王 飛

（鄆城縣人民醫(yī)院骨科，山東菏澤 274700）

肩袖作為肩關(guān)節(jié)的重要部位，主要由小圓肌、肩胛下肌、岡下肌與岡上肌組成，一旦出現(xiàn)損傷，可對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能造成不利影響。肩袖損傷在中老年群體中有較高的發(fā)病率，已成為成人肩關(guān)節(jié)障礙的重要病因[1-2]。目前臨床對(duì)于肩袖損傷多采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，其能夠有效修復(fù)患者受損肩袖，改善患者肩功能，但部分患者術(shù)后仍存在肩關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致肩功能恢復(fù)不理想[3-4]。玻璃酸鈉作為廣泛分布于機(jī)體的高分子直鏈聚糖，可起到潤(rùn)滑、保濕等效果，近年來(lái)已逐漸用于多種關(guān)節(jié)疾病的治療中，可有效減輕患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[5]。但玻璃酸鈉結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡治療對(duì)肩袖損傷患者肩活動(dòng)度的改善機(jī)制仍需進(jìn)一步探究?；诖?，本次研究選擇80例肩袖損傷患者，對(duì)玻璃酸鈉結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用價(jià)值展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月就診于鄆城縣人民醫(yī)院的肩袖損傷患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和參照組，各40例。研究組中，男、女例數(shù)為23例和17例；年齡40～68歲，平均年齡（52.70±5.50）歲；病程7～36個(gè)月，平均病程（21.42±2.63）個(gè)月；損傷部位：右側(cè)損傷26例，左側(cè)損傷14例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18～30 kg/m2，平均BMI（24.32±2.51）kg/m2。參照組中，男、女例數(shù)為24例和16例；年齡41～69歲，平均年齡（52.75±5.42）歲；病程8～37個(gè)月，平均病程（21.54±2.60）個(gè)月；損傷部位：右側(cè)損傷27例，左側(cè)損傷13例；BMI為18～31 kg/m2，平均BMI（24.37±2.58）kg/m2。兩組患者一般資料對(duì)比（P＞0.05），有可比性。所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署同意書。本研究經(jīng)鄆城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷診斷參照《AAOS肩袖損傷的臨床指南（2010年）》[6]，且影像學(xué)檢查顯示肩袖損傷；②存在肩關(guān)節(jié)功能障礙伴外展肌力減弱；③損傷組織前后徑在50 mm以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者；②有精神病史者；③合并骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病者；④合并其他嚴(yán)重器官功能不全者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前，使患者收縮壓控制在90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。將等滲鹽水注入患處關(guān)節(jié)腔內(nèi)。參照組予以肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，取沙灘椅位，全身麻醉，氣管插管。建立起后側(cè)入路，插入肩關(guān)節(jié)鏡，仔細(xì)探查關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)與周圍組織，了解肩袖損傷與關(guān)節(jié)軟骨的具體狀況。隨后建立起前方與外側(cè)入路，建好通路后，清理肩峰下滑囊，使得肩峰下間隙擴(kuò)大，按照患者肩袖損傷實(shí)際狀況實(shí)施肩袖復(fù)位操作，使用雙排固定、單排固定或縫線橋雙排技術(shù)縫合肩袖處，術(shù)畢。研究組在此基礎(chǔ)上予以玻璃酸鈉注射治療，術(shù)中，于患側(cè)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射2 mL玻璃酸鈉注射液（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054744，規(guī)格：0.55 mL∶5.5 mg），注射過(guò)程中，需充分、緩慢活動(dòng)關(guān)節(jié)，使玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)均勻分布，術(shù)畢。給予負(fù)壓引流，常規(guī)縫合包扎，術(shù)后第2、3周，再次注射1次玻璃酸鈉，保證創(chuàng)口每天消毒，術(shù)后6周內(nèi)，兩組均使用前臂吊帶將患肩固定好，術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①肩關(guān)節(jié)評(píng)分：使用Constan-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分（CMS）[7]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活功能、疼痛和力量等，得分100分，評(píng)分越低，其肩關(guān)節(jié)功能越差。②疼痛評(píng)分：使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[8]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月的肩部疼痛度，滿分10分，評(píng)分越高，其疼痛感越強(qiáng)烈。③患側(cè)肩活動(dòng)度：對(duì)兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，包括外展、前屈和外旋活動(dòng)度。④炎癥因子：抽取兩組患者外周血3 mL，進(jìn)行離心（3 500 r/min，15 min），取血清，予以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的白細(xì)胞介素8（IL-8），同時(shí)測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將本研究所有數(shù)據(jù)錄至SPSS 23.0進(jìn)行分析。本研究均為計(jì)數(shù)資料，以（）表示。治療前的數(shù)據(jù)予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。治療后的數(shù)據(jù)予以重復(fù)測(cè)量統(tǒng)計(jì)分析，作一般線性模型進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，使用Mauchly球形檢驗(yàn)，符合球形檢驗(yàn)的，使用Mauchly的球形度結(jié)果；不滿足球?qū)ΨQ假設(shè)的，使用Greenhouse-Geisser校正后的結(jié)果。時(shí)間點(diǎn)比較為配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)應(yīng)比較為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)段CMS評(píng)分比較 CMS評(píng)分的時(shí)間作用均為顯著性（P＜0.05），行組間對(duì)比，結(jié)果顯示：術(shù)前比較，兩組患者的CMS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；行時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，兩組患者均與術(shù)前對(duì)比，結(jié)果表明，研究組患者的CMS評(píng)分升高開始于術(shù)后1個(gè)月（P＜0.05）；參照組患者CMS評(píng)分升高開始于術(shù)后1個(gè)月，且研究組在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)，CMS均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組患者不同時(shí)段CMS評(píng)分比較（分， ）

表1 兩組患者不同時(shí)段CMS評(píng)分比較（分， ）

注：整體比較為重復(fù)測(cè)量方差分析，時(shí)間點(diǎn)比較為配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)應(yīng)比較為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。CMS：Constan-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分。

CMS術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月研究組 40 56.76±5.67 76.29±7.20 86.85±8.17參照組 40 56.72±5.60 69.34±6.27 80.90±8.20 F組間/P組間 1.027/0.307 F時(shí)間/P時(shí)間 5.245/0.001 F交互/P交互 6.737/0.001組別 例數(shù)

圖1 CMS評(píng)分的時(shí)間因素與分組因素的交互輪曉圖

2.2 兩組患者不同時(shí)段VAS評(píng)分比較 VAS評(píng)分的時(shí)間作用均為顯著性（P＜0.05），行組間對(duì)比，結(jié)果顯示：術(shù)前比較，兩組患者的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。行時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，兩組患者均與術(shù)前對(duì)比，結(jié)果表明，研究組患者VAS評(píng)分降低開始于術(shù)后1個(gè)月（P＜0.05）；參照組患者VAS評(píng)分降低開始于術(shù)后1個(gè)月，且研究組患者VAS評(píng)分在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2、圖2。

表2 兩組患者不同時(shí)段VAS評(píng)分比較（分， ）

表2 兩組患者不同時(shí)段VAS評(píng)分比較（分， ）

注：整體比較為重復(fù)測(cè)量方差分析，時(shí)間點(diǎn)比較為配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)應(yīng)比較為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分。

VAS術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月研究組 40 6.05±1.29 2.27±0.40 1.25±0.23參照組 40 6.12±1.28 2.82±0.46 1.98±0.30 F組間/P組間 1.137/0.405 F時(shí)間/P時(shí)間 4.678/0.001 F交互/P交互 4.553/0.001組別 例數(shù)

圖2 VAS評(píng)分的時(shí)間因素與分組因素的交互輪曉圖

2.3 兩組患者患側(cè)肩活動(dòng)度比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的患側(cè)肩外展、前屈和外旋活動(dòng)度均高于術(shù)后1個(gè)月，且研究組術(shù)后1、3個(gè)月患側(cè)肩外展、前屈和外旋活動(dòng)度高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者患側(cè)肩活動(dòng)度比較（°， ）

表3 兩組患者患側(cè)肩活動(dòng)度比較（°， ）

注：與術(shù)后1個(gè)月對(duì)比，*P＜0.05。

外展 前屈 外旋術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月研究組 40 137.21±8.25 172.21±11.73* 142.93±10.68 171.36±12.11* 48.29±4.06 54.89±5.55*參照組 40 130.02±8.33 165.02±10.15* 134.86±9.70 160.04±11.40* 43.02±4.02 49.21±4.36*t值 3.879 2.932 3.538 4.305 5.834 5.090 P值 ＜0.001 0.004 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者炎癥因子比較 術(shù)前比較，兩組患者的IL-8和CRP指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月IL-8和CRP指標(biāo)均呈降低趨勢(shì)，且研究組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎癥因子比較（ ）

表4 兩組患者炎癥因子比較（ ）

注：與術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。IL-8：白介素-8；CRP：C反應(yīng)蛋白。

IL-8（ng/L） CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月研究組 4081.02±8.8242.70±4.25*8.01±1.514.21±0.72*參照組 4081.15±8.7455.02±5.63*8.12±1.54 5.35±0.83*t值 0.066 11.046 0.323 6.562 P值 0.947 0.000 0.748 0.000組別 例數(shù)

3 討論

肩袖損傷多由運(yùn)動(dòng)、撞擊等作用于肩關(guān)節(jié)，誘發(fā)袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)受損所致，是臨床多發(fā)病，可引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能喪失，且隨著人們生活方式的改變，肩袖損傷的發(fā)病率有所增加，所以，加強(qiáng)肩袖損傷的治療顯得尤為重要[9-10]。手術(shù)是該疾病的常用治療方式，其中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、出血少、見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)，可明顯減輕患者術(shù)后的疼痛感，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，但該術(shù)式僅可縫合撕裂損傷的肩袖，術(shù)后損傷部位仍存在較強(qiáng)的疼痛[11]。因此，如何減輕術(shù)后肩部疼痛，改善肩功能成為臨床關(guān)注的問(wèn)題。

玻璃酸鈉是一種葡聚糖醛酸，其作為高分子多糖體生物材料，廣泛分布于羊水、胎盤、關(guān)節(jié)軟骨、晶狀體和皮膚真皮層等組織。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨與潤(rùn)滑的作用，有利于減輕患者的關(guān)節(jié)摩擦，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能；同時(shí)玻璃酸鈉可為滑液與軟骨的修復(fù)提供一定的營(yíng)養(yǎng)，抑制軟骨表面的變性變化，幫助其自我修復(fù)，增強(qiáng)潤(rùn)滑功能，有利于緩解關(guān)節(jié)粘連與疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的術(shù)后恢復(fù)[12]。石磊等[13]的研究顯示，關(guān)節(jié)腔注射與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均可有效減輕疼痛感，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。本次研究發(fā)現(xiàn)，整體分析可知，CMS評(píng)分、VAS評(píng)分的時(shí)間作用均有顯著性（P＜0.05），行組間對(duì)比，結(jié)果顯示：術(shù)前比較，兩組患者的CMS評(píng)分、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；術(shù)后兩組患者的CMS評(píng)分、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前對(duì)比，結(jié)果表明，兩組患者的CMS評(píng)分升高和VAS評(píng)分降低，均開始于術(shù)后1個(gè)月（P＜0.05），研究組效果優(yōu)于參照組。這提示玻璃酸鈉結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡治療，有利于改善肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，緩解手術(shù)疼痛，療效顯著。分析其原因可能為，在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中與術(shù)后第2、3周，于肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉，其可黏附在肩關(guān)節(jié)腔組織表面，產(chǎn)生良好的保濕、潤(rùn)滑效果，能夠有效防止炎癥遞質(zhì)在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散，進(jìn)而緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善，同時(shí)有利于降低感覺(jué)纖維的興奮性與滑膜疼痛閥，緩解疼痛程度。龔時(shí)國(guó)等[14]的研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合玻璃酸鈉、倍他米松治療可有效改善肩袖損傷患者患側(cè)肩活動(dòng)度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的患側(cè)肩外展、前屈和外旋活動(dòng)度均高于術(shù)后1個(gè)月，且研究組術(shù)后1、3個(gè)月患側(cè)肩外展、前屈和外旋活動(dòng)度高于參照組（P＜0.05），提示肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)合玻璃酸鈉治療可明顯改善肩袖損傷患者的患側(cè)肩活動(dòng)度。分析其原因可能為，在肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，可為肌腱提供有利的修復(fù)條件，促進(jìn)肩袖損傷的愈合，特別是有利于刺激I型、IV型膠原蛋白合成，進(jìn)而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。

IL-8作為趨化因子家族的細(xì)胞因子，其水平升高，代表患者炎癥反應(yīng)加重；CRP是人體受到組織損傷或細(xì)菌入侵時(shí)血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，其水平升高，代表患者出現(xiàn)炎性病變，肩袖損傷可引起機(jī)體IL-8和CRP等炎癥因子增多[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3個(gè)月IL-8和CRP指標(biāo)均呈降低趨勢(shì)，且研究組低于參照組（P＜0.05），表明玻璃酸鈉結(jié)合肩關(guān)節(jié)鏡治療能夠減輕局部創(chuàng)傷造成的炎癥反應(yīng)。分析其原因可能為，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷可刺激炎癥因子持續(xù)高表達(dá)，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的敏感性，在肩關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，有利于減少炎癥遞質(zhì)在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散，使得手術(shù)創(chuàng)口的病原菌數(shù)量明顯減少，機(jī)體炎癥得到控制，IL-8和CRP便隨之降低。

綜上所述，在肩袖損傷治療中，肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)合玻璃酸鈉的療效顯著，有利于降低機(jī)體炎癥因子水平，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，可推廣應(yīng)用。但本研究仍存在不足之處，如研究時(shí)間較短，不能對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)合玻璃酸鈉的長(zhǎng)期療效做出判斷，因此，臨床可開展長(zhǎng)期、高質(zhì)量的研究，以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。