張培培 尚茜 商偉娜 李娟

河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥科，鄭州 450000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是以氣流受限為主要特征的一種肺部疾病，氣流呈進(jìn)行性發(fā)展且不完全可逆，與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)，是呼吸系統(tǒng)疾病的常見病和多發(fā)病，主要發(fā)病人群以老年人為主〔1〕。該疾病多是由于吸煙、化學(xué)物質(zhì)和職業(yè)性粉塵、感染及空氣污染等因素導(dǎo)致的，主要臨床癥狀表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣短、咳痰或呼吸困難等〔2〕。COPD一般情況下累及肺臟，但也可能引起全身不良效應(yīng)，包括骨骼肌功能不良和全身炎癥及精神抑郁或焦慮等，可加劇患者活動能力受限，使患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，預(yù)后較差〔3〕。目前我國COPD治療現(xiàn)狀為患者往往只因疾病急性期加重才住院治療，當(dāng)病癥得到緩解，進(jìn)入穩(wěn)定期時就出院居家療養(yǎng)〔4〕。在常規(guī)護(hù)理中患者出院就意味著護(hù)理干預(yù)的結(jié)束。但臨床研究顯示，由于大多數(shù)患者對疾病認(rèn)知不足，出院后自我護(hù)理能力欠缺、健康行為較差等原因，患者出院后對護(hù)理需求和健康需求得不到滿足，極易導(dǎo)致COPD反復(fù)發(fā)作再住院，給家庭造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對患者身心和生存質(zhì)量都造成了不良影響〔5〕。因此，患者院后延續(xù)護(hù)理對緩解負(fù)性情緒、提升自我護(hù)理能力、改善生存質(zhì)量都具有重要意義。延續(xù)性護(hù)理充分利用有效資源，延長護(hù)理服務(wù)時間，并進(jìn)一步拓寬護(hù)理層次，盡量滿足患者院后護(hù)理需求，有針對性地對患者進(jìn)行自我護(hù)理督促和指導(dǎo)〔6〕。本文擬探討基于循證理論的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對COPD患者自我管理能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年6月河南省人民醫(yī)院呼吸科收治的COPD患者120例為研究對象，采用雙盲法將其均分為常規(guī)組和延續(xù)組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②臨床診斷為病情處于穩(wěn)定期，可接受電話隨訪等；③意識清晰，可進(jìn)行正常交流；④同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能病變、肝腎功能損害者；②患有COPD者；③伴有嚴(yán)重肢體功能障礙、生活不能自理者；④精神異常，無法正常表達(dá)意愿和溝通者；⑤依從性差，不愿參與本次研究者。延續(xù)組患者男31例，女29例；年齡55～82歲，平均(66.34±5.92)歲；病程6～22年，平均(11.83±2.28)年；COPD分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級20例，Ⅲ級12例。常規(guī)組患者男28例，女32例；年齡54～83歲，平均(67.35±4.63)歲；病程5～23年，平均(12.15±1.16)年；COPD分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級21例，Ⅲ級9例。兩組患者在年齡、COPD分級等基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)出院指導(dǎo)干預(yù)，主要包括：(1)疾病知識的指導(dǎo)：①教會患者學(xué)會自主進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等；②如何進(jìn)行長期家庭氧療和有效咳嗽；③外出時的注意事項，準(zhǔn)備好外出期間服用的藥物。(2)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的飲食，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素，避免引起便秘的食物，避免引起腹脹的食物。(3)體育鍛煉：以適宜的有氧運(yùn)動為主，改善肺功能及相關(guān)因素的預(yù)防等。延續(xù)組在此基礎(chǔ)上給予基于循證理論的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，方案如下。

1.2.1成立基于循證理論的延續(xù)性護(hù)理小組 選取副主任護(hù)師1名任小組長及呼吸科責(zé)任護(hù)士4名組成循證延續(xù)性護(hù)理小組，由小組長負(fù)責(zé)患者健康教育組織管理等任務(wù)并組織培訓(xùn)相關(guān)COPD課程，使小組成員均通過理論和實踐考核。其中2名小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)，并在小組討論會中根據(jù)循證最佳證據(jù)制定出循證延續(xù)性護(hù)理方案并實施；另外2名組員對患者進(jìn)行心理、社會、生理、行為等方面的評估并統(tǒng)計資料，明確患者需求，給予針對性指導(dǎo)，對患者院后飲食、氧療、用藥等進(jìn)行定時隨訪，確保延續(xù)性方案的可持續(xù)性。

1.2.2基于循證理論的延續(xù)性護(hù)理方案 患者出院前針對患者進(jìn)行出院前評估，充分分析、全面了解患者出院后可能遇到的護(hù)理難題，并為其制定個性化出院指導(dǎo)方案，并進(jìn)行一對一健康示教，使其意識到自我護(hù)理的重要性。患者出院后通過多種手段進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，具體方案如下：①電話隨訪：患者院后每隔2 w進(jìn)行1次電話隨訪。制作COPD電話隨訪記錄表，記錄表內(nèi)容主要包括COPD癥狀和體征表現(xiàn)、是否有并發(fā)癥、患者心理社交情況、家庭康復(fù)進(jìn)展情況、健康行為及家居環(huán)境因素等方面。根據(jù)隨訪情況提出指導(dǎo)性意見，并鼓勵患者家屬給予患者支持和監(jiān)督。②微信平臺：建立一個“COPD延續(xù)護(hù)理”公眾號，在患者出院前指導(dǎo)患者關(guān)注訂閱該公眾號，并教會患者如何查詢和接收公眾號信息。小組搜索文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗預(yù)設(shè)常見問題及解答指導(dǎo)方案。當(dāng)患者遇到不確定情況時，向公眾號發(fā)送關(guān)鍵詞，就能收到圖文答析。比如向公眾號發(fā)送“家庭氧療”關(guān)鍵詞，即可收到有關(guān)家庭氧療的具體實施方法和注意事項等。再由小組成員負(fù)責(zé)編寫相關(guān)COPD院后健康宣教知識，采用圖文形式，每月更新發(fā)送。③家庭訪視：患者出院3 w 后及院后每季度進(jìn)行1次家庭訪視，并填寫COPD家庭訪視記錄表，主要包括家庭環(huán)境對患者進(jìn)行家庭氧療的影響、是否存在油煙、二手煙、花草、寵物等情況，并進(jìn)行現(xiàn)場健康指導(dǎo)和演示，對患者進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，尋求患者家屬的支持和幫助，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時讓患者填寫圣喬治呼吸調(diào)查問卷(SGRQ)、GHQ-12問卷等，并進(jìn)行整理。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用COPD患者自我管理量表〔7〕對兩組干預(yù)前后的自我管理能力情況進(jìn)行比較，該量表主要包括自我效能(11)、健康知識水平(13)、自我護(hù)理技能(11)以及日常生活能力(10)4個維度共45個條目，采用Likert 5級評分法，滿分為225分，得分越高，表明患者的自我管理能力越強(qiáng)。②采用GHQ-12問卷〔8〕對兩組干預(yù)前后的心理障礙情況進(jìn)行評分比較，包括12個問題，每個問題0～3分，分值0～36分，得分越高表明心理狀態(tài)越差。其中得分≥13分為存在心理障礙，<13分為無心理障礙。③采用SGRQ〔9〕對兩組干預(yù)前后的生存質(zhì)量情況進(jìn)行評分比較，主要包括呼吸癥狀、活動受限以及疾病影響3個維度，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的自我管理能力情況比較

干預(yù)后，延續(xù)組的自我護(hù)理能力各指標(biāo)評分明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的自我管理能力情況比較(分，

續(xù)表1 兩組患者干預(yù)前后的自我管理能力情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的心理障礙情況比較

干預(yù)后，延續(xù)組患者的心理障礙評分情況低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的心理障礙情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量情況比較

干預(yù)后，延續(xù)組患者的生存質(zhì)量評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量情況比較(分，

3 討論

COPD是一種可防治的全身性疾病類型，以小氣道功能異常同時伴有肺組織損失而導(dǎo)致的持續(xù)性氣流受限為特征的慢性呼吸道系統(tǒng)疾病，以進(jìn)行性加重肺功能受損為主，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量〔10〕。近年來，COPD的發(fā)病率及死亡率不斷上升。WHO發(fā)表研究〔11〕，2020年COPD已發(fā)展為全球致死疾病中的第三位，位居全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排名第五位。據(jù)統(tǒng)計，我國四十歲以上居民的COPD發(fā)病率為8.2%，每年死亡人數(shù)達(dá)100萬，并引起500萬～1000萬人致殘，嚴(yán)重危害人民群眾健康〔12〕。同時由于其患病人數(shù)眾多、死亡率較高、社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為醫(yī)療領(lǐng)域的一個重要公共衛(wèi)生問題。COPD多以藥物治療為主，但卻不能阻止其肺功能進(jìn)行性下降。但因其具有可治療性和可預(yù)防性，因此有效的護(hù)理干預(yù)對于COPD患者獲取良好預(yù)后結(jié)局仍起到了重要作用〔13〕。

研究顯示，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)有利于促進(jìn)慢性疾病患者養(yǎng)成良好自我管理能力，改善不良情緒，提高生存質(zhì)量〔14〕。但據(jù)相關(guān)研究調(diào)查，我國目前COPD院后康復(fù)整體水平較低，患者對疾病認(rèn)識不足，缺乏專業(yè)護(hù)理，遵醫(yī)依從性較低，以至于近年來患者再入院率逐年上升，由此可見COPD患者出院后仍需有效地延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，滿足健康需求〔15〕?；谘C理論是建立科學(xué)護(hù)理方案的一種有效方法，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高患者生存質(zhì)量為目標(biāo)，查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合相關(guān)實踐經(jīng)驗和最佳研究證據(jù)，獲取實證，為臨床護(hù)理決策提供有利依據(jù)，同時在護(hù)理實施過程中發(fā)現(xiàn)、研究并解決問題，從而滿足患者院后自我護(hù)理需求，使患者得到最專業(yè)、最優(yōu)護(hù)理服務(wù)〔16〕。

本研究將基于循證理論的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于COPD患者護(hù)理當(dāng)中，通過成立循證延續(xù)性護(hù)理小組，根據(jù)臨床經(jīng)驗結(jié)合文獻(xiàn)檢索、評價過程等方面進(jìn)行總結(jié)，歸納整合后制定出延續(xù)性護(hù)理方案并實施。本研究結(jié)果說明，基于循證理論的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可顯著提升COPD患者的自我管理能力，有效緩解心理障礙，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，基于循證理論的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可顯著提升COPD患者的自我管理能力，有效緩解其心理障礙，提高患者的生存質(zhì)量，為患者獲取良好預(yù)后具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突