劉松濤，林藝，蔣偉，曹興華，吳韜

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，烏魯木齊 830000

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴重并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起聲音嘶啞，兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起呼吸困難甚至窒息［1］。喉返神經(jīng)監(jiān)測是通過電刺激喉返神經(jīng)后監(jiān)測其支配肌群的活動情況，目前臨床多采用該技術(shù)避免喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)監(jiān)測需要接收肌群活動信號，因此對術(shù)中肌松劑的用量要求極為嚴格，肌松劑過多則無法產(chǎn)生肌肉活動信號，過少則會出現(xiàn)咽喉部活動甚至體動，進而影響手術(shù)操作。目前多數(shù)研究僅局限于麻醉誘導(dǎo)時單次給藥，或通過減少肌松劑的誘導(dǎo)劑量來滿足時間較短的甲狀腺手術(shù)；對于初學(xué)者或甲狀腺解剖比較復(fù)雜時需要的手術(shù)時間較長，患者術(shù)中往往出現(xiàn)吞咽、呼吸機對抗甚至體動的情況，給手術(shù)操作帶來更大的風(fēng)險，此類手術(shù)術(shù)中是否可以使用肌松劑、肌松劑用量多少等問題鮮有報道。本研究采用序貫法［2］探討行喉返神經(jīng)監(jiān)測的腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中追加苯磺順阿曲庫銨既抑制吞咽或體動又可以滿足喉返神經(jīng)監(jiān)測的半數(shù)有效量（ED50），為臨床甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測時肌松劑的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：年齡20～50 歲，BMI＜26 kg/m2，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：手術(shù)時間短，TOF值未恢復(fù)到100%的患者；合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙者；癲癇、重癥肌無力等神經(jīng)肌肉自身免疫性疾病患者；血液系統(tǒng)疾病及感染性疾病患者；有糖尿病病史者。共納入2019年6月—2021年1月在我院擇期行腔鏡甲狀腺手術(shù)患者42例，男9例、女33例，年齡（44.71±9.22）歲，BMI（22.39 ± 1.52）kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均為同一外科醫(yī)師主刀、同一麻醉醫(yī)師實施麻醉，由專人進行觀察和記錄?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測，開放靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。使用 Aspect A-VISTA 腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測麻醉深度，當BIS＜50 時進行肌松校零，校零成功后給予苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg，繼續(xù)進行手控呼吸，3 min后進行氣管插管。麻醉維持使用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）持續(xù)泵注，瑞芬太尼0.1～1 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，維持BIS 在40～60。使用TOFWATCH SX 肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌肉松弛程度，用神經(jīng)監(jiān)測儀（中國上海諾誠電氣公司XD-1E）及配套氣管插管和探測頭進行喉返神經(jīng)監(jiān)測，觀察出現(xiàn)EMG 波形峰值。記錄TOF 恢復(fù)到75%時的EMG 波形峰值。當TOF 恢復(fù)到100%時，按照序貫法給予苯磺順阿曲庫銨，給藥后3 min 進行喉返神經(jīng)監(jiān)測。根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果，本研究選定苯磺順阿曲庫銨的初始劑量為0.04 mg/kg，階梯濃度為0.01 mg/kg，當EMG 波形峰值＜100 μV（術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測推薦監(jiān)測波捕捉閾值為100μV［3］，低于此值則視為影響監(jiān)測），則下 1 例減少 0.01 mg/kg；當 EMG 波形峰值＞TOF 75%時的波幅（大于此波幅峰值可發(fā)生吞咽或體動），則下1例增加0.01 mg/kg。

手術(shù)麻醉過程中監(jiān)測舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），如果患者出現(xiàn)血流動力學(xué)波動，則給予麻黃堿、阿托品等處理；如果患者按照序貫法給予苯磺順阿曲庫銨后仍出現(xiàn)吞咽動作、體動，則給予足量苯磺順阿曲庫銨?？紤]到吸入麻醉劑對肌松的影響，本研究術(shù)中不使用吸入麻醉劑，對必須使用吸入麻醉劑者予以排除。

1.3 觀察指標及術(shù)中追加苯磺順阿曲庫銨ED50計算方法 記錄手術(shù)時間、輸液量、失血量，以及從給予肌松劑到TOF 恢復(fù)到10%、20%、30%、50%、80%、100%的時間。按照序貫的方法記錄患者的例數(shù)和劑量，第六個最低點出現(xiàn)后即可終止試驗。采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件急性數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，序貫數(shù)據(jù)采用改良的Porbit 分析法統(tǒng)計，應(yīng)用概率分析計算出苯磺順阿曲庫銨的量效關(guān)系，獲得其相對應(yīng)的ED50、ED95及95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)及麻醉情況 42 例患者手術(shù)時間為（108.81 ± 13.18）min，輸液量（1 398.81 ± 228.06）mL，失血量（69.52 ± 15.61）mL。誘導(dǎo)麻醉后，TOF值恢復(fù)到10%、20%、30%、50%、80%、100%的時間為（42.88 ± 7.00）、（48.95 ± 7.29）、（56.10 ±8.46）、（64.57 ± 9.45）、（76.19 ± 11.75）、（87.71 ±12.62）min。

2.2 能夠抑制吞咽或體動同時不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測的苯磺順阿曲庫銨的序貫數(shù)及其量效關(guān)系 由圖1可見，苯磺順阿曲庫銨的劑量大部分分布在0.02～0.05 mg/kg。根據(jù)圖1 的結(jié)果計算苯磺順阿曲庫銨的量效關(guān)系，見圖2，既能夠抑制吞咽或體動同時不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測的苯磺順阿曲庫銨的ED50及其對應(yīng)的95%可信區(qū)間為0.033 mg/kg（0.031～0.036 mg/kg），ED95及其對應(yīng)的95%可信區(qū)間為0.052 mg/kg（0.048～0.057 mg/kg）。

圖1 苯磺順阿曲庫銨序貫圖

圖2 苯磺順阿曲庫銨量效關(guān)系圖

3 討論

據(jù)報道，在甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率高達14%［4］，因此在甲狀腺手術(shù)中如何避免喉返神經(jīng)損傷一直是備受關(guān)注的問題。隨著電生理監(jiān)測神經(jīng)功能完整性的技術(shù)應(yīng)用范圍越來越廣，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)也得到了一定的發(fā)展，喉返神經(jīng)監(jiān)測為甲狀腺手術(shù)中避免神經(jīng)損傷提供了新的途徑和方法，其用電極直接刺激喉返或迷走神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動向下傳入喉支配聲帶肌產(chǎn)生肌電信號，通過肌電圖及提示音變化判斷神經(jīng)的完整性以及神經(jīng)電生理功能狀態(tài)［5］，降低了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率［6-10］。但喉返神經(jīng)監(jiān)測有一定局限性，由于接收電極依賴于肌肉收縮產(chǎn)生的的信號，故對肌松條件要求較高，在肌松劑使用較多的情況下無法獲得肌電信號［11］。因此，麻醉方法基本采用單次給予琥珀膽堿或小劑量非去極化肌松劑進行誘導(dǎo)插管，術(shù)中高濃度吸入麻醉的方法［12］。

由于術(shù)中肌松劑對喉返神經(jīng)監(jiān)測的影響較大，有研究建議減少肌松劑的劑量以使聲帶收縮盡快恢復(fù)正常，相關(guān)研究表明，在肌顫搐恢復(fù)至10%時即可誘發(fā)出喉返神經(jīng)肌電監(jiān)測信號。隨著肌肉松弛程度的恢復(fù)，喉返神經(jīng)肌電監(jiān)測信號會越來越強［13］。但肌肉松弛恢復(fù)到一定的程度會出現(xiàn)吞咽、體動等情況，對手術(shù)操作造成影響。目前相關(guān)研究僅局限于麻醉誘導(dǎo)時單次給藥，可以滿足時間比較短的手術(shù)，對于手術(shù)時間比較長的甲狀腺手術(shù)，如腔鏡手術(shù)時間往往較開放手術(shù)時間長［14］，患者往往會出現(xiàn)吞咽甚至體動等情況，給手術(shù)操作帶來更大的風(fēng)險。同時有研究顯示，全麻時加大劑量使用鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼，可以使患者術(shù)中體動的發(fā)生率由44%降低至20%，即使用最大劑量［0.21 mg/（kg·min）］的瑞芬太尼，也不能完全避免患者體動，反而增加了患者術(shù)中低血壓及心動過緩等循環(huán)抑制［15］。另有研究采用喉上神經(jīng)聯(lián)合頸神經(jīng)通路阻滯，但仍不能避免嗆咳［16］。

序貫法是研究ED50和ED95常用的經(jīng)典方法之一，其具有需要樣本量少、方法簡單有效等特點。針對當前情況，本研究探討在腔鏡甲狀腺術(shù)中進行喉返神經(jīng)監(jiān)測時追加的苯磺順阿曲庫銨的劑量，結(jié)果顯示，在給予誘導(dǎo)劑量0.1 mg/kg 的苯磺順阿曲庫銨后，TOF 恢復(fù)到10%、20%、30%、50%、80%、100%的時間為（42.88 ± 7.00）、（48.95 ± 7.29）、（56.10± 8.46）、（64.57 ± 9.45）、（76.19 ± 11.75）、（87.71± 12.62）min，TOF 恢復(fù)到100%追加的苯磺順阿曲庫銨后，TOF恢復(fù)的時間隨著劑量的減少而減少；當追加的苯磺順阿曲庫銨劑量減少到0.02 mg/kg 時，TOF 在3 min后最低降低到20%，減少到0.01 mg/kg時，TOF 在3 min 后最低降低到40%，通過喉返神經(jīng)監(jiān)測均可以檢測到波形。這說明給予一定劑量的肌松劑后，肌肉仍然存在一定的收縮功能。通過序貫數(shù)據(jù)分析，得出既能夠抑制吞咽或體動同時不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測的苯磺順阿曲庫銨的ED50及其對應(yīng)的95%可信區(qū)間為0.033 mg/kg（0.031～0.036 mg/kg），ED95及其對應(yīng)的95%可信區(qū)間為0.052 mg/kg（0.048～0.057 mg/kg）。綜上所述，在腔鏡甲狀腺術(shù)中，如果手術(shù)時間過長可以根據(jù)情況給予0.033 mg/kg 的順苯磺阿曲庫銨，其可以抑制體動，同時不影響喉返神經(jīng)監(jiān)測。