謝 鵬，盧 冰

（1.成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學與生命科學學院；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川成都 610000）

肩部鎖關節(jié)脫位是由外力造成患者關節(jié)靜力穩(wěn)定結構發(fā)生連續(xù)性喪失，受損的穩(wěn)定結構包括肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，是臨床骨科多發(fā)的損傷性疾病[1]。臨床上通常以Rockwood類型作為選擇治療方法的根據(jù)，Rockwood分型為Ⅲ型及以上的患者對運動有較高的要求，因此臨床上通常給予這類患者手術治療，目的是使鎖關節(jié)穩(wěn)定性得到迅速恢復[2]。目前，臨床上以微創(chuàng)小切口手術替代了切開復位鉤板內固定等傳統(tǒng)的手術方法，關節(jié)鏡手術已經(jīng)在臨床得到廣泛應用，而袢鋼板內固定手術與關節(jié)鏡下關節(jié)復位手術已經(jīng)成為廣大臨床骨科科研工作者關注的焦點[3]?；诖?，本研究的目的是評價肩部鎖關節(jié)脫位患者采用關節(jié)鏡下袢鋼板治療的療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年5月至2021年11月在四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院治療的急性肩鎖關節(jié)脫位患者63例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組31例與關節(jié)鏡組32例。對照組患者行鎖骨鉤鋼板內固定手術，關節(jié)鏡組患者行關節(jié)鏡下袢鋼板內固定手術。對照組患者中，男性20例，女性11例；身高153～168 cm，平均身高（163.43±1.65）cm；年齡33～47歲，平均年齡（39.85±2.02）歲；體質量53～68 kg，平均體質量（60.93±5.61）kg；損傷時間3～7 d，平均損傷時間（5.29±1.58）d。關節(jié)鏡組患者中，男性23例，女性9例；身高155～167 cm，平均身高（164.55±1.92）cm；年齡32～45歲，平均年齡（38.59±2.79）歲；體質量55～70 kg，平均體質量（62.82±5.12）kg；損傷時間3～7 d，平均損傷時間（4.76±1.17）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意參與本研究。診斷標準：根據(jù)《鎖骨外科學》中規(guī)定的標準對患者進行診斷[4]。納入標準：①患者肩鎖關節(jié)脫位至復位手術間隔時間＜14 d；②患者經(jīng)CT檢查診斷為肩鎖關節(jié)損傷Rockwood分型Ⅲ～Ⅴ型；③符合診斷標準。排除標準：①嚴重骨質疏松患者；②嚴重糖尿病患者及臂叢神經(jīng)損傷患者。

1.2 治療方法 對照組患者進行鎖骨鉤鋼板內固定手術。患者取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，全身麻醉或臂叢麻醉，手術切口選擇鎖骨遠端，首先暴露患者肩鎖關節(jié)，處理受傷的肩鎖關節(jié)盤，將肩鎖關節(jié)復位。然后，將鎖骨鉤鋼板（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司，注冊證編號：國械注準20153131024）插入肩鎖關節(jié)后方，在鎖骨遠端使用長度合適的螺釘進行固定，充分修補肩鎖關節(jié)喙突韌帶和關節(jié)囊。通過C型臂X線機（北京中科恒建國際醫(yī)學科技有限公司，型號：DG3310）觀察評價內固定及復位狀況，確定患者手術情況滿意，沖洗、縫合切口。

關節(jié)鏡組患者通過關節(jié)鏡探查肩關節(jié)內受傷情況，通過關節(jié)鏡保護和引導將肩關節(jié)喙突基底充分暴露，在鎖骨遠端切開小切口，在肩鎖關節(jié)近端4 cm處置入克氏針，方向朝向喙突基底，然后將4.5 mm鉆頭置入，在喙突基底引入愛惜邦縫線，并在喙突遠端穿出。引入TightRope 2.0[施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品國際貿易（上海）有限公司，注冊證編號：國食藥監(jiān)械（進）字2008第3460182號]將肩鎖關節(jié)復位。通過C型臂X線機觀察內固定和復位情況，并將彈力線收緊。術后在外展墊上將患者患側上肢充分制動，首先做小范圍前后鐘擺運動，42 d后囑患者逐步開始進行外展和主動上舉肩關節(jié)康復練習，并囑患者定期進行疾病復查并拍攝X線片。

1.3 評價指標 ①比較兩組患者的手術指標，包括手術時間、術后住院時間及術中出血量。②比較兩組患者治療前后的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及Constant-Murley肩關節(jié)評分。采用VAS評分評價患者的疼痛強度，總分10分，分值越高代表患者疼痛越劇烈[5]；Constant-Murley肩關節(jié)評分用于評價患者療效，評分包括肌力、日?；顒优c疼痛等項目，最高分100分，分數(shù)越高表示患者恢復情況越好[6]。③對患者進行半年隨訪，比較兩組患者肩關節(jié)恢復優(yōu)良率，根據(jù)Karlesson標準對患者進行評分[7]，總分100分，優(yōu)是指評分≥90分，良是指評分80～89分，可是指評分70～79分，差是指評分＜70分。優(yōu)良率=（優(yōu)患者數(shù)+良患者數(shù)）/總患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 與對照組患者比較，關節(jié)鏡組手術時間、術后住院時間更短，術中出血量更少，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（ ）

表1 兩組患者手術情況比較（ ）

術中出血量（mL）關節(jié)鏡組 32 64.49±8.47 7.41±2.03 33.86±4.22對照組 31 74.11±9.82 8.76±2.36 39.58±6.73 t值 4.168 2.437 4.055 P值 ＜0.001 0.018 ＜0.001組別 例數(shù) 手術時間（min）術后住院時間（d）

2.2 兩組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分及VAS比較 手術前，對照組與關節(jié)鏡組患者VAS評分、Constant-Murley肩關節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術后，兩組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分均較手術前顯著增加，VAS評分均顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。手術后，關節(jié)鏡組Constant-Murley肩關節(jié)評分較對照組顯著提高，VAS評分較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分及VAS比較（分， ）

表2 兩組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分及VAS比較（分， ）

注：相比手術前，*P＜0.05。

組別 例數(shù)Constant評分 VAS評分手術前 手術后 手術前 手術后關節(jié)鏡組 3256.86±7.7486.95±5.46*6.21±1.961.51±0.66*對照組 3153.92±8.7682.36±4.08*6.30±0.912.18±0.97*t值 1.413 3.770 0.232 3.214 P值 0.163 ＜0.001 0.817 0.002

2.3 兩組患者關節(jié)恢復優(yōu)良率比較 關節(jié)鏡組患者關節(jié)恢復優(yōu)良率較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者關節(jié)恢復優(yōu)良率比較[例（%）]

3 討論

在臨床骨科患者的治療中，肩鎖關節(jié)脫位是多發(fā)的骨科疾病之一。臨床上，Rockwood分型Ⅳ～Ⅵ型肩鎖關節(jié)脫位患者通常需給予手術治療，治療肩鎖關節(jié)脫位的手術方法包括：肩關節(jié)鏡手術，喙鎖韌帶固定與重建手術，肩鎖關節(jié)韌帶與肩鎖關節(jié)的重建和修復手術，動力肌肉轉位手術，遠端鎖骨切除手術等[8]。

肩鎖關節(jié)屬于滑膜關節(jié)和平面微動關節(jié)，主要參與上舉運動和上肢外展運動，是發(fā)揮肩胛帶功能的重要結構。肩鎖關節(jié)在水平面的活動角度為7 °左右，有多個穩(wěn)定結構可保持肩鎖關節(jié)在水平方向和上下方向的力學穩(wěn)定性，這些穩(wěn)定結構包括三角肌-斜方肌動力復合體、喙肩韌帶、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶靜力復合體[9]。以上穩(wěn)定結構在外力作用下遭到損害會導致肩鎖關節(jié)脫位。此前，傳統(tǒng)的肩鎖關節(jié)脫位治療方法為切開復位內固定術，主要通過穿過肩峰的鉤和固定鎖骨遠端的鋼板形成杠桿，維持肩鎖關節(jié)的縱向穩(wěn)定作用，鉤與鋼板形成向后角度，維持肩鎖關節(jié)水平方向的穩(wěn)定性[10-11]，但這種手術方法也有諸多缺點，包括并發(fā)癥多、發(fā)生骨溶解反應等[12]。隨著醫(yī)學科學技術的迅速進步，生物學材料和關節(jié)鏡技術在臨床上迅速普及，鏡下微創(chuàng)治療肩鎖關節(jié)脫位已經(jīng)成為目前骨科治療的焦點[13]。

本研究表明，與對照組患者比較，關節(jié)鏡組術后住院時間、手術時間更短且術中出血量更少（P＜0.05），提示關節(jié)鏡下袢鋼板內固定術式的多種手術指標較鎖骨鉤鋼板內固定方法顯著改善；且手術后關節(jié)鏡組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分較對照組顯著提高，VAS評分較對照組顯著降低（P＜0.05），提示關節(jié)鏡下袢鋼板內固定術式可減輕患者疼痛，并提高其Constant-Murley肩關節(jié)評分。分析原因可能是關節(jié)鏡下袢鋼板內固定手術屬于微創(chuàng)手術，該術式對患者動力結構干擾較小，患者炎性水腫時間更短，從而使患者的疼痛更輕，并可以更快地進入康復鍛煉狀態(tài)。本研究還表明，關節(jié)鏡組患者的關節(jié)恢復優(yōu)良率較對照組顯著提高（P＜0.05）。

綜上所述，因更加符合肩鎖關節(jié)生物力學和解剖學特點，關節(jié)鏡下袢鋼板內固定手術治療肩鎖關節(jié)脫位，患者肩鎖關節(jié)恢復優(yōu)良率更高，疼痛程度更低，創(chuàng)傷更小，術后患者康復的時間也更短。但臨床需要注意的是，關節(jié)鏡下袢鋼板內固定手術與傳統(tǒng)的鎖骨鉤鋼板內固定手術各有優(yōu)缺點[14]，臨床醫(yī)師應當根據(jù)自己的手術技術熟練程度、患者的健康情況、年齡等因素選擇更適合患者的手術方法。