張學(xué)魁

（臨沂市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東臨沂 276400）

重型顱腦損傷（severe craniocerebral injury，SCI）會(huì)造成患者傷殘和死亡，是創(chuàng)傷性疾病中死亡率最高的疾病，給患者的生命健康帶來(lái)嚴(yán)重的影響[1]。顱內(nèi)壓是SCI患者神經(jīng)受損和功能衰退的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，顱內(nèi)壓力增加表明患者預(yù)后較差，治療SCI的關(guān)鍵在于高效且快速地降低顱內(nèi)高壓。近些年，臨床上多采用骨瓣減壓術(shù)治療SCI，經(jīng)過(guò)治療，患者顱內(nèi)高壓能迅速降低乃至恢復(fù)正常，減少了惡性事件的發(fā)生，可保證患者度過(guò)危險(xiǎn)期，挽救患者生命，降低死亡率[2]。當(dāng)前，臨床神經(jīng)外科對(duì)骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行了改良，在保證降低顱內(nèi)壓的前提下，減少了并發(fā)癥和副作用的發(fā)生，從而進(jìn)一步改善預(yù)后，為患者恢復(fù)健康創(chuàng)造良好條件。腦室引流術(shù)被廣泛運(yùn)用在SCI患者的治療中，其可以較為安全地引流腦室內(nèi)積液、血液到外界，減輕顱內(nèi)壓，效果顯著[3-4]。由于關(guān)于改良大骨瓣減壓術(shù)合并腦室引流術(shù)治療效果的研究報(bào)道較少，本研究選擇94例SCI患者，對(duì)照分析兩種術(shù)式不同組合方式治療SCI患者的臨床效果。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇臨沂市中心醫(yī)院收治的94例重型顱腦創(chuàng)傷患者（2019年1月至2021年1月）作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，均47例。對(duì)照組男、女患者分別為33例和14例；年齡23～70歲，平均年齡（47.50±12.50）歲；經(jīng)CT檢查和臨床確診結(jié)果：15例硬膜外血腫，12例腦挫裂傷，20例顱骨骨折。試驗(yàn)組男、女患者分別為32例，15例；年齡24～72歲，平均年齡（49.00±13.00）歲；經(jīng)CT檢查和臨床確診結(jié)果為：13例硬膜外血腫，10例腦挫裂傷，24例顱骨骨折。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究通過(guò)臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒覍倩蚍ǘūO(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并經(jīng)臨床確診；②側(cè)腦室狀態(tài)穩(wěn)定，可實(shí)施引流腦脊液治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官功能失常和衰竭；②病情特別嚴(yán)重者；③患有惡性腫瘤者；④合并糖尿病、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者血液疾??；⑤瀕死狀態(tài)或腦死亡者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)開顱術(shù)合并腦室引流術(shù)：患者均行全身麻醉，平臥，術(shù)中先定位血腫位置，實(shí)施額骨瓣、額顳瓣、顳頂瓣開顱清除血腫聯(lián)合骨瓣降壓術(shù)，骨窗6×8 mm。腦室引流：取仰臥位，CT檢測(cè)明確穿刺點(diǎn)，進(jìn)行半球穿刺，注射2%利多卡因（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065388，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）局部麻醉之后，顱骨鉆孔，將引流管（附帶導(dǎo)針）插入側(cè)腦室，拔除導(dǎo)針，流出液體，則固定引流管，減壓術(shù)完成后后進(jìn)行引流。

試驗(yàn)組：實(shí)施改良大骨瓣減壓術(shù)合并腦室引流術(shù)：患者均行全身麻醉，平臥，術(shù)中先外引流側(cè)腦室。在側(cè)額部開顱，之后進(jìn)行常規(guī)穿刺。體位改為肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向病灶反面。切口：發(fā)跡線至耳尖后3 cm、外耳門-枕外隆突連接處，中線旁開2 cm，繞經(jīng)頂結(jié)節(jié)（發(fā)際線過(guò)高，可超越發(fā)際3 cm保證骨窗足夠低，保證成功處理額葉挫傷灶）。切開頭皮全層，顳肌皮瓣往下分離至顴弓，暴露眉弓外側(cè)、顳骨底部、巖部、枕骨。使用高速磨鉆磨孔、去骨瓣，骨蠟封閉出血骨緣，跨過(guò)人字縫，咬除些許枕骨、1/3蝶骨嵴外，到達(dá)中顱窩底，保護(hù)乳突，形成13×15 cm骨窗。切開硬腦膜-骨緣，暴露額顳頂枕部腦組織。消除血腫、受損病灶，暴露中顱窩，抬高顳葉，復(fù)位疝入之海馬回及溝回，同時(shí)切開天幕緣。最后將顱內(nèi)血腫、挫傷失活組織清除，術(shù)后擴(kuò)大減張修補(bǔ)硬腦膜，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、生命體征等。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較術(shù)前、術(shù)后7 d患者神經(jīng)功能情況，采用神經(jīng)功能缺損程度量表（NIHSS）[6]評(píng)估：滿分20分，低于4分為輕度神經(jīng)功能障礙，4～15分為中度障礙，高于15分為重度障礙。分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。②療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療1周后比較療效。治愈：NIHSS評(píng)分降低＞90%，恢復(fù)正常，生活自理；顯效：評(píng)分降低60%～90%，神經(jīng)功能輕度衰弱和障礙，生活基本自理；有效：評(píng)分降低30%～59%，意識(shí)障礙，重度殘障，無(wú)法獨(dú)立生活；無(wú)效：評(píng)分降低＜30%，病情惡化[7]。③比較預(yù)后。預(yù)后借助格拉斯哥昏迷量表（Glasgow）量表評(píng)估[8]：5分，良好，生活、工作正常；4分，殘障中度，神經(jīng)功能輕度失常、尚可獨(dú)立生活；3分，殘障重度，無(wú)法獨(dú)立生活；2分，長(zhǎng)時(shí)間植物人狀態(tài)；1分，死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）描述，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]描述，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比 NIHSS評(píng)分較為直觀反映了兩組患者神經(jīng)功能缺損程度。手術(shù)后7d，兩組患者的NIHSS評(píng)分均低于手術(shù)前，且試驗(yàn)組更低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比（ ）

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比（ ）

注：與手術(shù)前相比，*P＜0.05。NIHSS：神經(jīng)功能缺損程度量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后7 d試驗(yàn)組 47 14.60±1.65 3.01±1.03*對(duì)照組 47 13.90±1.96 7.61±1.67*t值 1.877 -16.072 P值 0.064 ＜0.001

2.2 兩組患者療效對(duì)比 試驗(yàn)組患者總有效率高與對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組患者的GOS預(yù)后評(píng)分對(duì)比 GOS評(píng)分較為直觀反映了兩組患者預(yù)后情況。兩組患者術(shù)后7 d GOS評(píng)分均高于手術(shù)前，且試驗(yàn)組更高于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的GOS預(yù)后評(píng)分對(duì)比（ ）

表3 兩組患者的GOS預(yù)后評(píng)分對(duì)比（ ）

注：與手術(shù)前相比，*P＜0.05。GOS：格拉斯哥昏迷量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后7 d試驗(yàn)組 47 2.30±0.35 4.31±0.53*對(duì)照組 47 2.35±0.37 3.50±0.47*t值 -0.562 4.331 P值 0.731 ＜0.001

3 討論

重型顱腦損傷易進(jìn)行性加重，患者腦部受傷后，顱腦壓力劇增，血管迅速擴(kuò)張，細(xì)胞水腫膨脹，形成大面積組織水腫，最終出現(xiàn)腦疝，其外傷的病死率高達(dá)40%，嚴(yán)重威脅患者生命健康[9-10]。因此采取積極的降低顱內(nèi)壓力的方法能對(duì)預(yù)后產(chǎn)生積極的效果。目前臨床多使用開顱術(shù)治療此疾病，可取得一定療效。但一些患者的預(yù)后仍然較差，存在部分腦水腫、顱內(nèi)壓無(wú)法降低的情況，更為嚴(yán)重的情況是一些患者由于顱內(nèi)高壓而再次出現(xiàn)腦疝，且術(shù)后用于改善水腫的脫水劑會(huì)損傷患者的腎功能，影響患者的預(yù)后[11]。由于降壓不徹底，容易造成腦膨出、腦組織嵌頓，加劇患者腦組織的受損程度，效果較差。

改良大骨瓣減壓術(shù)是治療重癥腦部外傷的主要方法，效果良好且安全性高，能顯著控制病情，部分患者的預(yù)后較差，腦部組織水腫情況仍然嚴(yán)重，顱內(nèi)壓居高不下，亟需注射脫水劑消除腦內(nèi)水腫，副作用為會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生一定的危害，整體預(yù)后較差，因此，臨床上急需探求一種新的聯(lián)合方法來(lái)減少顱內(nèi)壓[12-13]。有資料顯示，顱內(nèi)壓的增高和腦內(nèi)組織結(jié)構(gòu)息息相關(guān)，還和血流量、血流速度、腦脊液緊密相關(guān)，腦脊液、大量出血會(huì)促進(jìn)顱內(nèi)壓力劇增[14]。側(cè)腦室外引流術(shù)的作用原理為借助CT圖像進(jìn)行穿刺，引流腦脊液、血液到腦外，顱內(nèi)壓力自然降低，患者的預(yù)后也能達(dá)到預(yù)期效果[15]。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者的NIHSS評(píng)分和治療總有效率均較對(duì)照組更優(yōu)。分析原因在于應(yīng)用改良大骨瓣減壓+引流治療，術(shù)中穿刺側(cè)腦室+外引流，植入探頭，排出腦脊液和過(guò)多的血液，改善腦部血液循環(huán)阻塞，引流腦脊液，可起到直接降顱壓的作用，植入探頭能監(jiān)測(cè)術(shù)中顱內(nèi)壓的起伏變化，再實(shí)施骨瓣減壓，最大程度消除腦干被迫受擠壓情況，促進(jìn)腦脊液的正常循環(huán)流通，降低顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓力和神經(jīng)損傷程度呈正比，壓力越高，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。一般消除顱內(nèi)高壓，再經(jīng)過(guò)治療，神經(jīng)損傷情況會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)治療后，患者顱內(nèi)壓力降低，多余腦脊液也被引入體外，腦部血液循環(huán)恢復(fù)正常，再通過(guò)服用藥物或者其他治療，患者神經(jīng)功能可慢慢恢復(fù)正常。為顱腦損傷治療提供新思路和新方法。因?yàn)轱B內(nèi)壓力增高，和腦組織有關(guān)系，腦脊液、血流量也與顱內(nèi)壓相關(guān)，腦脊液對(duì)顱內(nèi)壓起著決定性的作用，而側(cè)腦室外引流可借助引流腦脊液到腦外來(lái)減低顱內(nèi)壓，效果顯著且安全性良好。有研究指出，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合腦室引流可降低顱內(nèi)壓力效果理想[16]。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后GOS評(píng)分更優(yōu)。說(shuō)明改良大骨瓣減壓+腦室引流治療改善傳統(tǒng)術(shù)式缺點(diǎn)，在治療SCI中療效理想，可以顯著提高治療效果。大骨瓣減壓術(shù)能充分暴露前、中顱窩底，能徹底消除額顳葉底部挫傷、血腫，最終徹底降低顱內(nèi)高壓。骨窗低，顳葉能降低充分，快速改善腦干被擠壓的情況，促進(jìn)腦疝回位。清理蝶骨嵴外側(cè)-平臺(tái)能改善側(cè)裂靜脈被擠壓情況，改善靜脈回流和腦腫脹情況。分割側(cè)裂池，清理血性腦脊液，改善血管痙攣。縫合修補(bǔ)硬腦膜，能保證減壓空間，杜絕腦脊液外漏，降低癲癇發(fā)生率，避免腦組織膨出。此外，進(jìn)行側(cè)腦室外引流會(huì)降低脫水劑量，最大程度減少損傷腎功能，也能防止其他器官功能障礙，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，同時(shí)降低二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后[17]。外引流+骨瓣減壓能降低顱內(nèi)壓，使其恢復(fù)正常，減少死亡和傷殘事件的發(fā)生，治療期間，能根據(jù)實(shí)際情況，選擇術(shù)前、術(shù)后實(shí)施側(cè)腦室外引流。

但本研究所選樣本數(shù)量還較少，后續(xù)需要不斷分析具體影響重型顱腦創(chuàng)傷的因素，并且需要擴(kuò)大樣本數(shù)量，以獲得更加可靠的研究結(jié)果。

綜上所述，改良大骨瓣減壓+腦室引流治療SCI的效果顯著，可有效地改善患者的神經(jīng)功能和預(yù)后，使得顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，降低死亡率，值得應(yīng)用。