胡月 馬克勤 趙世娣

南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院腫瘤科 214002

化療藥物屬于細胞毒性藥物，可對腫瘤細胞的生長增殖進行有效抑制，緩解患者病情，延長生存期。但惡性腫瘤患者在接受化療治療時常會導(dǎo)致正常組織細胞受到損傷，尤以骨髓造血細胞受損最為嚴重，進而出現(xiàn)血小板計數(shù)、紅細胞及白細胞減少等臨床癥狀，不但會引發(fā)感染、高熱，還會抑制免疫系統(tǒng)〔1〕。嚴重的化療性骨髓抑制并發(fā)癥會導(dǎo)致患者自我效能低下，表現(xiàn)為缺乏治療信心、無限放大化療過程中的困難等，最終中斷化療導(dǎo)致病情惡化。自我效能是一種調(diào)節(jié)、控制行為的心理因素，有研究指出，給予惡性腫瘤患者自我效能模式護理可有效提高治療依從性〔2〕。本研究旨在探討多維自我效能促進性護理對惡性腫瘤化療性骨髓抑制患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年8月我院腫瘤科行化療方案治療并伴有骨髓抑制惡性腫瘤患者90例。入組標準：經(jīng)臨床確診為惡性腫瘤；卡氏功能狀態(tài)(KPS)評分≥60分，且預(yù)期生存期≥6個月；年齡>18歲；均知情并簽署同意書。排除標準：存在認知、功能等障礙無法配合本研究者或妊娠、哺乳期患者等。按照雙色球法隨機分為對照組和研究組，藍色球作為對照組，紅色球作為研究組。對照組男25例，女20例；年齡18～70歲，平均(49.87±4.79)歲；KPS評分(72.38±5.54)分；文化程度：初中及以下12例，高中程度22例，大專及以上11例；癌癥類型：鼻咽癌10例，腸癌11例，胃癌14例，其他10例。研究組男27例，女18例；年齡18～70歲，平均(49.63±5.14)歲；KPS評分(72.11±5.78)分；文化程度：初中及以下11例，高中程度20例，大專及以上14例；癌癥類型：鼻咽癌11例，腸癌10例，胃癌15例，其他9例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

對照組采用化療期常規(guī)護理干預(yù)，在患者化療前對其進行健康宣講，告知其疾病發(fā)生與治療原理、骨髓抑制表現(xiàn)及相應(yīng)應(yīng)對措施，耐心解答患者治療期間提出的疾病相關(guān)問題，對患者各項生命體征密切監(jiān)測，若出現(xiàn)異常需及時告知住院醫(yī)師，待患者化療完成后遵醫(yī)囑對其進行藥物處理，并在患者出院時向其宣講血常規(guī)監(jiān)測時間。研究組在上述基礎(chǔ)上同時進行多維自我效能促進性護理干預(yù)。具體如下：①認知維度護理：采用PPT、視頻動畫等方式強化患者對疾病的認知，采用圖片連環(huán)冊與故事表達聯(lián)合方式幫助患者理解自我效能的價值與意義，使其明確自我效能在強化自我行為方面效果，提高患者化療期身心改變適應(yīng)度，使其由完全依賴型逐漸向醫(yī)患合作型轉(zhuǎn)變，由嘗試自我護理狀態(tài)逐漸向主動、自信掌握自我護理行為狀態(tài)過渡。②替代經(jīng)驗榜樣維度護理：建立“自我效能蓄能角”，采用QQ群、微信群、病友沙龍、微信公眾號等方式進行宣傳，招募各種惡性腫瘤化療抗癌患者進行定期現(xiàn)身健康宣教，現(xiàn)身健康宣教患者需以最佳的身體狀態(tài)及樂觀、積極的精神面貌面對被宣教患者，并與被宣教患者共同探討疾病治療過程中出現(xiàn)毒副反應(yīng)、應(yīng)對方式及其他困擾問題。護理人員定期在“自我效能蓄能角”以真實案例、量化數(shù)據(jù)的形式分享化療性骨髓抑制成功治療的案例，使患者認識到自身才是改善疾病結(jié)局的決策者與執(zhí)行者。對于因骨髓抑制而處于保護性隔離患者向其播放包含成功抗癌患者抗病經(jīng)驗、感受及經(jīng)歷的視頻，以榜樣病友康復(fù)實例激勵其迸發(fā)抗病意識，提高抗病信心。③環(huán)境氛圍維度護理：護理人員需著力為患者營造正面的效能氛圍，在與護患交流、互動中需充分展示自己對患者的共情、友善、關(guān)愛能力，通過相關(guān)志愿者平臺構(gòu)建社會、醫(yī)療志愿者專業(yè)支持及關(guān)愛服務(wù)體系，為行動范圍受限、體力虛弱的骨髓抑制患者提供恰到好處的幫助，在維護其自護信心及尊嚴感的同時，滿足其基礎(chǔ)生活護理需求。若患者病情及醫(yī)療條件許可，可為患者提供貼近社會與生活現(xiàn)實的健康娛樂節(jié)目，使患者樂觀積極情緒與社會存在感得以維持。④ 自我管理計劃制定、執(zhí)行維度護理：在與患者充分溝通交流基礎(chǔ)上制定風險評估計劃書、飲食計劃書、活動計劃書、安全治療依從計劃書。風險評估計劃書制定后向患者發(fā)放并講解造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級參數(shù)指南卡〔3〕(參照WHO化療毒副作用分級標準制定)，以便于患者對照檢查報告判斷自我骨髓抑制程度，促進患者對消化道、口鼻腔、眼眶出血以及感染等癥狀自我監(jiān)測項目進行主動執(zhí)行。在飲食計劃書制定后，采用個性化口頭答疑解惑及系統(tǒng)化書面知識問答卡的方式向患者傳授中西醫(yī)科學飲食知識，如血小板低的患者多食花生皮、龍眼、葡萄及荔枝等補氣益腎食材，紅細胞少的患者多食牛肉、紅棗、豬肝等補鐵補血食物，白細胞減少患者多食香菇、黃芪、黨參等滋潤氣血補白細胞食物。活動計劃根據(jù)患者病情采用視頻播放的方式傳授并指導(dǎo)患者開展有利于維持體能的舒緩輕松的運動，如太極拳等，傳授跌倒預(yù)防技巧，教會患者在跌倒后如何進行正確的呼救與初步自救并進行演練。在患者每次外出前需由護理人員判斷其體能狀態(tài)可否完成該次外出活動，嚴禁處于骨髓抑制期的患者進入缺乏有效醫(yī)療救援的活動場所、易導(dǎo)致身體碰觸的活動場所、人群密集公共活動場所等。在患者完成各項計劃過程中采用治療依從計劃書進行依從性評估。

1.3 觀察指標

1.3.1化療性骨髓抑制健康知識掌握情況 參閱相關(guān)文獻并能夠根據(jù)WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標準自行設(shè)計調(diào)查問卷進行評價，問卷主要包括6維度17條目，其中每條目分值0～1分，答對記1分，答錯記0分，問卷分值范圍0～17分，分值越高表示患者健康知識掌握程度越高〔4〕。

1.3.2治療依從性評估 采用安全治療依從計劃書進行評價，完全遵照記2分，部分遵照記1分，完全不遵照記0分。

1.3.3應(yīng)對方式 采用醫(yī)學應(yīng)對問卷(MCMQ)進行評價，問卷包含面對(8條目)、屈服(5條目)及回避(7條目)三個子量表，每個條目分值1～4分，分值越高表示對應(yīng)方式使用頻率越高〔5〕。

1.3.4自我效能 采用Lev研制的癌癥自我管理效能感量表(SUPPH)進行評價，量表包含自我決策、緩解壓力及正性態(tài)度三個維度29條目，每條目分值1～5分，對應(yīng)沒有信心至非常有信心?？偡种捣秶?9～145分，總得分與患者自我效能呈正相關(guān)〔6〕。

1.3.5骨髓抑制并發(fā)癥發(fā)生情況 主要包括高熱、上呼吸道感染、暈厥、口腔炎等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療性骨髓抑制健康知識掌握評分與治療依從性評分

干預(yù)后研究組化療性骨髓抑制健康知識掌握情況及治療依從性評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者化療性骨髓抑制健康知識掌握評分與治療依從性評分(分，

2.2 兩組患者應(yīng)對方式評估

干預(yù)前兩組各項應(yīng)對方式評分差異無統(tǒng)計學意義；干預(yù)后研究組回避、屈服評分均低于對照組，面對評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)對方式評估(分，

2.3 兩組患者自我效能評估

干預(yù)前兩組患者自我效能各項評分及總分差異無統(tǒng)計學意義；干預(yù)后研究組自我效能各項評分及總分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我效能評估(分，

2.4 兩組患者骨髓抑制并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組骨髓抑制相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者骨髓抑制并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討論

3.1 多維自我效能促進性護理能夠提高患者骨髓抑制健康知識、治療依從性

人們對實現(xiàn)達到某一項目的而產(chǎn)生的信念及對于出現(xiàn)的困難所采取的應(yīng)對態(tài)度即為自我效能。惡性腫瘤患者在確診后往往出現(xiàn)絕望恐懼、悲觀厭世、缺失信心等心理狀態(tài)，處于低效能狀態(tài)，治療依從性較低，此時受生理結(jié)構(gòu)改變因素的影響常會導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺過量分泌及內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，進一步降低其免疫功能〔7〕。有報道指出，給予化療后骨髓抑制患者科學有效的護理干預(yù)，提高患者疾病、活動、飲食等相關(guān)知識認知，對改善患者體能狀態(tài)、控制病情具有重要意義〔8〕。本研究首先由認知維度護理干預(yù)提高骨髓抑制患者對自我效能的認知與認同，然后由經(jīng)驗替代榜樣維度真實再現(xiàn)自我效能干預(yù)的效果實例，進一步強化滲透自我效能的方法學與價值觀，喚起患者對抗疾病的信心與決心，正向促進患者完成由個體知識獲取轉(zhuǎn)變?yōu)閭€體實際行為的過程，提高骨髓抑制健康知識掌握程度與治療依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組各維度化療性骨髓抑制健康知識掌握評分及治療依從性評分均顯著優(yōu)于對照組。提示多維自我效能促進性護理可有效強化患者骨髓抑制健康知識認知，提高治療依從性。

3.2 多維自我效能促進性護理能夠提高患者自我效能、改善應(yīng)對方式

有研究指出，自我效能與患者心理健康、生活質(zhì)量、身體機能及健康行為具有顯著相關(guān)性〔9〕。化療性骨髓抑制患者需承受疾病診斷與嚴重毒副反應(yīng)所帶來的雙重壓力，很多患者因無法承受這種壓力而中斷化療。多維自我效能促進性護理干預(yù)的實施通過認知維度、經(jīng)驗替代榜樣維度護理干預(yù)引導(dǎo)患者由絕望、無助等狀態(tài)向積極尋求幫助與治療狀態(tài)轉(zhuǎn)變，幫助患者重拾治療信心。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組各項自我效能評分及總分均高于對照組。提示多維自我效能促進性護理可提升患者自我效能。應(yīng)對方式是指人們在面對內(nèi)外環(huán)境變化或情緒困擾時所采取面對、屈服及回避等方法與策略?；熜怨撬枰种茣M一步破壞惡性腫瘤患者的生理結(jié)構(gòu)，使患者處于長期痛苦狀態(tài)，雖具有清楚的意識，且知道應(yīng)該如何正確面對，但此時患者大多存在力不從心的感覺而迫不得已的選擇屈服或回避方式應(yīng)對。多維自我效能促進性護理通過建立“自我效能蓄能角”，以榜樣激勵方式促進患者由消極狀態(tài)轉(zhuǎn)為積極主動配合治療，由屈服、回避轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃用鎸?，在調(diào)動患者主觀能動性后，以環(huán)境氛圍維度與自我管理計劃制定、執(zhí)行維度為患者提供改善應(yīng)對方式的客觀資源，最終改善患者應(yīng)對方式。

3.3 多維自我效能促進性護理能夠降低骨髓抑制相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

化療性骨髓抑制患者常出現(xiàn)不同程度的全身乏力、皮下出血點及眩暈等臨床癥狀，機體造血系統(tǒng)受化療藥物影響常出現(xiàn)血小板減少、粒細胞缺乏及白細胞降低，存在引發(fā)出血、感染進而危及生命的風險〔10〕。本研究顯示，研究組骨髓抑制相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。分析原因在于通過制定并執(zhí)行風險評估計劃書指導(dǎo)患者每日主動監(jiān)測出血、感染等臨床癥狀，對骨髓抑制相關(guān)并發(fā)癥的萌芽或潛伏癥狀做到及早發(fā)現(xiàn)，并及時處理，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，通過制定并執(zhí)行飲食計劃書，針對患者血小板減少、粒細胞缺乏及白細胞降低等骨髓抑制臨床癥狀給予相應(yīng)的中醫(yī)飲食指導(dǎo)，使患者體質(zhì)得到增強，進一步降低患者骨髓抑制相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，多維自我效能促進性護理可提高惡性腫瘤化療性骨髓抑制患者疾病認知程度與自我效能，調(diào)動患者主觀配合度，改善患者應(yīng)對方式，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，具有臨床推廣價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突