心率、平均動脈壓均呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢；麻醉開始時，兩組患者的心率、平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉10 min、1 h后及手術(shù)結(jié)束時，研究組患者各階段的心率、平均動脈壓均低于對照組，提示在B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可起到更好的鎮(zhèn)靜效果。以上結(jié)果表明，與超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉比較，B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法，有利于維持患者術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定，利于患者生命體征平穩(wěn)。研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.43%，高于對照組的20.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明采用B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。這與馮國華[11]的研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，在鎖骨骨折手術(shù)中，應(yīng)用B超引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可有效維持術(shù)中的生命體征，麻醉效果較佳，值得臨床應(yīng)用。