張 凱 笪海芹 汪 涌 寧玉潔

牙周病的始動因子是牙菌斑，牙周潔刮治及根面平整(scaling and root planning,SRP)是牙周基礎(chǔ)治療的重要內(nèi)容，其目的是清理牙齒表面菌斑、牙石、軟垢等沉積物，去除部分含細菌內(nèi)毒素的牙骨質(zhì)，破壞菌斑生物膜，形成一個有利于牙周附著愈合的新環(huán)境。目前，我國牙周病臨床治療中普遍采用“分層-分區(qū)”模式，即先進行齦上潔治，待牙齦炎癥減輕后再分區(qū)行齦下刮治和根面平整，雖然療效肯定，但增加了患者復(fù)診次數(shù)，平均操作時間過長，工作效率較低，增加交叉感染的風(fēng)險[1]。國外學(xué)者Quirynen等[2-3]提出一次性全口潔刮治和根面平整(full-mouth scaling and root planning，F(xiàn)M-SRP)概念，并證實與傳統(tǒng)牙周病治療相比，前者可以取得更好的臨床改善。國內(nèi)有學(xué)者運用超聲器械進行一次性全口齦下刮治，取得了良好的臨床效果[4-5]。然而，一次性全口齦上潔治、齦下刮治及根面平整術(shù)同時進行的報道很少。本研究旨在通過在一次性全口超聲潔刮治模式下治療輕中度慢性牙周炎，比較治療前后各項牙周臨床指標、治療操作時間，探討此治療模式在臨床上推廣的可能性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月在合肥市口腔醫(yī)院牙周黏膜科就診的60例輕中度慢性牙周炎患者，年齡21～38歲，平均(29.23±4.39)歲，男性32例，女性28例?；颊呔鶡o高血壓、高血糖等基礎(chǔ)病史。所有患者均對治療知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：探診深度(probingdepth，PD)≤6 mm，臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)1～5 mm，探診出血(bleeding on probe，BOP)陽性，牙槽骨吸收<根長1/2。排除標準：①術(shù)前3個月內(nèi)使用抗生素、漱口水、抗菌制劑等治療；②肝腎功能嚴重損害者；③患有糖尿病、高血壓未得到有效控制者；④口內(nèi)存在未經(jīng)治療的牙體、牙髓病患牙者；⑤有牙齦增生者；⑥急性期牙齦炎癥和/或伴牙齦溢膿患者；⑦平均每天≥10支的吸煙患者；⑧妊娠期或者哺乳期的女性患者；⑨活動期傳染病患者；⑩患有血液疾病者。

1.3 方法 使用瑞士EMS PIEZON MASTER 700進行一次性全口超聲潔刮治，即先用P工作尖(當齦上牙石較硬時可選用A工作尖)進行齦上潔治術(shù)，操作過程中，工作尖的前端部分始終與牙面平行或呈<15°角輕觸牙石的下方來回移動，利用超聲振動擊碎并振落牙石。待清除完齦上菌斑及牙石后，繼續(xù)行齦下刮治及根面平整術(shù)，此時換用PS工作尖(齦下牙石較硬時可選用HPL3工作尖)，整個操作過程中，工作尖始終與根面平行，輕觸齦下牙石表面，工作方向為水平向、有重疊的迂回移動，操作完畢后使用探針探查根面是否光滑平整，以檢查清除后的效果，待確認清除完善后，使用3%雙氧水及生理鹽水交替輕壓沖洗牙周袋內(nèi)，沖洗完畢后在齦緣處涂布1%碘甘油。見圖1。每次治療結(jié)束后，術(shù)者均給予患者完善的口腔衛(wèi)生宣教[6]，其中包括刷牙的方法(Bass刷牙法)、刷牙的頻率(2～3次/日)，刷牙的時間(3～5分鐘/次)，牙線牙縫刷等自我菌斑控制的方法，以及高風(fēng)險因素的控制(如戒煙)。記錄治療前、治療后1個月和治療后3個月復(fù)診時的各項牙周臨床指標及3次治療時的操作時間，所有的臨床檢查及操作均由同一名高年資醫(yī)師完成。

注：A為治療前患者牙周情況，B為超聲工作尖P尖進行全口潔刮治及根面平整，C為一次性潔刮治后患者牙周情況。

1.4 觀察指標 在術(shù)前及術(shù)后1、3個月時，采用UNC牙周探針在牙周袋內(nèi)以提拉的方式，探查每顆牙頰舌側(cè)的近中、中央、遠中共6個位點，記錄PD、牙齦出血指數(shù)(gingival bleeding inder, GBI)、CAL和BOP陽性位點百分率。操作時間記錄為超聲潔刮治的時間，不包含牙面光潔術(shù)及牙面噴砂的操作時間。

1.5 評價標準[7]PD值:齦緣至袋底或齦溝底的距離。GBI指數(shù)：0～5分，0分為牙齦正常；1分為牙齦略水腫，不出血；2分為牙齦略水腫，呈點狀出血；3分為牙齦水腫，出血沿齦緣擴展；4分為牙齦水腫，出血溢出齦緣；5分為有自發(fā)出血傾向或潰瘍形成。CAL值: 袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離。BOP百分比：探診出血位點數(shù)與探診總位點數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 治療前后PD及CAL值比較 3個時間點所測得PD、CAL采用單因素方差分析，結(jié)果顯示各指標總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個月、3個月復(fù)診時PD值(t=4.288、3.620,P<0.05)、CAL值(t=6.436、5.783,P<0.05)與治療前相比均減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩次復(fù)診時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.137、-1.432，P=0.260、0.164)。見表1。

表1 治療前后PD及CAL的情況對比

2.2 治療前后GBI、BOP及操作時間比較 3個時間點所測得GBI、BOP及操作時間值采用單因素方差分析，結(jié)果顯示各指標總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個月、3個月復(fù)診時GBI值(t=8.983、6.821,P<0.05)、BOP陽性位點百分比 (t=10.690、13.987,P<0.05)及操作時間(t=12.480、22.802,P<0.05)與治療前相比均減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩次復(fù)診相比，操作時間差異統(tǒng)計學(xué)意義(t=18.889,P<0.05)，GBI值及BOP陽性位點百分比差異無統(tǒng)計學(xué)差異(t=-0.410、-1.614，P=0.684、0.112)。見表2。

表2 治療前后GBI、BOP及操作時間的情況對比

3 討論

牙周基礎(chǔ)治療是目前臨床上公認的針對牙周炎治療的有效方法[8]，其主要包括齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)。傳統(tǒng)的治療模式為“分層-分區(qū)”，即先進行齦上潔治，去除齦緣上方的菌斑牙石等沉積物，待牙齦炎癥消退后，再使用齦下刮治器械分4～6個象限分次完成齦下刮治和根面平整，清除位于牙周袋內(nèi)根面的菌斑、牙石及病變牙骨質(zhì)，形成光滑、平整且清潔的根面，為牙周組織的愈合提供有利環(huán)境。然而，依照傳統(tǒng)模式治療順序，齦上潔治術(shù)后因牙齦炎癥逐漸消退，近齦緣處軟組織較為堅實，此時進行齦下刮治可導(dǎo)致手用器械或超聲工作尖不易伸入牙周袋底的牙根表面，從而影響刮治效果，甚至造成袋內(nèi)壁軟組織的損傷。筆者發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)治療模式下術(shù)后1～2周患者復(fù)診時，偶有局部位點出現(xiàn)牙周膿腫的情況，其原因可能是因為牙周袋冠方已形成軟組織封閉，而牙周袋深部未來得及清除的壞死物質(zhì)無法引流所致。1995年Quirynen等[9]提出的“全口潔刮治模式”廣受關(guān)注，即在同一次治療過程中去除牙齦上下所有沉積物，術(shù)后即刻及術(shù)后2周使用口腔消毒藥物，其目的在于提高療效，減少復(fù)診次數(shù)，降低交叉感染的發(fā)生率。國外相關(guān)研究[10-12]顯示，全口潔刮治與分層分次模式均可改善牙周炎臨床監(jiān)測指標，術(shù)后患者全身炎癥反應(yīng)相似，但前者減少了患者復(fù)診次數(shù)，提高患者依從性，減輕術(shù)者疲勞程度。國內(nèi)學(xué)者[13]也得出相似結(jié)論。目前，齦下刮治分次進行還是一次完成尚無定論，并且，齦上潔治與齦下刮治及根面平整同時進行的報道也很少。本研究通過牙周超聲治療器械，一次性完成全口牙周潔刮治，觀察此模式下對輕中度牙周炎的臨床療效，推測在臨床推行的可能性。

本研究針對的輕中度牙周炎，其特點為患病比例較高[14]，患者年齡較年輕，牙周組織破較壞少，牙周袋相對不深(約4～6 mm)等。治療中所用的超聲工作尖P尖主要操作范圍為齦上至齦下4 mm，HPL3工作尖因其超細圓柱外形計設(shè)，以及工作端為金剛砂，更適合6 mm牙周袋內(nèi)的齦下刮治與根面平整。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月、3個月復(fù)診時，各項牙周臨床指標均明顯低于術(shù)前，說明一次性全口超聲潔刮治對輕中度慢性牙周炎有確切療效。同時，在操作過程中，術(shù)者也特意關(guān)注患者術(shù)中反應(yīng)，兩次復(fù)診時的不適情況要比第一次治療時明顯減少，推測因牙齦炎癥緩解，袋內(nèi)上皮糜爛、潰瘍逐漸恢復(fù)正常，部分新附著形成，工作尖與根面接觸面積減小，再加上口腔衛(wèi)生宣教下患者自我控制菌斑的意識加強，兩次復(fù)診時患者口腔內(nèi)牙石軟垢量明顯減少，這些可能都是后期操作時間減少的原因，與傳統(tǒng)手工刮治相比省時省力。值得一提的是，術(shù)后1個月復(fù)診的部分患者其牙周情況已進入牙周臨床健康狀態(tài)[15]，即PD≤4 mm，且BOP(+)<10%，PD=4 mm位點BOP(-)，說明該治療模式下治療輕中度牙周炎，一次就可使某些患者的牙周病達到穩(wěn)定的狀態(tài)，直接進入牙周維護期，提示臨床上可減少患者復(fù)診次數(shù)。

綜上所述，一次性全口超聲潔刮治可改善輕中度牙周炎的臨床癥狀，較快緩解牙齦的炎癥，提高患者的依從性，同時，操作者較省時省力，可在臨床推廣。