戴劍鈺，賀明偉

（1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院藥劑科；2.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院骨科，江蘇揚州 211400）

骨科Ⅰ類切口手術(shù)是骨科患者常用的一種治療方法，對骨科患者臨床癥狀具有改善作用，但由于患者受切口感染等術(shù)后并發(fā)癥困擾，難以有效保障遠(yuǎn)期療效[1]。所以，為有效預(yù)防患者術(shù)后切口感染，合理干預(yù)使用抗菌藥物對保證患者安全、提升患者疾病治愈率具有重要意義。抗菌藥物不合理使用是導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生的一個重要原因，該問題已成為當(dāng)前臨床關(guān)注的一項重點問題，其中以圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用最為常見[2-3]。圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物不僅難以有效預(yù)防患者術(shù)后感染，還易增加細(xì)菌耐藥率與藥品不良反應(yīng)，造成醫(yī)療資源浪費，加重患者的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)[4]。因此，加強(qiáng)骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物管理，對提升外科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用水平具有重要作用。為此，本文將152例骨科Ⅰ類切口患者選為研究對象，對圍手術(shù)期抗菌藥物使用中臨床干預(yù)的效果進(jìn)行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取2019年6月至2021年5月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院骨科收治的152例患者為研究對象，將不實施臨床干預(yù)的76例患者選為對照組，將接受臨床干預(yù)的76例患者選為觀察組。對照組患者中男性40例，女性36例；年齡20～65歲，平均年齡（42.56±3.67）歲；手術(shù)部位：四肢51例、其他部位25例；手術(shù)類型：內(nèi)固定37例、非內(nèi)固定39例。觀察組患者中男性41例，女性35例；年齡21～67歲，平均年齡（43.27±4.51）歲；手術(shù)部位：四肢49例、其他部位27例；手術(shù)類型：內(nèi)固定38例、非內(nèi)固定38例?；颊邊⑴c研究前，已全面了解本次研究內(nèi)容并簽署知情同意書。本研究實施前，已得到南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)與同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨科Ⅰ類診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[5]；②入院前無外傷、糖尿病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受腫瘤放射治療、化學(xué)治療患者；②伴有多器官功能障礙；③伴免疫功能低下者。

1.2 干預(yù)方法 對照組76例患者未接受臨床干預(yù)。觀察組76例患者實施臨床干預(yù)，具體干預(yù)措施如下：①組建合理用藥干預(yù)小組：組建由相關(guān)工作人員組成的合理用藥干預(yù)小組，主要包括骨科主任、臨床藥師、藥劑科主任、醫(yī)務(wù)科長等醫(yī)務(wù)人員，結(jié)合患者病情與生命體征，妥善制訂相關(guān)治療、干預(yù)方案。②制訂臨床干預(yù)措施：由合理用藥干預(yù)小組組織院內(nèi)相關(guān)專家，結(jié)合實際情況及現(xiàn)行相關(guān)法規(guī)，制訂出骨科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理措施及圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期對其實施情況進(jìn)行有效監(jiān)督。此外，針對預(yù)防用藥時間、術(shù)后用藥時間及預(yù)防用藥種類制定抗菌藥物合理使用細(xì)則。術(shù)前30 min～2 h或手術(shù)開始，對患者實施麻醉誘導(dǎo)，同時使用頭孢呋辛或頭孢唑林做好感染預(yù)防工作，整個用藥時間一般控制在24 h之內(nèi)，必要時，可延長至48 h；當(dāng)手術(shù)時間超過3 h或患者術(shù)中出血量高于1 500 mL時，需追加使用1次抗菌藥物；此外，當(dāng)患者術(shù)后白細(xì)胞數(shù)目超過11.0×109/L、C反應(yīng)蛋白計數(shù)超過10 mg/L，可結(jié)合患者病情，適當(dāng)延長患者用藥時間。手術(shù)結(jié)束48 h再拔除患者引流管，換藥頻率為3～5 d/次，根據(jù)患者切口愈合與感染情況，確定患者換藥間隔時間。③加大相關(guān)人員培訓(xùn)力度：由臨床藥師定期點評骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的具體使用情況，并根據(jù)點評結(jié)果，向合理用藥干預(yù)小組反饋，再由合理用藥干預(yù)小組呈報給醫(yī)務(wù)科室，并及時通報結(jié)果，將其印刷成冊，定期分發(fā)給院內(nèi)護(hù)士長、科室主任等人員，再由科室主任傳達(dá)給責(zé)任醫(yī)師。由臨床藥師交流用藥問題，并編制成課件，向醫(yī)務(wù)人員開展定期培訓(xùn)，糾正臨床醫(yī)師對抗菌藥物的使用偏差，逐步提高抗菌藥物使用合理性，從而有效提升改進(jìn)效果。每月都進(jìn)行Ⅰ類切口手術(shù)進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，綜合評價后進(jìn)行反饋，定期進(jìn)行考核，以考核結(jié)果作為獎懲決定的依據(jù)，或是作為開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)的目標(biāo)要求。④加強(qiáng)信息化管理：以提高藥物管理效率、減少人為失誤為根本目的，完善電子病歷系統(tǒng)，便于記錄并調(diào)整抗菌藥物的使用建議及使用情況，尤其是需要延長用藥的患者，一定要將延長用藥的原因添加在電子申請單上，加強(qiáng)數(shù)字化管理，預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)有相對應(yīng)的自動停藥時間設(shè)定，定時在醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)平臺上明示抗菌藥物的具體使用情況。⑤做好監(jiān)督與評價工作：由專業(yè)的抗菌藥物監(jiān)督小組監(jiān)督、評價醫(yī)師對骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期患者用藥情況，將醫(yī)師不合理用藥情況指出來，尤其是在使用指征、種類選擇、用量用法與時機(jī)確定及用藥市場等方面，按院內(nèi)相關(guān)政策與規(guī)定進(jìn)行獎懲，從而有效減少后續(xù)治療中存在的不合理問題。干預(yù)時間為圍手術(shù)期。

1.3 觀察指標(biāo) ①藥物不合理使用原因分析：從用藥種類選擇不合理、無指征用藥、用藥時機(jī)不合理、用藥療程過長、用藥劑量不合理、聯(lián)合用藥不合理、頻繁換藥幾個方面，分析并比較兩組患者干預(yù)與否抗菌藥物不合理使用原因。②對比兩組患者的感染發(fā)生情況：從創(chuàng)口感染與肺部感染兩項指標(biāo)入手，統(tǒng)計患者干預(yù)后的感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究中相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)分析均采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 24.0軟件，計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藥物不合理使用原因比較 觀察組患者經(jīng)干預(yù)后，抗菌藥物不合理使用原因中用藥種類選擇不合理有5例（6.58%）、無指征用藥6例（7.89%）、用藥時機(jī)不合理5例（6.58%）、用藥療程過長7例（9.21%）、用藥劑量不合理7例（9.21%）、聯(lián)合用藥不合理5例（6.58%）、頻繁換藥6例（7.89%），均 少 于 對 照 組（18.42%、19.74%、17.11%、21.05%、22.37%、19.74%、21.05%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組藥物不合理使用原因比較[例（%）]

2.2 兩組患者感染發(fā)生情況比較 觀察組患者經(jīng)干預(yù)后，6例發(fā)生創(chuàng)口感染（7.89%），5例肺部感染（6.58%），發(fā)生率均低于對照組（19.74%、18.42%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者感染發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

骨科手術(shù)切口分Ⅰ類、Ⅱ類及Ⅲ類，其中骨科Ⅰ類切口手術(shù)以關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)及骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)最為常見，其次為人工股骨頭置換術(shù)、恥骨上膀胱刺穿造瘺術(shù)，還可見髕骨骨折下極切除術(shù)及左跟骨牽引術(shù)等多種。圍術(shù)期患者受手術(shù)部位、細(xì)菌耐藥性及病原菌分布等因素影響，常面臨較為嚴(yán)重的感染問題[6]。所以，為骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期患者選擇抗菌藥物，應(yīng)結(jié)合患者實際情況，恰當(dāng)?shù)剡x擇藥物種類，尤其是涉及到人工植入物的手術(shù)患者、存在血腫及皮膚損傷等問題的潛在風(fēng)險感染者，或者合并糖尿病等基礎(chǔ)病及免疫力低下的患者，開具醫(yī)囑時更應(yīng)酌情用量。

圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用是骨科治療的重要環(huán)節(jié)，提高手術(shù)治愈率為其作用之一，其二則為減少術(shù)后并發(fā)癥，抗菌藥物的發(fā)展及應(yīng)用有利有弊，不合理使用會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，繼而出現(xiàn)多種藥物不良反應(yīng)。骨科Ⅰ類切口大多為清潔手術(shù)，很多時候并不主張使用抗生素，但手術(shù)時間較長、需植入異物者、高齡患者、患糖尿病等慢性基礎(chǔ)病者、存在免疫缺陷問題者除外。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院在骨科Ⅰ類切口患者圍術(shù)期抗菌藥物使用方面主要面臨以下幾個問題：首先，抗菌藥物使用時間過長。預(yù)防性使用抗菌藥物時間一般不宜超過24 h，但不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在圍術(shù)期抗菌藥物使用時間過長問題；其次，抗菌藥物使用范圍過廣：通常來講，抗菌藥物主要適用于高危感染風(fēng)險患者，但不少醫(yī)院存在超范圍使用、非必要聯(lián)合應(yīng)用等問題；另外，抗菌藥物選擇不合理：針對不同的病情，應(yīng)選擇不同的抗菌藥物，但由于醫(yī)師自身經(jīng)驗不足，難以根據(jù)患者實際情況作出準(zhǔn)確、合理的判斷，故臨床常存在抗菌藥物盲目選擇問題[7]。

骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期患者接受預(yù)防性抗菌藥物使用干預(yù)，能達(dá)到一定的臨床治療效果。結(jié)合患者用藥指征給患者提供合理使用干預(yù)措施，能夠避免出現(xiàn)過度用藥情況，同時，還有助于提升患者圍術(shù)期抗菌藥物合理使用水平[8]。本研究結(jié)合南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院當(dāng)前實際情況，針對骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期患者抗菌藥的使用制訂了一系列干預(yù)措施，大幅提升了患者預(yù)防性抗菌藥物合理使用率，保障了患者的抗菌藥物使用合理性。依據(jù)患者的手術(shù)及使用抗菌藥的先后順序，可簡單分為術(shù)前用藥、術(shù)中用藥及術(shù)后用藥3個時機(jī)，對骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期患者實施預(yù)防性用藥，通常在術(shù)前30 min～2 h內(nèi)，針對患者具體情況選擇適宜藥物治療，符合藥物代謝動力特點；此外，依據(jù)手術(shù)的需要，當(dāng)時間在3 h以上，或是患者在術(shù)中失血量超過1 500 mL之時，便可以予以第二劑量，但一定要注意，總預(yù)防用藥的時間不可超過48 h。如果圍術(shù)期患者過早使用抗菌藥物，則會因為機(jī)體代謝掉藥物而出現(xiàn)血藥濃度下降情況，難以達(dá)到感染預(yù)防效果；如果圍術(shù)期患者術(shù)后使用抗菌藥物，則會因細(xì)菌污染錯失定植時間，難以達(dá)到預(yù)期治療效果。

由本次研究結(jié)果可知，觀察組患者經(jīng)干預(yù)后，各種抗菌藥物不合理使用原因發(fā)生情況均少于對照組，這提示加強(qiáng)骨科Ⅰ類切口患者的臨床干預(yù)與用藥指導(dǎo)，有助于提升患者抗菌藥物合理使用效果。這與石素琴等[9]研究結(jié)果相一致。由于本研究組織全體醫(yī)務(wù)人員定期參加培訓(xùn)活動，通過增加考核，提升了醫(yī)務(wù)人員圍術(shù)期的抗菌藥物合理使用醫(yī)師，從用藥種類選擇不合理、用藥劑量不合理等方面，深入了解了抗菌藥物不合理使用原因，并針對這些原因，提出了合理的解決措施，大幅提升了抗菌藥物使用合理性。此外，為提升抗菌藥物使用的合理化與規(guī)范化，保障患者用藥安全，應(yīng)加強(qiáng)骨科Ⅰ類切口患者抗菌藥物的藥學(xué)干預(yù)與監(jiān)管力度。觀察組患者經(jīng)干預(yù)后創(chuàng)口、肺部感染率均低于對照組。這提示骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期患者合理接受抗菌藥物用藥，能夠大幅降低患者創(chuàng)口及肺部感染發(fā)生率，有效減少患者用藥不安全因素。在骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期使用抗菌藥物要注意使用目的、把握給藥時機(jī)，避免無指征用藥及藥物濫用等不合理用藥問題，以此減少用藥后不良反應(yīng)、避免藥物資源浪費。

綜上所述，骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)期患者合理使用抗菌藥物大幅提升了骨科Ⅰ類切口圍手術(shù)其抗菌藥物使用合理性與科學(xué)性，確保了患者的治療安全性。