李傳榮，陜聲國

（1.宜昌市前衛(wèi)整形美容門診部，湖北 宜昌 443000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院整形外科，湖北 武漢 430000）

透明質(zhì)酸（hyaluronic acid）作為一種最常用的面部軟組織填充劑，可“塑形”“填充”，廣泛應(yīng)用于整形美容領(lǐng)域如塑形的隆鼻、豐下巴、面部凹陷的填充等。但社會上透明質(zhì)酸注射存在不合理應(yīng)用甚至濫用，引起諸多不良容貌外觀甚至嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是不能通過后續(xù)的補(bǔ)充注射來長期維持初始的理想形態(tài)，出現(xiàn)不理想形態(tài)諸如鼻背變寬、下巴圓鈍、額顳部注射后材料移位等，影響面部美觀。既往研究認(rèn)為，透明質(zhì)酸不宜行“過量”注射，即通過注射方式達(dá)到或盡可能接近美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的透明質(zhì)酸用量。美國整形外科學(xué)會（American Society of Plastic Surgeons，ASPS）數(shù)據(jù)顯示，2018年在美國進(jìn)行軟組織填充劑注射美容者高達(dá)267萬，其中以透明質(zhì)酸作為軟組織填充劑占比79%以上。而嚴(yán)格控制透明質(zhì)酸的用量，僅做修飾性改善局部突兀外觀或形態(tài)欠缺，仍有美化意義，且多次補(bǔ)充注射后仍能維持相對較理想的修飾性美化效果，同時也能減少因“過量”注射引起的形態(tài)異常、材料移位等現(xiàn)象。故透明質(zhì)酸注射應(yīng)盡可能行“修飾性美化”注射，即嚴(yán)格控制用量僅做局部明顯容貌缺陷的稍許美化，不僅可規(guī)避因“過量”注射引起的不良狀態(tài)甚至風(fēng)險的出現(xiàn)，同時也有利于透明質(zhì)酸材料應(yīng)用的健康發(fā)展。基于此，本研究主要探討顏面部同一部位透明質(zhì)酸注射填充塑形美容中遵循“修飾性美化”原則進(jìn)行操作的滿意度，進(jìn)一步探討“修飾性美化”注射的合理性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年2月宜昌市前衛(wèi)整形美容門診部行顏面部透明質(zhì)酸注射患者的（同一患者可能進(jìn)行了多部位注射）的資料，其中隆鼻150例、豐下巴140例、顳部120例、面頰80例、鼻基底凹陷60例；男28例，女345例；年齡18～42歲，平均年齡（30.15±8.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，且自我有注射美容要求；無透明質(zhì)酸注射禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期女性，治療局部有炎癥和破損。本研究均告知透明質(zhì)酸特性、注射效果及各種風(fēng)險，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 試劑 透明質(zhì)酸產(chǎn)品為艾莉薇Elravie line plus用于立體塑形，規(guī)格：1 ml/支，國械注進(jìn)20153130263，匯美迪斯株式會社生產(chǎn)。瑞藍(lán)Ⅱ號用于容量補(bǔ)充，規(guī)格：1 ml/支，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第3640872號，Q-Med AB生產(chǎn)。

1.3 方法 畫線標(biāo)記注射區(qū)域及側(cè)重點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤少量局麻藥，鈍銳針結(jié)合進(jìn)行注射。基于局部條件，對凹陷或不理想形態(tài)做修飾性改善，嚴(yán)格控制透明質(zhì)酸用量。鼻部僅對鼻背明顯凹陷處如鼻根部做少量修飾，下巴僅對下巴正中凹陷或缺少表現(xiàn)點(diǎn)行少量注射；顳部面頰僅對凹陷最明顯處、鼻基底僅作貼骨面做少量容量補(bǔ)充，柔和突兀的凹陷或溝槽外觀。第一次注射用量：隆鼻0.2～0.4 ml，豐下巴0.5～1 ml，顳部0.8～1.5 ml、面頰0.8～1.5 ml，鼻基底0.5～0.8 ml。后續(xù)視情況行多次補(bǔ)充注射以維持美化效果。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察醫(yī)生每次注射操作的感受、形態(tài)改善程度、外觀形態(tài)演變過程、多次補(bǔ)充注射對美化效果的維持度影響。從第1次注射開始跟蹤觀察36個月，兩次注射間隔為1個觀察周期，第3次注射后觀察6個月。

2 結(jié)果

每一病例部位在首次注射和后續(xù)補(bǔ)充注射中從4個方面整理資料綜合分析得出：①操作順暢，都能較易塑形或填充到理想形態(tài)；②初次及補(bǔ)充注射時都能達(dá)到預(yù)期形態(tài)：鼻部鼻根及鼻背修飾性注射后，鼻背的弧度和立體度明顯改善；下巴正中凹陷填充后或增加正中表現(xiàn)點(diǎn)后，下巴形態(tài)明顯改善；鼻下巴的缺陷修飾后明顯提升面部氣質(zhì)；顳部注射后，凹陷干癟感明顯柔和化，眼水平橫向比例更協(xié)調(diào)，同時改善了眉部形態(tài)；面頰的凹陷注射后，柔和了面部輪廓，同時也有面部年輕化表現(xiàn)；鼻基底注射后，改善了中面部凹陷，同時減輕鼻唇溝，對各種突兀外觀或不理想形態(tài)都起到修飾作用，達(dá)到了一定的美化目的；③在相對較長的時間內(nèi)，通過多次補(bǔ)充注射后仍能較好的維持初次注射時的形態(tài)；④觀察期內(nèi)未引起明顯的不良外觀及嚴(yán)重并發(fā)癥，且隨著注射次數(shù)的增加，效果維持時間有逐漸延長的趨勢。具體情況見表1，典型病例見圖1。

表1 修飾性注射結(jié)果

圖1 “修飾性”豐下巴和“修飾性”顳部填充的效果比較

3 討論

3.1 透明質(zhì)酸注射后“吸收”變化的現(xiàn)象 透明質(zhì)酸“過量集中”注射后，吸收速度較慢、吸收程度較低，多次補(bǔ)充注射后吸收的表現(xiàn)更少，其變化更多表現(xiàn)在注入的材料位置及形態(tài)的改變，導(dǎo)致初始塑造形態(tài)的改變，而不是因“吸收”引起容量減少造成的美觀弱化。而當(dāng)補(bǔ)充注射透明質(zhì)酸以維持形態(tài)時導(dǎo)致變化的循環(huán)，最終造成透明質(zhì)酸的異位堆積，產(chǎn)生諸多假面、怪形態(tài)的“玻尿酸臉”。有文獻(xiàn)報道，在老鼠體內(nèi)注射透明質(zhì)酸64周以后進(jìn)行核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸維持的體積與初始注射體積幾乎沒有差異，且影像結(jié)果可見注射物僅堆積形態(tài)有塌陷趨勢；組織學(xué)分析顯示，成纖維細(xì)胞和膠原纖維均有明顯增加，血管和彈力纖維在透明質(zhì)酸團(tuán)塊中不斷形成。Tal S等研究認(rèn)為，透明質(zhì)酸續(xù)存時長為3～12個月。而Master M利用MRI監(jiān)測透明質(zhì)酸發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸注射后在人體留存期可長達(dá)12年之久。以上研究結(jié)果提示，不僅要關(guān)注初次注射時的形態(tài)和用量，還要注意因材料移位引起的“吸收”假象，做好透明質(zhì)酸注射后的長期管理，并有必要就此做更大規(guī)模的相關(guān)研究來論證。

3.2 “過量注射”透明質(zhì)酸后局部組織改變及形態(tài)的演變 透明質(zhì)酸廣泛存在真皮的細(xì)胞外基質(zhì)中，其作用是維持皮膚的結(jié)構(gòu)和功能。醫(yī)用填充用透明質(zhì)酸是交聯(lián)透明質(zhì)酸，由三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)支撐，以提供防止透明質(zhì)酸酶分解的化學(xué)屏蔽或活性氧，被用來做填充塑形。透明質(zhì)酸與人體生物相容性較好，注入人體后不會產(chǎn)生明顯的異物反應(yīng)，可形成明顯的包膜來包裹固定材料。塑形填充部位均為軟組織，且組織間有更疏松的潛在間隙。在注射壓力下，特別是大量注射時，注射材料會形成占位性的“腔”“穴”填充。初次注射時，醫(yī)生操作順暢，塑形容易，外觀形態(tài)滿意。但注射完即刻開始，材料塑造的形態(tài)結(jié)構(gòu)即要開始對抗局部組織壓力，以及面部表情運(yùn)動時對材料產(chǎn)生的擠壓，醫(yī)學(xué)上用于填充的透明質(zhì)酸雖然都具有一定的粘彈性和內(nèi)聚力，但凝膠團(tuán)塊非固體，故從初始注射后形態(tài)就會慢慢改變。同時，材料的“物理”占位也會反向壓迫影響周圍組織結(jié)構(gòu)，且相互作用持續(xù)存在。后續(xù)補(bǔ)充注射均是在局部形態(tài)發(fā)生改變時用材料量的堆積來維持形態(tài)，而反復(fù)多次注射、長期相互作用，就會產(chǎn)生諸多不理想形態(tài)改變，如塑形部位的鼻梁變寬、眉間臃腫、下巴圓鈍、下巴尖懸垂等。同樣，容積補(bǔ)充部位，組織結(jié)構(gòu)更柔軟疏松，潛在間隙面積寬廣，反復(fù)注射長期占位，內(nèi)外層組織連接破壞，被覆組織張力減弱，堆積的材料在重力作用下下移，則會出現(xiàn)“囊袋效應(yīng)”，如顳部表淺注射后材料向顴弓上堆積，面頰部材料向下堆積等。無論是填充還是塑形，都不能維持初始注射時醫(yī)患均滿意的形態(tài)，理想的美容效果不能延續(xù)，這就失去了想通過注射方式達(dá)到長期美容的目的。因此，需盡可能控制透明質(zhì)酸的用量，減小材料與組織間的相互作用以及表情運(yùn)動的影響。

3.3 注射方式、技巧對維持長期效果的影響 目前臨床關(guān)于透明質(zhì)酸的效果分析大多為第1次注射的效果，維持時間也是評估第1次注射后的有效時長，而很少提及當(dāng)形態(tài)發(fā)生改變失去美容效果后再次注射時面臨的一系列問題，比如塑形難、材料堆積、材料移位等問題。初始效果越好，一般其臨床用量越多，在注射方法上尋求的任何技巧，都經(jīng)不起“過量”“多次”的注射，效果也很難維持最初始的形態(tài)，也就失去了通過注射達(dá)到長期美容效果的初衷。為了能減少弊端，又能延長美化時間，關(guān)鍵還是要減少每次注射用量，其作用是盡可能減輕透明質(zhì)酸對局部組織的占位壓迫影響，及周圍組織、表情運(yùn)動肌肉牽扯對材料塑造的形態(tài)的影響。因透明質(zhì)酸用量的減少，就會損失掉部分美學(xué)的滿意度。故，不能片面追求初次注射時的局部形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)與患者溝通，降低期望值，針對塑形填充部位的缺陷，僅做“修飾性”的“美化”并達(dá)到效果的長期維持。

3.4 “修飾性美化”注射的合理性 可吸收性材料注射美容的初衷是希望通過注射的簡捷方式進(jìn)行形態(tài)塑形和容量補(bǔ)充達(dá)到美容的目的，當(dāng)吸收到一定程度時能通過反復(fù)注射，持續(xù)維持初次注射時的理想效果，從而實(shí)現(xiàn)長期的美容目的。本研究結(jié)果顯示，在首次注射和后續(xù)補(bǔ)充注射中，“修飾性美化”注射雖然沒有完全達(dá)到符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的局部形態(tài)要求，但對鼻背流暢度、鼻下巴立體度仍有很大的改觀，對顳部、面頰、鼻基底等明顯溝壑、凹陷、突兀外觀仍起到很好的輪廓柔和作用，相比注射前仍有明顯改變。此外，減少局部材料用量，可減少材料和周圍組織間的相互作用，對注射后形態(tài)的維持以及減輕對周圍組織的損害都有積極作用，也有利于通過補(bǔ)充注射后仍能較長期保持其美化效果。分析認(rèn)為：①“修飾性美化”注射經(jīng)多次補(bǔ)充仍能較好的維持初始形態(tài)，起到相對較長期的修飾性美化目的，也很好的控制了因“過量”注射引起的材料移位、形態(tài)改變甚至組織改變等；②科學(xué)性的選擇材料，充分利用各種品牌透明質(zhì)酸材料的特性差異（如吸水性、粘彈性、內(nèi)聚力等）而分別用于塑形或填充，既達(dá)到即刻最佳效果，有利于效果的維持，盡可能減少并發(fā)癥的程度；③選擇合適的注射層次及分層注射等也可減少并發(fā)癥的發(fā)生，如鼻部、下巴、鼻基底盡可能貼骨膜注射，顳部可貼骨面和顳淺筋膜深層搭配注射；④更新注射理念和方式，如喬雅登注射推崇的MD Codestm以及臨床醫(yī)生總結(jié)的各種定點(diǎn)提升打法來間接改善鼻唇溝區(qū)，減少并發(fā)癥的發(fā)生等，還有一些韌帶加強(qiáng)打法都可以理性借鑒，但仍要注意定點(diǎn)位置材料堆積的影響及反復(fù)注射后的有效性的評估等。

3.5 理想注射材料的發(fā)展方向 理想的可吸收注射材料應(yīng)滿足安全可靠、長效維持、效果自然、能反復(fù)施打，即在安全的前提下能反復(fù)注射，恒定維持初始效果，避免產(chǎn)生不理想外觀且對組織不會產(chǎn)生不利影響。而今興起的“再生材料”是一個方向，有其優(yōu)勢。如，含羥基磷灰石、pcl成分的材料能刺激組織再生，利于塑形同時也能減輕材料的移位變形，特別是聚左旋乳酸能刺激自身膠原再生，起到增容的同時還能抗衰，形態(tài)自然靈動，值得醫(yī)患關(guān)注。

3.6 總結(jié) 透明質(zhì)酸雖然組織相容性較好、用于顏面部填充塑形操作便捷，但既要達(dá)到即刻滿意效果又要能較長期的維持良好形態(tài)，建議在填充塑形治療中遵循“修飾性美化”原則、盡可能進(jìn)行減少透明質(zhì)酸用量的“適量”注射。醫(yī)生要重視同一部位透明質(zhì)酸“過量”注射及補(bǔ)充注射后的組織變化和形態(tài)演變，應(yīng)與患者充分溝通，利用透明質(zhì)酸的特性，最終達(dá)到醫(yī)患均滿意的變美體驗(yàn)和長期的美化結(jié)果。