張學魁

（臨沂市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東臨沂 276400）

重型顱腦損傷（severe craniocerebral injury，SCI）會造成患者傷殘和死亡，是創(chuàng)傷性疾病中死亡率最高的疾病，給患者的生命健康帶來嚴重的影響[1]。顱內(nèi)壓是SCI患者神經(jīng)受損和功能衰退的重要預測指標，顱內(nèi)壓力增加表明患者預后較差，治療SCI的關鍵在于高效且快速地降低顱內(nèi)高壓。近些年，臨床上多采用骨瓣減壓術治療SCI，經(jīng)過治療，患者顱內(nèi)高壓能迅速降低乃至恢復正常，減少了惡性事件的發(fā)生，可保證患者度過危險期，挽救患者生命，降低死亡率[2]。當前，臨床神經(jīng)外科對骨瓣減壓術進行了改良，在保證降低顱內(nèi)壓的前提下，減少了并發(fā)癥和副作用的發(fā)生，從而進一步改善預后，為患者恢復健康創(chuàng)造良好條件。腦室引流術被廣泛運用在SCI患者的治療中，其可以較為安全地引流腦室內(nèi)積液、血液到外界，減輕顱內(nèi)壓，效果顯著[3-4]。由于關于改良大骨瓣減壓術合并腦室引流術治療效果的研究報道較少，本研究選擇94例SCI患者，對照分析兩種術式不同組合方式治療SCI患者的臨床效果。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇臨沂市中心醫(yī)院收治的94例重型顱腦創(chuàng)傷患者（2019年1月至2021年1月）作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，均47例。對照組男、女患者分別為33例和14例；年齡23～70歲，平均年齡（47.50±12.50）歲；經(jīng)CT檢查和臨床確診結果：15例硬膜外血腫，12例腦挫裂傷，20例顱骨骨折。試驗組男、女患者分別為32例，15例；年齡24～72歲，平均年齡（49.00±13.00）歲；經(jīng)CT檢查和臨床確診結果為：13例硬膜外血腫，10例腦挫裂傷，24例顱骨骨折。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究通過臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒覍倩蚍ǘūO(jiān)護人均簽署知情同意書。納入標準：①符合SCI診斷標準[5]并經(jīng)臨床確診；②側腦室狀態(tài)穩(wěn)定，可實施引流腦脊液治療。排除標準：①合并重要器官功能失常和衰竭；②病情特別嚴重者；③患有惡性腫瘤者；④合并糖尿病、血液動力學不穩(wěn)定或者血液疾?。虎轂l死狀態(tài)或腦死亡者。

1.2 手術方法 對照組：實施傳統(tǒng)開顱術合并腦室引流術：患者均行全身麻醉，平臥，術中先定位血腫位置，實施額骨瓣、額顳瓣、顳頂瓣開顱清除血腫聯(lián)合骨瓣降壓術，骨窗6×8 mm。腦室引流：取仰臥位，CT檢測明確穿刺點，進行半球穿刺，注射2%利多卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065388，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）局部麻醉之后，顱骨鉆孔，將引流管（附帶導針）插入側腦室，拔除導針，流出液體，則固定引流管，減壓術完成后后進行引流。

試驗組：實施改良大骨瓣減壓術合并腦室引流術：患者均行全身麻醉，平臥，術中先外引流側腦室。在側額部開顱，之后進行常規(guī)穿刺。體位改為肩部墊高，頭轉向病灶反面。切口：發(fā)跡線至耳尖后3 cm、外耳門-枕外隆突連接處，中線旁開2 cm，繞經(jīng)頂結節(jié)（發(fā)際線過高，可超越發(fā)際3 cm保證骨窗足夠低，保證成功處理額葉挫傷灶）。切開頭皮全層，顳肌皮瓣往下分離至顴弓，暴露眉弓外側、顳骨底部、巖部、枕骨。使用高速磨鉆磨孔、去骨瓣，骨蠟封閉出血骨緣，跨過人字縫，咬除些許枕骨、1/3蝶骨嵴外，到達中顱窩底，保護乳突，形成13×15 cm骨窗。切開硬腦膜-骨緣，暴露額顳頂枕部腦組織。消除血腫、受損病灶，暴露中顱窩，抬高顳葉，復位疝入之海馬回及溝回，同時切開天幕緣。最后將顱內(nèi)血腫、挫傷失活組織清除，術后擴大減張修補硬腦膜，并嚴密監(jiān)測患者肝腎功能、生命體征等。

1.3 觀察指標 ①比較術前、術后7 d患者神經(jīng)功能情況，采用神經(jīng)功能缺損程度量表（NIHSS）[6]評估：滿分20分，低于4分為輕度神經(jīng)功能障礙，4～15分為中度障礙，高于15分為重度障礙。分數(shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重。②療效評定標準：治療1周后比較療效。治愈：NIHSS評分降低＞90%，恢復正常，生活自理；顯效：評分降低60%～90%，神經(jīng)功能輕度衰弱和障礙，生活基本自理；有效：評分降低30%～59%，意識障礙，重度殘障，無法獨立生活；無效：評分降低＜30%，病情惡化[7]。③比較預后。預后借助格拉斯哥昏迷量表（Glasgow）量表評估[8]：5分，良好，生活、工作正常；4分，殘障中度，神經(jīng)功能輕度失常、尚可獨立生活；3分，殘障重度，無法獨立生活；2分，長時間植物人狀態(tài)；1分，死亡。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）描述，行t檢驗，計數(shù)資料以[例（%）]描述，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NIHSS評分對比 NIHSS評分較為直觀反映了兩組患者神經(jīng)功能缺損程度。手術后7d，兩組患者的NIHSS評分均低于手術前，且試驗組更低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NIHSS評分對比（ ）

表1 兩組患者NIHSS評分對比（ ）

注：與手術前相比，*P＜0.05。NIHSS：神經(jīng)功能缺損程度量表。

組別 例數(shù) 手術前 手術后7 d試驗組 47 14.60±1.65 3.01±1.03*對照組 47 13.90±1.96 7.61±1.67*t值 1.877 -16.072 P值 0.064 ＜0.001

2.2 兩組患者療效對比 試驗組患者總有效率高與對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效對比[例（%）]

2.3 兩組患者的GOS預后評分對比 GOS評分較為直觀反映了兩組患者預后情況。兩組患者術后7 d GOS評分均高于手術前，且試驗組更高于對照組。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的GOS預后評分對比（ ）

表3 兩組患者的GOS預后評分對比（ ）

注：與手術前相比，*P＜0.05。GOS：格拉斯哥昏迷量表。

組別 例數(shù) 手術前 手術后7 d試驗組 47 2.30±0.35 4.31±0.53*對照組 47 2.35±0.37 3.50±0.47*t值 -0.562 4.331 P值 0.731 ＜0.001

3 討論

重型顱腦損傷易進行性加重，患者腦部受傷后，顱腦壓力劇增，血管迅速擴張，細胞水腫膨脹，形成大面積組織水腫，最終出現(xiàn)腦疝，其外傷的病死率高達40%，嚴重威脅患者生命健康[9-10]。因此采取積極的降低顱內(nèi)壓力的方法能對預后產(chǎn)生積極的效果。目前臨床多使用開顱術治療此疾病，可取得一定療效。但一些患者的預后仍然較差，存在部分腦水腫、顱內(nèi)壓無法降低的情況，更為嚴重的情況是一些患者由于顱內(nèi)高壓而再次出現(xiàn)腦疝，且術后用于改善水腫的脫水劑會損傷患者的腎功能，影響患者的預后[11]。由于降壓不徹底，容易造成腦膨出、腦組織嵌頓，加劇患者腦組織的受損程度，效果較差。

改良大骨瓣減壓術是治療重癥腦部外傷的主要方法，效果良好且安全性高，能顯著控制病情，部分患者的預后較差，腦部組織水腫情況仍然嚴重，顱內(nèi)壓居高不下，亟需注射脫水劑消除腦內(nèi)水腫，副作用為會對腎臟產(chǎn)生一定的危害，整體預后較差，因此，臨床上急需探求一種新的聯(lián)合方法來減少顱內(nèi)壓[12-13]。有資料顯示，顱內(nèi)壓的增高和腦內(nèi)組織結構息息相關，還和血流量、血流速度、腦脊液緊密相關，腦脊液、大量出血會促進顱內(nèi)壓力劇增[14]。側腦室外引流術的作用原理為借助CT圖像進行穿刺，引流腦脊液、血液到腦外，顱內(nèi)壓力自然降低，患者的預后也能達到預期效果[15]。

本研究顯示，試驗組患者的NIHSS評分和治療總有效率均較對照組更優(yōu)。分析原因在于應用改良大骨瓣減壓+引流治療，術中穿刺側腦室+外引流，植入探頭，排出腦脊液和過多的血液，改善腦部血液循環(huán)阻塞，引流腦脊液，可起到直接降顱壓的作用，植入探頭能監(jiān)測術中顱內(nèi)壓的起伏變化，再實施骨瓣減壓，最大程度消除腦干被迫受擠壓情況，促進腦脊液的正常循環(huán)流通，降低顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓力和神經(jīng)損傷程度呈正比，壓力越高，神經(jīng)損傷越嚴重。一般消除顱內(nèi)高壓，再經(jīng)過治療，神經(jīng)損傷情況會慢慢好轉。經(jīng)過治療后，患者顱內(nèi)壓力降低，多余腦脊液也被引入體外，腦部血液循環(huán)恢復正常，再通過服用藥物或者其他治療，患者神經(jīng)功能可慢慢恢復正常。為顱腦損傷治療提供新思路和新方法。因為顱內(nèi)壓力增高，和腦組織有關系，腦脊液、血流量也與顱內(nèi)壓相關，腦脊液對顱內(nèi)壓起著決定性的作用，而側腦室外引流可借助引流腦脊液到腦外來減低顱內(nèi)壓，效果顯著且安全性良好。有研究指出，標準大骨瓣減壓聯(lián)合腦室引流可降低顱內(nèi)壓力效果理想[16]。

本研究顯示，試驗組患者術后GOS評分更優(yōu)。說明改良大骨瓣減壓+腦室引流治療改善傳統(tǒng)術式缺點，在治療SCI中療效理想，可以顯著提高治療效果。大骨瓣減壓術能充分暴露前、中顱窩底，能徹底消除額顳葉底部挫傷、血腫，最終徹底降低顱內(nèi)高壓。骨窗低，顳葉能降低充分，快速改善腦干被擠壓的情況，促進腦疝回位。清理蝶骨嵴外側-平臺能改善側裂靜脈被擠壓情況，改善靜脈回流和腦腫脹情況。分割側裂池，清理血性腦脊液，改善血管痙攣?？p合修補硬腦膜，能保證減壓空間，杜絕腦脊液外漏，降低癲癇發(fā)生率，避免腦組織膨出。此外，進行側腦室外引流會降低脫水劑量，最大程度減少損傷腎功能，也能防止其他器官功能障礙，促進預后恢復，同時降低二次手術風險和預后[17]。外引流+骨瓣減壓能降低顱內(nèi)壓，使其恢復正常，減少死亡和傷殘事件的發(fā)生，治療期間，能根據(jù)實際情況，選擇術前、術后實施側腦室外引流。

但本研究所選樣本數(shù)量還較少，后續(xù)需要不斷分析具體影響重型顱腦創(chuàng)傷的因素，并且需要擴大樣本數(shù)量，以獲得更加可靠的研究結果。

綜上所述，改良大骨瓣減壓+腦室引流治療SCI的效果顯著，可有效地改善患者的神經(jīng)功能和預后，使得顱內(nèi)壓恢復正常，降低死亡率，值得應用。